纵隔肿瘤225例诊断及外科治疗
作者：伍硕允 陈志锦 叶敏 尹晓清
单位：江门市中心医院心胸外科(529070)
关键词：纵隔肿瘤；诊断；外科治疗
广东医学991022 【摘要】 目的 总结纵隔肿瘤的诊断和外科特殊处理方法。方法 该组225例纵隔肿瘤中以畸胎瘤、胸腺瘤及神经源性肿瘤居多。手术选择胸骨正中或胸后外侧两种切口入路，肿瘤切除197例，单纯探查活检28例。结果 术后死亡1例。随访2个月～23 a，良性肿瘤术后预后良好，无肿瘤复发；恶性纵隔肿瘤术后辅以放疗和(或)化疗，疗效尚满意。结论 ①X线，CT，MRI和胸腔镜是纵隔肿瘤的主要诊治手段，本病一旦确诊应手术治疗。②强调良性肿瘤切除要彻底，防止复发。③对纵隔恶性肿瘤，主张术前或术后辅以放疗或化疗，可提高手术切除和术后生存率。
纵隔肿瘤是胸部较为常见的疾病，手术是治疗的首选方法。我院自1975年2月～1998年11月，经手术和病理诊断的纵隔肿瘤225例，本文就其临床与手术资料分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组225例中，男143例，女82例；年龄1～66岁，平均36.2岁。肿瘤类别：畸胎类瘤86例(畸胎瘤52例，囊性畸胎瘤26例，恶性畸胎瘤8例)，胸腺肿瘤58例(良性胸腺瘤30例，其中合并重症肌无力8例，恶性胸腺瘤28例)，神经源性肿瘤39例(神经纤维瘤33例，神经节细胞瘤6例)，纵隔囊肿19例(淋巴管囊肿16例，支气管囊肿3例)，淋巴肉瘤9例，其他肿瘤14例。
1.2 临床表现 本组体检胸透发现者85例，检查其他疾病时发现者42例，其余98例常见症状有胸痛、胸闷和气促，咳嗽咳痰，少数病例有上腔静脉压迫综合征以及合并重症肌无力、脊髓压迫症状等。
1.3 诊断 胸部X线检查对本病有重要意义，并且结合病史和症状术前多能确诊，对不能诊断或鉴别诊断者，可行CT，MRI及胸腔镜等检查，提高了纵隔肿瘤的分辨度和确诊率，个别与胸主动脉瘤鉴别困难者可行主动脉造影，但定性诊断仍有赖于病理检查。
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1.4 手术治疗 全组均经胸手术，切口选择是采用胸骨正中或胸后外侧两种方法入路，肿瘤切除197例，总的手术切除率达87.6%，单纯探查活检28例。其中15例纵隔肿瘤同时行心包部分切除，肺叶切除或肺楔形切除术。
2 结果
本组术后无严重并发症，死亡1例，是由于恶性胸腺瘤致上腔静脉压迫综合征，死于呼吸衰竭。随访2个月～23 a，良性肿瘤病例切除术后预后良好，未见肿瘤复发，而恶性肿瘤病例术后辅以放疗或化疗，存活2a 5例，3a以上3例，疗效尚满意。
3 讨论
纵隔肿瘤多无任何症状，本组大部分病例为体检或检查其他疾病时发现，当肿瘤增大压迫邻近器官时可出现胸痛、胸闷、咳嗽、气促等症状，诊断以胸部X线检查有直接意义，而胸部CT，MRI及胸腔镜对于纵隔肿瘤的确诊和了解肿瘤与周围脏器的关系帮助较大，可反映手术的难度，估计手术治疗的预后。
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手术切口应以暴露良好为原则，本组除恶性胸腺瘤、胸腺瘤合并重症肌无力以及突入双侧胸腔的肿瘤用胸骨正中切口外，其余均采用胸后外侧切口，我们体会到对于术前未能确定诊断，肿瘤大及与邻近重要结构关系密切者，后外侧切口能提供更充分暴露和游离，便于处理术中遇到的各种困难问题和术中意外处理更方便。Sabiston等[1]认为纵隔肿瘤有转变成恶性的可能。所以，术前不管确诊良性或恶性都主张手术切除。良性纵隔肿瘤都能完整切除，对肿瘤体积较大，张力高，与邻近器官粘连紧，而且暴露有困难的囊肿类肿瘤，不宜强行分离，可采用破囊减压，清除部分囊内容物，减轻肿瘤的张力，然后沿肿瘤周围细致分离或分块切除，尽可能切除肿瘤囊壁。良性较小畸胎瘤一般都能完整切除，对肿瘤较大可采用被膜内剥离法切除，对难于彻底切除的残留囊壁可刮除囊壁内皮，然后用电烙或碘酒灭活。本组有6例在术中由于肿瘤较大，与周围重要器官粘连紧和肿瘤突入对侧纵隔，采用此法处理后未见肿瘤复发，效果满意。但对有反复感染的巨大畸胎瘤，常与心包及肺粘连，压迫肺组织，致肺不张或中叶综合征者，则应做好肺楔形切除，肺叶切除或心包部分切除等手术准备。对于少数恶性畸胎瘤侵犯主动脉、上腔静脉的，只能采取姑息性切除为佳。本组恶性畸胎瘤术后放疗存活2 a 5例，3 a以上者3例，结果较为满意。
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良性神经源性肿瘤常较易切除，而部分神经纤维瘤呈哑铃状，长入椎管内，压迫脊髓造成截瘫，术前强调要行CT及MRI明确诊断。深入椎管内的神经源类肿瘤，术中不宜强行牵拉，否则可引起脊髓损伤，造成截瘫，应与神经外科医生合作手术。处理瘤蒂不宜强行牵拉，以免瘤蒂血管缩至椎管内出血，如有近椎间孔瘤床出血，切勿盲目压迫止血，必须清除椎间孔周围组织或部分椎体，找到出血点，确切止血。椎管内肿瘤切除必须彻底，才能解除肿瘤对脊髓的压迫，否则效果不佳，本组早期有3例肿瘤深入椎管内，由于没有做好充分术前准备，术中没有完整切除肿瘤，结果术后症状无改善，再行第二次手术，教训深刻。此外，神经节细胞瘤常包绕纵隔血管，须与降主动脉瘤鉴别，这种类型的肿瘤手术十分凶险、艰难，术前应充分准备。我们遇到2例术前经行CT，MRI及心脏彩超等多项检查疑降主动脉瘤，术中见肿瘤包绕降主动脉，呈梭形，由于做好体外循环准备，经细心游离将肿瘤完全切除。我们认为对位于中、后上纵隔的肿瘤，形状呈梭形，与降主动脉瘤难于鉴别者，应作主动脉造影确诊。
目前对胸腺瘤良恶性的判断，除了根据病理检查外，还需结合术中所见肿瘤的生长情况，良性胸腺瘤切除往往无困难，切除率高。而恶性胸腺瘤由于血供丰富，呈浸润性生长，浸润范围广，切除率低，所以术前要行CT及MRI检查，以判断肿瘤能否切除，如考虑肿瘤切除机会不大，先给予放疗或化疗，待肿瘤缩小后再行手术，增加手术切除机会。本组有4例恶性胸腺瘤，CT及MRI证实侵犯上腔静脉、无名静脉及心包，经化疗及放疗肿瘤缩小，能顺利切除肿瘤，术后辅以放疗或化疗。本组恶性胸腺瘤术后加放疗或化疗，5 a，10 a生存率分别为58.2%，26.3%。因此，我们认为对恶性胸腺瘤应持积极的态度，不管是切除或切除不彻底者，都主张进行放疗或化疗，提高生存率。本组无侵袭性的良性胸腺瘤，术后不行放疗或化疗，未见肿瘤复发。由于胸腺瘤合并重症肌无力与自身免疫机制有关，对于合并重症肌无力的胸腺手术至今仍是个难题。由于前纵隔脂肪组织中可存有异位胸腺。我们主张胸腺瘤是否伴有重症肌无力，在完整切除肿瘤的同时清扫前纵隔区域的脂肪组织。本组无手术死亡，我们的体会是：对合并重症肌无力的病者，术后常规留置气管插管，一旦发生重症肌无力危象，及时辅助呼吸，并且及早行气管切开，保持呼吸道通畅。
4 参考文献
1 Sabiston Dc JY. Gibbon′s surgery of the chest. 4th ed. Saunders WB Company, 1983. 418～434, 百拇医药
单位：江门市中心医院心胸外科(529070)
关键词：纵隔肿瘤；诊断；外科治疗
广东医学991022 【摘要】 目的 总结纵隔肿瘤的诊断和外科特殊处理方法。方法 该组225例纵隔肿瘤中以畸胎瘤、胸腺瘤及神经源性肿瘤居多。手术选择胸骨正中或胸后外侧两种切口入路，肿瘤切除197例，单纯探查活检28例。结果 术后死亡1例。随访2个月～23 a，良性肿瘤术后预后良好，无肿瘤复发；恶性纵隔肿瘤术后辅以放疗和(或)化疗，疗效尚满意。结论 ①X线，CT，MRI和胸腔镜是纵隔肿瘤的主要诊治手段，本病一旦确诊应手术治疗。②强调良性肿瘤切除要彻底，防止复发。③对纵隔恶性肿瘤，主张术前或术后辅以放疗或化疗，可提高手术切除和术后生存率。
纵隔肿瘤是胸部较为常见的疾病，手术是治疗的首选方法。我院自1975年2月～1998年11月，经手术和病理诊断的纵隔肿瘤225例，本文就其临床与手术资料分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组225例中，男143例，女82例；年龄1～66岁，平均36.2岁。肿瘤类别：畸胎类瘤86例(畸胎瘤52例，囊性畸胎瘤26例，恶性畸胎瘤8例)，胸腺肿瘤58例(良性胸腺瘤30例，其中合并重症肌无力8例，恶性胸腺瘤28例)，神经源性肿瘤39例(神经纤维瘤33例，神经节细胞瘤6例)，纵隔囊肿19例(淋巴管囊肿16例，支气管囊肿3例)，淋巴肉瘤9例，其他肿瘤14例。
1.2 临床表现 本组体检胸透发现者85例，检查其他疾病时发现者42例，其余98例常见症状有胸痛、胸闷和气促，咳嗽咳痰，少数病例有上腔静脉压迫综合征以及合并重症肌无力、脊髓压迫症状等。
1.3 诊断 胸部X线检查对本病有重要意义，并且结合病史和症状术前多能确诊，对不能诊断或鉴别诊断者，可行CT，MRI及胸腔镜等检查，提高了纵隔肿瘤的分辨度和确诊率，个别与胸主动脉瘤鉴别困难者可行主动脉造影，但定性诊断仍有赖于病理检查。
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1.4 手术治疗 全组均经胸手术，切口选择是采用胸骨正中或胸后外侧两种方法入路，肿瘤切除197例，总的手术切除率达87.6%，单纯探查活检28例。其中15例纵隔肿瘤同时行心包部分切除，肺叶切除或肺楔形切除术。
2 结果
本组术后无严重并发症，死亡1例，是由于恶性胸腺瘤致上腔静脉压迫综合征，死于呼吸衰竭。随访2个月～23 a，良性肿瘤病例切除术后预后良好，未见肿瘤复发，而恶性肿瘤病例术后辅以放疗或化疗，存活2a 5例，3a以上3例，疗效尚满意。
3 讨论
纵隔肿瘤多无任何症状，本组大部分病例为体检或检查其他疾病时发现，当肿瘤增大压迫邻近器官时可出现胸痛、胸闷、咳嗽、气促等症状，诊断以胸部X线检查有直接意义，而胸部CT，MRI及胸腔镜对于纵隔肿瘤的确诊和了解肿瘤与周围脏器的关系帮助较大，可反映手术的难度，估计手术治疗的预后。
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手术切口应以暴露良好为原则，本组除恶性胸腺瘤、胸腺瘤合并重症肌无力以及突入双侧胸腔的肿瘤用胸骨正中切口外，其余均采用胸后外侧切口，我们体会到对于术前未能确定诊断，肿瘤大及与邻近重要结构关系密切者，后外侧切口能提供更充分暴露和游离，便于处理术中遇到的各种困难问题和术中意外处理更方便。Sabiston等[1]认为纵隔肿瘤有转变成恶性的可能。所以，术前不管确诊良性或恶性都主张手术切除。良性纵隔肿瘤都能完整切除，对肿瘤体积较大，张力高，与邻近器官粘连紧，而且暴露有困难的囊肿类肿瘤，不宜强行分离，可采用破囊减压，清除部分囊内容物，减轻肿瘤的张力，然后沿肿瘤周围细致分离或分块切除，尽可能切除肿瘤囊壁。良性较小畸胎瘤一般都能完整切除，对肿瘤较大可采用被膜内剥离法切除，对难于彻底切除的残留囊壁可刮除囊壁内皮，然后用电烙或碘酒灭活。本组有6例在术中由于肿瘤较大，与周围重要器官粘连紧和肿瘤突入对侧纵隔，采用此法处理后未见肿瘤复发，效果满意。但对有反复感染的巨大畸胎瘤，常与心包及肺粘连，压迫肺组织，致肺不张或中叶综合征者，则应做好肺楔形切除，肺叶切除或心包部分切除等手术准备。对于少数恶性畸胎瘤侵犯主动脉、上腔静脉的，只能采取姑息性切除为佳。本组恶性畸胎瘤术后放疗存活2 a 5例，3 a以上者3例，结果较为满意。
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良性神经源性肿瘤常较易切除，而部分神经纤维瘤呈哑铃状，长入椎管内，压迫脊髓造成截瘫，术前强调要行CT及MRI明确诊断。深入椎管内的神经源类肿瘤，术中不宜强行牵拉，否则可引起脊髓损伤，造成截瘫，应与神经外科医生合作手术。处理瘤蒂不宜强行牵拉，以免瘤蒂血管缩至椎管内出血，如有近椎间孔瘤床出血，切勿盲目压迫止血，必须清除椎间孔周围组织或部分椎体，找到出血点，确切止血。椎管内肿瘤切除必须彻底，才能解除肿瘤对脊髓的压迫，否则效果不佳，本组早期有3例肿瘤深入椎管内，由于没有做好充分术前准备，术中没有完整切除肿瘤，结果术后症状无改善，再行第二次手术，教训深刻。此外，神经节细胞瘤常包绕纵隔血管，须与降主动脉瘤鉴别，这种类型的肿瘤手术十分凶险、艰难，术前应充分准备。我们遇到2例术前经行CT，MRI及心脏彩超等多项检查疑降主动脉瘤，术中见肿瘤包绕降主动脉，呈梭形，由于做好体外循环准备，经细心游离将肿瘤完全切除。我们认为对位于中、后上纵隔的肿瘤，形状呈梭形，与降主动脉瘤难于鉴别者，应作主动脉造影确诊。
目前对胸腺瘤良恶性的判断，除了根据病理检查外，还需结合术中所见肿瘤的生长情况，良性胸腺瘤切除往往无困难，切除率高。而恶性胸腺瘤由于血供丰富，呈浸润性生长，浸润范围广，切除率低，所以术前要行CT及MRI检查，以判断肿瘤能否切除，如考虑肿瘤切除机会不大，先给予放疗或化疗，待肿瘤缩小后再行手术，增加手术切除机会。本组有4例恶性胸腺瘤，CT及MRI证实侵犯上腔静脉、无名静脉及心包，经化疗及放疗肿瘤缩小，能顺利切除肿瘤，术后辅以放疗或化疗。本组恶性胸腺瘤术后加放疗或化疗，5 a，10 a生存率分别为58.2%，26.3%。因此，我们认为对恶性胸腺瘤应持积极的态度，不管是切除或切除不彻底者，都主张进行放疗或化疗，提高生存率。本组无侵袭性的良性胸腺瘤，术后不行放疗或化疗，未见肿瘤复发。由于胸腺瘤合并重症肌无力与自身免疫机制有关，对于合并重症肌无力的胸腺手术至今仍是个难题。由于前纵隔脂肪组织中可存有异位胸腺。我们主张胸腺瘤是否伴有重症肌无力，在完整切除肿瘤的同时清扫前纵隔区域的脂肪组织。本组无手术死亡，我们的体会是：对合并重症肌无力的病者，术后常规留置气管插管，一旦发生重症肌无力危象，及时辅助呼吸，并且及早行气管切开，保持呼吸道通畅。
4 参考文献
1 Sabiston Dc JY. Gibbon′s surgery of the chest. 4th ed. Saunders WB Company, 1983. 418～434, 百拇医药
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