髋臼骨折的手术及康复治疗
作者：祖启明 龚旭生 刘宪民 项良碧 张贺恒
单位：(沈阳军区总医院骨科，辽宁沈阳110015)
关键词：髋臼骨折；手术；康复治疗
现代康复991015 [摘要]目的：报告移位髋臼骨折手术及康复治疗的临床经验。方法：自1994年3月～1998年5月间，22例移位髋臼骨折采用Kocher-Langenbeck入路、髂肌延长入路及髂腹股沟入路三种入路手术整复固定，术后第3d开始应用下肢CPM机治疗及主动下肢肌肉功能训练。结果：22例全部获得随访，平均随访16个月。以美国矫形外科医生学会髋关节功能评定标准评定，优8例，良10例，可2例，差2例，优良率81.82%。结论：移位髋臼骨折手术整复固定，配合早期有规律、有限制康复训练可收到良好的治疗效果。
[中图分类号]R683.3 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1182-02
, 百拇医药
Operation and rehabilitaion treatment of acetabular fracture
ZHU Qi-ming ,GONG Xu-sheng,LIU Xian-min, et al. Department of Orthopaedics General Hospital of Shenyang Command of P.L.A,Shenyang 110015,China
[Abstract] Objective:To report the clinical experience of the operation and rehabilitation treatment of displaced fracture of the acetabulum .Methods:From march 1994 to may 1998,22 cases of displaced fracture of the acetabulurn were operated on with three surgical approaches,Kocher- Landgenbeck,ilioinguinal ,or extended iliofemoral.From the third postoperative day,all patients were treated with CPM machine for two weeks and were allowed to exercise the muscles of the affected extremity.Result:22 Cases were followed up for 16 months on an average.According to the criteria of hip joint function evaluation set up by the America Academy of Orthopaedic Surgeons,excellent were found in 8 cases,good in 10 cases, fair in 2 cases and poor in 2 cases.The excellent and good rate was 81.82% .Conclusion:Open reduction and internal fixation and early, regular and limited treatment of rehabilitation of displaced fracture of the acetabulum can lead to better result.
, 百拇医药
[Key words] acetabular fracture; operation; rehabilitation
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男18例，女4例；年龄20～65岁，平均32岁。左侧15例，右侧7例。按照Leto-urnel骨折分类法分类，后壁骨折6例，后柱伴后壁骨折4例，横行伴后壁骨折4例，前柱骨折1例，横型骨折4例，双柱骨折2例，T型骨折1例。22例中合并有骨盆骨折5例，四肢骨折3例，脑外伤3例，坐骨神经损伤3例，伤后早期7例存在休克。受伤至手术时间5d～37d，17例在14d内完成手术。
1.2 手术治疗 术前常规摄髋臼前后位、闭孔斜径、髂骨斜位三个角度X线片和CT检查(5例行CT三维图像重建)，骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准)移位>3mm、后壁大块骨折致髋关节不稳定、关节内游离骨块及有坐骨神经损伤者为手术指征。
, 百拇医药
18例采用硬膜外麻醉，4例合并有脑外伤或多发肋骨骨折者行气管内插管全麻。对后壁骨折，后柱伴后壁骨折，横型伴后壁骨折，横型骨折，T型骨折选用Kocher-Langenbeck切口，双柱骨折选用髂股延长切口，2例横型向前移位骨折伴后壁骨折选用Kocher-Langenbeck与髂腹沟联合切口，前柱骨折选用髂腹沟切口。Kocher-Langenbeck切口内的骨折复位固定，先充分显露髋臼后柱，髂骨后壁及坐骨大切迹缘，避免过分向上外侧牵拉臀中肌，以防臀上血管神经束损伤。切开关节囊探查清理关节内骨折块。髋臼后壁骨折多可直视下复位，大巾钳固定后用松质骨螺钉固定或弧形钢板螺钉固定。后柱骨折或横型骨折时骨折远端向内后侧移位，将一带有T形把手的丝锥固定在后柱坐骨支上。牵拉矫正移位，暂时在骨折两侧各拧入一枚螺钉，在外露螺帽上安装复位钳，使骨折断端嵌紧用钢板固定。横型及T型骨折复位方法与后柱骨折相近，固定以钢板和螺钉为主，有3例辅以钢丝捆扎，利用按装复位钳的螺钉钉帽作固定点。双柱骨折在髂股延长入路完成，取半侧卧位，患侧半身垫高45°需切断外旋肌群，显露后柱，切断股直肌、髂肌显露前柱，复位后柱固定用钢板，前柱用钢丝捆扎，在髂腹股切口内完成前柱骨折复位固定，骨折块向前内移位，顶压即可复位，为使固定操作方便，将髂腰肌与血管神经束两侧纵形分离，分别形成几个间隙，固定以钢板螺钉及钢丝相结合。
, 百拇医药
1.3 康复治疗 术后早期：指麻醉清醒后至术后第2天，用海棉枕固定患髋外展15°屈曲30°位。鼓励病人主动踝关节伸屈活动及股四头肌的等长收缩锻炼以加速下肢静脉回流减轻肿胀。术后中期：指术后第3～14天，此期已拔出负压引流。开始应用关节持续被动运动(CPM)机做下肢持续被动运动，以30°开始，2/d，每次50min，隔日增加5°。鼓励病员每天2～3次主动髋、膝关节屈伸运动，并继续股四头肌等长收缩锻炼。术后后期：即术后2周以后，切口愈合，病员多数可出院回家。应教会患者康复训练的方法，包括主动下肢屈伸运动、股四头肌锻炼、床边站立、扶拐不负重行走。术后8周随访，根据X线片及体检情况，增加臀外展肌群及月国绳肌的锻炼。开始主动髋关节内收、外展运动练习。根据骨折类型、固定坚固程度逐渐开始部分负重行走。术后12～14周后完全负重行走。
2 结果
我们采用美国矫形外科医生学会评价髋关节功能标准[1]评定，加入Matta[2]X线评定分级标准。优：无疼痛，步态正常，关节活动范围至少为正常活动范围的75%，正常X线表现。良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线轻度改变，轻度骨硬化，关节间隙变窄在1.0mm以内，较小骨赘形成。可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动少于正常的50%，X线中度改变，关节硬化，骨赘形成，关节间隙变窄在正常的50%以内。差：显著疼痛，跛行，关节僵硬伴有畸形，X线有进行性改变，关节间隙小于正常的50%，明显骨硬化和骨赘形成。
, 百拇医药
本组22例均获得随访，随访时间12～48个月，平均16个月。结果优8例，良10例，可2例，差2例，优良率为81.82%。术前伴有坐骨神经损伤3例，术后1年2例大部恢复，1例明显腓总神经功能障碍需行功能重建术。疗效评定差的2例中1例为高龄横断骨折，受伤至手术时间长达1月，术后复查病人跛行，疼痛明显，X线片见关节间隙变窄，另1例复查见明显骨关节炎改变。尚可2例，1例因异位骨化影响关节活动，1例为骨折复位不良。
3 讨论
3.1 影像学检查 髋臼骨折类型复杂多变，周密的影像学检查以充分了解骨折类型，髋臼负重区损伤程度，骨折片移位方向、距离，以正确选择手术入路，准备适当固定材料及估计预后[3]。双髋关节前后位对比观察，了解患髋整体情况，骨折部位、移位与否及关节稳定程度。患髋闭孔位片补充对前柱损伤的了解。患髋髂骨斜位补充对后柱损伤的了解。CT检查能了解髋臼前后壁骨折块大小，骨折对关节稳定性的影响，骨折粉碎程度，关节内骨折块，臼顶损伤类型及程度。CT三维成像能使手术医生对髋臼骨折移位程度有一整体的、更直观的了解。
, 百拇医药
3.2 手术入路选择及应用 髋臼解剖位置深在，没有哪种切口能显露各种类型的骨折，目前常用的K-L入路，髂腹股沟入路，延长髂股入路三种入路中K-L入路创伤小，出血少，能完成多种类型骨折的显露，包括多数横型骨折的显露。如果注意用复位钳复位，避免下肢牵引复位，则发生坐骨神经损伤的可能较小。但对该切口显露引起臀上皮神经损伤应给予充分重视，此两点对促进局部感觉和运动神经功能恢复有益。延长髂股切口可显露髋臼前、后柱，但创伤大，出血多，易发生异位骨化，能其它入路替代者，尽量不用[3]。髂腹股沟入路用于前柱、前壁骨折，向前移位的横型骨折。可在髂肌、股血管、神经束分隔形成的几个间隙同时广泛显露前柱，四边形区。注意减少对股神经的牵拉。本组发生一例因牵拉至股神经不全损伤，3月后恢复。
3.3 复位与内固定 是术后髋关节恢复功能的基础。把有T形把手的丝锥或螺旋股骨头取出器拧入坐骨支来整复向内后方移位的后柱或横形骨折的骨折远端，容易使骨折复位。不拘形式选用钢板，松质骨螺钉及钢丝固定骨折，骨盆固定钢板比普通接骨板易弯成不同弧度，孔距小易选择螺钉位置，故尽量应用骨盆内固定钢板。通过髋臼外表面可确定复位程度，不常规切开关节，脱出股骨头，以减少对股骨头血供的影响。
, http://www.100md.com
3.4 积极康复治疗 髋臼骨折的手术治疗效果主要与复位和内固定质量有关，但积极有效的康复治疗对促进关节功能恢复，减少并发症有重要意义。我们逐渐形成的这套康复训练方法主要包括二个方面，一是早期CPM机应用，加快肿胀消退，降低深静脉血栓发生，防止关节粘连，促进关节软骨修复，增加关节活动度，为骨折初步愈合后的大幅度关节运动打下基础[5]。另外是术后不间断的肌肉训练，即可减轻卧床引起的肌肉萎缩，也可防止下肢深静脉炎的发生。本组病例没有因早期康复训练而使骨折移位。我们认为髋臼骨折手术治疗后早期有规律、有限度的康复训练是可行的。
参考文献
[1] Andersson G.Hip assessment:a comparison of nine different methods[J].J Bone Joint Surg (Br),1972,54:621
[2] Matta J M.Operative treatment of acelaabular fractures through theilioinguinal approach[J].Clin Orthop,1994,305:10
, 百拇医药
[3]孙俊英,唐天驷,朱国良,等.髋臼骨折的Letournel分类与X类表现[J].中华骨科杂志,1994,14(3):132
[4] Ghalambor N,Matta J M,Bernstein L.Helerolopic ossifica tion following operative treatment of acelabular fracture[J].Clin Orthop,1994,305:96
[5]祖启明.关节持续被动运动的基础研究和临床应用[J].国外医学.物理医学与康复分册，1995,4:155
[收稿日期]1999-07-15, http://www.100md.com
单位：(沈阳军区总医院骨科，辽宁沈阳110015)
关键词：髋臼骨折；手术；康复治疗
现代康复991015 [摘要]目的：报告移位髋臼骨折手术及康复治疗的临床经验。方法：自1994年3月～1998年5月间，22例移位髋臼骨折采用Kocher-Langenbeck入路、髂肌延长入路及髂腹股沟入路三种入路手术整复固定，术后第3d开始应用下肢CPM机治疗及主动下肢肌肉功能训练。结果：22例全部获得随访，平均随访16个月。以美国矫形外科医生学会髋关节功能评定标准评定，优8例，良10例，可2例，差2例，优良率81.82%。结论：移位髋臼骨折手术整复固定，配合早期有规律、有限制康复训练可收到良好的治疗效果。
[中图分类号]R683.3 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1182-02
, 百拇医药
Operation and rehabilitaion treatment of acetabular fracture
ZHU Qi-ming ,GONG Xu-sheng,LIU Xian-min, et al. Department of Orthopaedics General Hospital of Shenyang Command of P.L.A,Shenyang 110015,China
[Abstract] Objective:To report the clinical experience of the operation and rehabilitation treatment of displaced fracture of the acetabulum .Methods:From march 1994 to may 1998,22 cases of displaced fracture of the acetabulurn were operated on with three surgical approaches,Kocher- Landgenbeck,ilioinguinal ,or extended iliofemoral.From the third postoperative day,all patients were treated with CPM machine for two weeks and were allowed to exercise the muscles of the affected extremity.Result:22 Cases were followed up for 16 months on an average.According to the criteria of hip joint function evaluation set up by the America Academy of Orthopaedic Surgeons,excellent were found in 8 cases,good in 10 cases, fair in 2 cases and poor in 2 cases.The excellent and good rate was 81.82% .Conclusion:Open reduction and internal fixation and early, regular and limited treatment of rehabilitation of displaced fracture of the acetabulum can lead to better result.
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[Key words] acetabular fracture; operation; rehabilitation
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男18例，女4例；年龄20～65岁，平均32岁。左侧15例，右侧7例。按照Leto-urnel骨折分类法分类，后壁骨折6例，后柱伴后壁骨折4例，横行伴后壁骨折4例，前柱骨折1例，横型骨折4例，双柱骨折2例，T型骨折1例。22例中合并有骨盆骨折5例，四肢骨折3例，脑外伤3例，坐骨神经损伤3例，伤后早期7例存在休克。受伤至手术时间5d～37d，17例在14d内完成手术。
1.2 手术治疗 术前常规摄髋臼前后位、闭孔斜径、髂骨斜位三个角度X线片和CT检查(5例行CT三维图像重建)，骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准)移位>3mm、后壁大块骨折致髋关节不稳定、关节内游离骨块及有坐骨神经损伤者为手术指征。
, 百拇医药
18例采用硬膜外麻醉，4例合并有脑外伤或多发肋骨骨折者行气管内插管全麻。对后壁骨折，后柱伴后壁骨折，横型伴后壁骨折，横型骨折，T型骨折选用Kocher-Langenbeck切口，双柱骨折选用髂股延长切口，2例横型向前移位骨折伴后壁骨折选用Kocher-Langenbeck与髂腹沟联合切口，前柱骨折选用髂腹沟切口。Kocher-Langenbeck切口内的骨折复位固定，先充分显露髋臼后柱，髂骨后壁及坐骨大切迹缘，避免过分向上外侧牵拉臀中肌，以防臀上血管神经束损伤。切开关节囊探查清理关节内骨折块。髋臼后壁骨折多可直视下复位，大巾钳固定后用松质骨螺钉固定或弧形钢板螺钉固定。后柱骨折或横型骨折时骨折远端向内后侧移位，将一带有T形把手的丝锥固定在后柱坐骨支上。牵拉矫正移位，暂时在骨折两侧各拧入一枚螺钉，在外露螺帽上安装复位钳，使骨折断端嵌紧用钢板固定。横型及T型骨折复位方法与后柱骨折相近，固定以钢板和螺钉为主，有3例辅以钢丝捆扎，利用按装复位钳的螺钉钉帽作固定点。双柱骨折在髂股延长入路完成，取半侧卧位，患侧半身垫高45°需切断外旋肌群，显露后柱，切断股直肌、髂肌显露前柱，复位后柱固定用钢板，前柱用钢丝捆扎，在髂腹股切口内完成前柱骨折复位固定，骨折块向前内移位，顶压即可复位，为使固定操作方便，将髂腰肌与血管神经束两侧纵形分离，分别形成几个间隙，固定以钢板螺钉及钢丝相结合。
, 百拇医药
1.3 康复治疗 术后早期：指麻醉清醒后至术后第2天，用海棉枕固定患髋外展15°屈曲30°位。鼓励病人主动踝关节伸屈活动及股四头肌的等长收缩锻炼以加速下肢静脉回流减轻肿胀。术后中期：指术后第3～14天，此期已拔出负压引流。开始应用关节持续被动运动(CPM)机做下肢持续被动运动，以30°开始，2/d，每次50min，隔日增加5°。鼓励病员每天2～3次主动髋、膝关节屈伸运动，并继续股四头肌等长收缩锻炼。术后后期：即术后2周以后，切口愈合，病员多数可出院回家。应教会患者康复训练的方法，包括主动下肢屈伸运动、股四头肌锻炼、床边站立、扶拐不负重行走。术后8周随访，根据X线片及体检情况，增加臀外展肌群及月国绳肌的锻炼。开始主动髋关节内收、外展运动练习。根据骨折类型、固定坚固程度逐渐开始部分负重行走。术后12～14周后完全负重行走。
2 结果
我们采用美国矫形外科医生学会评价髋关节功能标准[1]评定，加入Matta[2]X线评定分级标准。优：无疼痛，步态正常，关节活动范围至少为正常活动范围的75%，正常X线表现。良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线轻度改变，轻度骨硬化，关节间隙变窄在1.0mm以内，较小骨赘形成。可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动少于正常的50%，X线中度改变，关节硬化，骨赘形成，关节间隙变窄在正常的50%以内。差：显著疼痛，跛行，关节僵硬伴有畸形，X线有进行性改变，关节间隙小于正常的50%，明显骨硬化和骨赘形成。
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本组22例均获得随访，随访时间12～48个月，平均16个月。结果优8例，良10例，可2例，差2例，优良率为81.82%。术前伴有坐骨神经损伤3例，术后1年2例大部恢复，1例明显腓总神经功能障碍需行功能重建术。疗效评定差的2例中1例为高龄横断骨折，受伤至手术时间长达1月，术后复查病人跛行，疼痛明显，X线片见关节间隙变窄，另1例复查见明显骨关节炎改变。尚可2例，1例因异位骨化影响关节活动，1例为骨折复位不良。
3 讨论
3.1 影像学检查 髋臼骨折类型复杂多变，周密的影像学检查以充分了解骨折类型，髋臼负重区损伤程度，骨折片移位方向、距离，以正确选择手术入路，准备适当固定材料及估计预后[3]。双髋关节前后位对比观察，了解患髋整体情况，骨折部位、移位与否及关节稳定程度。患髋闭孔位片补充对前柱损伤的了解。患髋髂骨斜位补充对后柱损伤的了解。CT检查能了解髋臼前后壁骨折块大小，骨折对关节稳定性的影响，骨折粉碎程度，关节内骨折块，臼顶损伤类型及程度。CT三维成像能使手术医生对髋臼骨折移位程度有一整体的、更直观的了解。
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3.2 手术入路选择及应用 髋臼解剖位置深在，没有哪种切口能显露各种类型的骨折，目前常用的K-L入路，髂腹股沟入路，延长髂股入路三种入路中K-L入路创伤小，出血少，能完成多种类型骨折的显露，包括多数横型骨折的显露。如果注意用复位钳复位，避免下肢牵引复位，则发生坐骨神经损伤的可能较小。但对该切口显露引起臀上皮神经损伤应给予充分重视，此两点对促进局部感觉和运动神经功能恢复有益。延长髂股切口可显露髋臼前、后柱，但创伤大，出血多，易发生异位骨化，能其它入路替代者，尽量不用[3]。髂腹股沟入路用于前柱、前壁骨折，向前移位的横型骨折。可在髂肌、股血管、神经束分隔形成的几个间隙同时广泛显露前柱，四边形区。注意减少对股神经的牵拉。本组发生一例因牵拉至股神经不全损伤，3月后恢复。
3.3 复位与内固定 是术后髋关节恢复功能的基础。把有T形把手的丝锥或螺旋股骨头取出器拧入坐骨支来整复向内后方移位的后柱或横形骨折的骨折远端，容易使骨折复位。不拘形式选用钢板，松质骨螺钉及钢丝固定骨折，骨盆固定钢板比普通接骨板易弯成不同弧度，孔距小易选择螺钉位置，故尽量应用骨盆内固定钢板。通过髋臼外表面可确定复位程度，不常规切开关节，脱出股骨头，以减少对股骨头血供的影响。
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3.4 积极康复治疗 髋臼骨折的手术治疗效果主要与复位和内固定质量有关，但积极有效的康复治疗对促进关节功能恢复，减少并发症有重要意义。我们逐渐形成的这套康复训练方法主要包括二个方面，一是早期CPM机应用，加快肿胀消退，降低深静脉血栓发生，防止关节粘连，促进关节软骨修复，增加关节活动度，为骨折初步愈合后的大幅度关节运动打下基础[5]。另外是术后不间断的肌肉训练，即可减轻卧床引起的肌肉萎缩，也可防止下肢深静脉炎的发生。本组病例没有因早期康复训练而使骨折移位。我们认为髋臼骨折手术治疗后早期有规律、有限度的康复训练是可行的。
参考文献
[1] Andersson G.Hip assessment:a comparison of nine different methods[J].J Bone Joint Surg (Br),1972,54:621
[2] Matta J M.Operative treatment of acelaabular fractures through theilioinguinal approach[J].Clin Orthop,1994,305:10
, 百拇医药
[3]孙俊英,唐天驷,朱国良,等.髋臼骨折的Letournel分类与X类表现[J].中华骨科杂志,1994,14(3):132
[4] Ghalambor N,Matta J M,Bernstein L.Helerolopic ossifica tion following operative treatment of acelabular fracture[J].Clin Orthop,1994,305:96
[5]祖启明.关节持续被动运动的基础研究和临床应用[J].国外医学.物理医学与康复分册，1995,4:155
[收稿日期]1999-07-15, http://www.100md.com