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编号:10247370
脑卒中偏瘫患者步行训练的临床体验
http://www.100md.com 《现代康复》 1999年第10期
     作者:谢财忠

    单位:(南京军区总医院,江苏南京210002)

    关键词:脑卒中;步行训练;步态;促通技术

    现代康复991014

    [摘要]目的:总结脑卒中偏瘫患者步行训练的临床体验。方法:应用以促通技术为主的神经肌肉再训练法治疗脑卒中50例,于治疗前后采用Brunnstrom分期进行康复评价。结果:训练后下肢Brunnstrom分期Ⅳ-Ⅵ级比率由40%提高到96%,其中能独立步行的比例由原来的26%提高到92%,步态优良率达84%,训练前后两者存在显著性差异(P<0.05)。结论:通过提高髋膝踝关节肌肉控制能力,可以提高步行能力和步行质量。

    [中图分类号]R743.3 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1179-03
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    Clinical experience on gait retraining in hemiplegic patients

    XIE Cai-zhong. Department of rehabilitation medicine,Nan Jing Military General Hospital,Nan Jing 210002,China

    [Abstract] Objective:To study the effect of gait retraining in stroke patients.Methods:50 cases of hemiplegic patients were received gait retraining with neurologic facilitation techiques as the main approach.Brunnstrom recovery stage were used to assess the motor function.Result:It indicated that there were significant difference between before treatment and after treatment(P<0.05).Conclusion:It is demonstrated that the walking ability and walking quality of hemiplegia patients could improved by promoting the muscular function and the controlling ability of the hips,knees and ankles.
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    [Key word] stroke;gait retraining;gait;facilitation technique

    步行功能障碍是脑卒中患者康复中遇到的主要问题之一。能否恢复步行是评价偏瘫患者运动功能的主要指标。因此,偏瘫康复医疗的基本任务之一是步行训练。我科自1990年以来采用以促通技术为主的神经肌肉再训练疗法进步行训练,患者步行能力和步行质量都有了明显的改善。现笔者选其中的50例病例,结合自己在这方面的临床体验及翻阅的有关文献作个回顾,报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 50例均为临床头颅CT、MRI确诊的脑卒中患者。男34例,女16例,年龄38~75岁,平均60.4岁。不含TIA和RIND者,也不包括病情过重(有严重的心、肺、肾合并症者)。其中脑梗塞18例,脑出血26例,栓塞合并血肿6例。本组患者均有下肢受累,左侧瘫17例,右侧瘫26例,双侧瘫7例。病程均为1个月以内。
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    1.2 治疗方法

    1.2.1 关节肌肉的训练 躯干肌的锻炼以腰背肌及腹肌锻炼为主,如桥式运动。下肢各关节活动和肌肉控制能力训练,髋关节控制能力训练:利用床上桥式运动(单桥、双桥),床边桥式运动,后踢腿、负重腿曲伸及髋关节各方面的主动活动,特别是内收、内旋、健腿下台阶。膝关节控制能力训练:股四头肌主动收缩、等长收缩及抗阻练习、两腿交叉站立。踝关节控制能力训练:纠正足下垂内翻,同时加强胫前肌群和小腿后肌群的练习,如:蹲起练习、提踵练习、健腿向前后小迈步练习等。

    1.2.2 平衡训练 先进行坐位平衡的训练,开始床上坐,以后双腿放下坐于床边。再以后下地坐椅子,然后练习站位平衡,从有依赖到无依赖,由分腿站立到并腿站立,双足到单足站立,并改变站立姿势。

    1.2.3 心肺功能测定 锻炼前先检查是否有冠心病、高血压及心衰的表现;肺内是否有感染,如有心慌、气短,心率超过120次/min,呼吸超过28次/min,锻炼可减慢。
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    1.2.4 步行训练 先用健腿迈步,治疗人员站在患者身后在双上臂处稳定之。开始用患腿迈步可能有困难治疗人员可用自己的脚来指导患者的腿前移,并给予一定口令,让患者有节奏地进行。待患者行走好后可适当增加难度,如跨过不同高度的物体,行走同时与他人说话、拿东西、改变行走速度。

    1.2.5 注意事项 以上各项视患者具体情况灵活采用,对于早期肌力为0~1级者,先进行关节ROM训练,再过渡到肌肉控制能力训练[1]

    1.3 疗效评定 采用Brunnstrom6期评定下肢运动功能[2]。步态功能评定标准可按如下方法:0级,完全不能站立;1级,完全靠他人扶行;2级,靠助行器和他人扶行;3级,在旁人指导和保护下独立行走;4级,平地稳步行走;5级,可上下楼梯。步行能力的评定按照中国康复中心目前使用的方法:1级,独立正常完成步行;2级,指导下完成步行;3级,辅助下完成步行;4级,不能步行。
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    1.4 统计学处理 评定结果采用χ2检验进行统计学处理。

    2 结果

    50例患者训练前后步态变化情况、下肢功能改善情况及步行能力分别见表1、2、3。

    表1 训练前后步态功能(例) 分类

    0级

    1级

    2级

    3级

    4级

    5级

    时间

    训练前
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    30

    7

    2

    6

    5

    0

    训练后

    0

    4

    4

    11

    12

    19

    表2 训练前后下肢功能(例) 分类
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    Ⅰ

    Ⅱ

    Ⅲ

    Ⅳ

    Ⅴ

    Ⅵ

    时间

    训练前

    15

    2

    13

    6

    14

    0
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    训练后

    0

    0

    2

    16

    14

    18

    表3 训练前后步行功能(例) 分类

    4级

    3级

    2级

    1级

    时间
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    训练前

    37

    2

    6

    5

    训练后

    0

    4

    15

    31

    从表1可知:经过训练患者步态状况有了明显好转,优良步态(3~5级)者,由11例增到42例,增加了62%。但仍有15例为偏瘫步态,4例为严重步态,二者共占38%。而训练前二者共有45例,占90%,训练后减少了52%。经统计学处理两者存在显著性差异(P<0.05)。
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    从表2可知:经过训练后患者下肢功能有了明显改善,下肢Brunstrom分级Ⅳ~Ⅵ级(分离运动~正常)由20例上升到48例。Ⅰ~Ⅲ级(弛缓~协调运动)由30例下降到2例。训练前后两者存在显著性差异(P<0.05)。从表3可知:经过训练能够步行(1~2)级例数明显增加,由11例增至46例,提高到92%(原为22%),增加了70%,不能步行为0,有4例需帮助下才能步行,占8%,比训练前的78%减少70%,两者存在显著性差异(P<0.05)。说明步态训练有助于步行能力的恢复。

    3 讨论

    人体行走主要靠髋、膝、踝关节角度的不断变化,通过使左右腿持续交替摆动而实现的。其每一动作的实现都不是一块或一组肌群所能完成的,他们必须在神经系统的控制下才能完成。脑卒中后,由于上运动神经元的损伤,运动失去了高级中枢的调节,肌肉或肌肉间的相互制约和协调作用丧失。有报道指出脑卒中后有80%的偏瘫病人可恢复步行能力,但大部分病人都是偏瘫步态。分析患者的异常步态发生存在两个主要问题:站立相时,患腿负重能力差,在体重转移过程中,患腿缺乏平衡能力;摆动相时,由于膝关节屈曲不充分,患侧产生提髋向上,并使下肢外旋外展“划圈”。这样,患者支撑相只能先用足趾或足前侧部着地,而不是由足跟先着地,然后平滑地使重心向前部移动,减少重心上下波动。另外,在摆动相,患足总是拖地也与躯干肌痉挛有关。因此,对脑卒中的步行训练主要是进行功能位下的肌肉控制能力训练(如髋、膝、踝关节控制能力训练),患腿负重训练,站立平衡训练等,为步行准备必要条件[5、6]。但是步行是个非常复杂的活动,不仅包括下肢肌、骨髂和各关节的功能,而且包括下肢整体功能的协调程度。故我们在设计运动方案进行运动训练时,还要给患者进行适当的协调训练。
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    在步行康复实践中,不规律的康复功能锻炼及过早的负重和迈步行走及强化训练,虽可一时或一定程度上促进脑卒中偏瘫患者的步行功能恢复,减轻对他人的依赖程度,但这种好转只是暂时与局限性的。因为患肢未达到某一功能水平时,这样的康复训练易导致异常病理模式的形成,并在训练中固化,这将促进中枢神经系统错误“印迹”的形成,形成持久性动作不协调。8例严重偏瘫步态患者有4例就是由于不遵循治疗方案,步行前的准备工作未充分完成,平衡尚达到2级以上,就急于下地行走。结果强化了下肢本来就处于痉挛状态的伸肌群,造成偏瘫步态。故我们随后在指导患者进行步行训练前,特将部分精力放在关节肌肉的训练上,即躯干肌肉的锻炼,下肢各关节的活动,平衡训练。至于心肺功能测定,主要是为了了解患者的心肺功能,为制定和安排训练内容,掌握训练强度和训练量,避免盲目训练和运动事故的发生。有不少患者就是由于心肺功能低下,而影响了机体运动功能的恢复,进而步行能力受限。

    谢欲晓、沈纾报道[3]偏瘫康复治疗中下肢步行功能恢复为81.2%。本组50例步行恢复为92%,与文献报道基本一致,说明训练对改善步行能力有明显效果。训练后仍有4人未达到独立步行,其原因可能为:年龄较大。脑动脉硬化、脑血流循环差、脑代谢功能下降。血肿吸收慢和侧枝循环建立差[4];出血量较大且持续时间长。不少研究表明急性脑出血偏瘫下肢步行恢复最佳时间应是发病后最初3个月。出血量越大,持续时间越长,步行能力越差[6]。其中有1例患者就可能是这方面的原因。有意识障碍及并发症、抑郁症、脑水肿、梗塞后出血、癫痫等影响患者正确发挥心理防御机制和脑的功能重组。其中有2例患者就可能是这方面的原因。
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    目前对脑卒中后运动功能障碍评定有诸多方法,如Fugle-Meyer评分法,Linkmark评分法,Brunnstrom分期评估法,上田敏法等。从表1、2、3我们可以发现采用下肢功能评分法结合步态,这既能反映步行能力又反映步行质量,而且该方法简便易行,是一种有效的评价方法。

    [作者简历]谢财忠(1973-),福建人,男,医师,学士学位。研究方向:运动和神经系统疾病。

    参考文献

    [1]卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社,1990

    [2]王茂斌.脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的康复评测方法[J].中国康复医学杂志,1993,8(2):81

    [3]谢欲晓,沈纾.偏瘫康复治疗中下肢功能能力改善的关系[J].中国康复医学杂志,1996,11(3):247
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    [4]王刚.年龄对脑卒中偏瘫患者步行能力影响的研究[J].中国康复医学杂志,1996,11(3):106

    [5] Carr JH.A Motor relearning programme for stroke[M].London: heimemann physiotherapy,1987

    [6] Carr JH.Movement science foundation for physical therapy in rehabilitation[M].London:Heimemann pysiotherapy,198

    [收稿日期]1999-05-12, 百拇医药