高血压病合并肾脏损害的处理
作者：李卉
单位：中国人民武装警察部队总医院，北京100039
关键词：
现代康复991040
高血压病的预防和治疗都是以保护心脑肾等重要器官不受损害为目的，但对于肾脏已受到损害并伴有血压升高的患者其处理方法当然与不伴肾损害的高血压患者一样，本文仅就这一问题展开讨论。
1 高血压病人合并肾损害的病理生理特征
高血压病以合并肾损害主要是由于肾实质病变和肾动脉病变，前一类肾脏病理生理特点为：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生，肾小管萎缩，肾小动脉狭窄、硬化，这说明肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足；后一类病变主要在肾动脉，主要引起肾脏血流固定性减少，在肾缺血的情况下，肾小球旁器分泌肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生大量血管紧张素Ⅱ、Ⅲ和醛固酮，前者可使全身小动脉痉挛，后者则使体内钠水潴留，血容量增加而引起高血压。
, 百拇医药
肾脏损害可以引起高血压，而后者长期得不到有效控制又反过来加重肾血管动脉硬化，加重肾缺血，以致引起恶性循环。
2 高血压病人合并肾损害的处理原则
2.1 血压下降与肾缺血 高血压病人合并肾损害的治疗中有些棘手问题，一方面病人需要有效地控制血压，阻断血压升高导致肾缺血，而后者又是血压升高的反馈链。另一方面有效地控制血压后，反过来又使肾小球血压下降，有效滤过量减少，这样反倒加重肾损害，因此高血压合并肾损害的患者选择适当的血压控制目标是非常重要的。
2.2 肾功能血药浓度升高 肾功能下降可以使血药浓度升高，一般地说药物进入体内后有两个排泄途径，一个是经肝脏排泄，另一个是经肾脏排泄。当肾脏受损功能异常时，经肾脏排泄的药物代谢延缓，使其血药浓度升高，因此当肾功能异常时应尽量选择经肝脏排泄的药物。肾功能不全时，有些经肾脏排泄的药物在体内滞留，这也能增加肾脏负担，加重肾脏损害，至于常见的一些降压药物本身有无致肾脏损害的问题，这还在探讨之中。
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3 高血压病人合并肾损害治疗应注意问题
3.1 应以非药物疗法为主 对于高血压病合并肾损害的患者，改变其生活方式和不良习惯是应该首选的，如精神紧张、吸烟和过量饮酒等，医生应加强对其生活和饮食的指导，睡眠要充足，生活要有规律，肥胖的患者要限制饮食减轻体重。肾功能不全时，体内液体潴留现象明显，对于高血压病合并肾损害的患者来说，摄入低盐饮食很重要，一般以8～10g/d为易，同时适当限制蛋白摄入。
3.2 肾损害代偿期的治疗 当血清肌酐浓度正常，肾功能处于代偿阶段时，这时的高血压病患者可按一般高血压病治疗，如确实需要药物治疗时，应以利尿剂为主，合并应用其它降压药物。
3.3 非代偿期的治疗 当血浆肌酐浓度>2.0mg/dl时，表明病人已进入了非代偿期，在这个期间使用降压药物应尤为注意以下几个问题：第1，在非代偿期噻嗪类利尿剂常不起作用，这时应选择大剂量的襻利尿剂，但也需注意由于脱水加重肾功能不全的可能，保钾利尿剂也不能用，因为这能引起高钾血症。第2，钙拮抗剂不经肾脏排泄，并可使肾血管扩张，肾血流量增加，在非代偿期大量使用是安全的，同时还有利尿作用。第3，血管紧张素Ⅱ可使出球小动脉收缩，肾小球内压升高，有效滤过量增加。但在使用转换酶抑制剂后，肾小球压力下降，肾血流量减少，肾功能恶化，因此在非代偿期应慎用血管转换酶抑制剂。第4，慎用β-受体阻滞剂，一般认为β-受体阻滞剂能使肾血流量下降，因此在非代偿期不能应用该类药，但有报道说β1受阻滞剂能选择性地兴奋交感神经使肾血流量增加，可少量地选择使用。第5，α-受体阻滞剂是经肝脏排泄的，其还有扩张末梢血管作用，故在非代偿期使用安全的，但该药物增加体液潴留的副作用，所以应与利尿剂合用。
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3.4 降压目标的设定 如上所述，对于高血压病合并肾损害的患者，血压无论是过高，还是过低，都能给患者带来不利影响。因此根据患者的肾功能损害程度，分别制定出不同的降压目标是很有必要的。当血清肌酐低于2mg/dl时，可按一般的高血压标准来控制血压；当血清肌酐浓度≥2mg/dl时，这表明患者常合并中、重度的肾功能损害，设定降压目标要比一般高血压患者高10～20mmHg，但也要根据具体情况因人而异，要参考病人的年龄、动脉硬化程度和一般状态慎重选择。
总而言之，高血压病和肾脏损害是两个互为因果、相互影响、紧密关联的疾病。对这类患者的治疗和处理原则是以保护肾脏、维护肾脏机能为首要目标。因此，了解高血压病合并肾损害的病理生理，掌握基本处理原则，并结合每位患者的具体情况、制定出降压目标和治疗方案是很重要的。
[收稿日期]1999-06-20, 百拇医药
单位：中国人民武装警察部队总医院，北京100039
关键词：
现代康复991040
高血压病的预防和治疗都是以保护心脑肾等重要器官不受损害为目的，但对于肾脏已受到损害并伴有血压升高的患者其处理方法当然与不伴肾损害的高血压患者一样，本文仅就这一问题展开讨论。
1 高血压病人合并肾损害的病理生理特征
高血压病以合并肾损害主要是由于肾实质病变和肾动脉病变，前一类肾脏病理生理特点为：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生，肾小管萎缩，肾小动脉狭窄、硬化，这说明肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足；后一类病变主要在肾动脉，主要引起肾脏血流固定性减少，在肾缺血的情况下，肾小球旁器分泌肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生大量血管紧张素Ⅱ、Ⅲ和醛固酮，前者可使全身小动脉痉挛，后者则使体内钠水潴留，血容量增加而引起高血压。
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肾脏损害可以引起高血压，而后者长期得不到有效控制又反过来加重肾血管动脉硬化，加重肾缺血，以致引起恶性循环。
2 高血压病人合并肾损害的处理原则
2.1 血压下降与肾缺血 高血压病人合并肾损害的治疗中有些棘手问题，一方面病人需要有效地控制血压，阻断血压升高导致肾缺血，而后者又是血压升高的反馈链。另一方面有效地控制血压后，反过来又使肾小球血压下降，有效滤过量减少，这样反倒加重肾损害，因此高血压合并肾损害的患者选择适当的血压控制目标是非常重要的。
2.2 肾功能血药浓度升高 肾功能下降可以使血药浓度升高，一般地说药物进入体内后有两个排泄途径，一个是经肝脏排泄，另一个是经肾脏排泄。当肾脏受损功能异常时，经肾脏排泄的药物代谢延缓，使其血药浓度升高，因此当肾功能异常时应尽量选择经肝脏排泄的药物。肾功能不全时，有些经肾脏排泄的药物在体内滞留，这也能增加肾脏负担，加重肾脏损害，至于常见的一些降压药物本身有无致肾脏损害的问题，这还在探讨之中。
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3 高血压病人合并肾损害治疗应注意问题
3.1 应以非药物疗法为主 对于高血压病合并肾损害的患者，改变其生活方式和不良习惯是应该首选的，如精神紧张、吸烟和过量饮酒等，医生应加强对其生活和饮食的指导，睡眠要充足，生活要有规律，肥胖的患者要限制饮食减轻体重。肾功能不全时，体内液体潴留现象明显，对于高血压病合并肾损害的患者来说，摄入低盐饮食很重要，一般以8～10g/d为易，同时适当限制蛋白摄入。
3.2 肾损害代偿期的治疗 当血清肌酐浓度正常，肾功能处于代偿阶段时，这时的高血压病患者可按一般高血压病治疗，如确实需要药物治疗时，应以利尿剂为主，合并应用其它降压药物。
3.3 非代偿期的治疗 当血浆肌酐浓度>2.0mg/dl时，表明病人已进入了非代偿期，在这个期间使用降压药物应尤为注意以下几个问题：第1，在非代偿期噻嗪类利尿剂常不起作用，这时应选择大剂量的襻利尿剂，但也需注意由于脱水加重肾功能不全的可能，保钾利尿剂也不能用，因为这能引起高钾血症。第2，钙拮抗剂不经肾脏排泄，并可使肾血管扩张，肾血流量增加，在非代偿期大量使用是安全的，同时还有利尿作用。第3，血管紧张素Ⅱ可使出球小动脉收缩，肾小球内压升高，有效滤过量增加。但在使用转换酶抑制剂后，肾小球压力下降，肾血流量减少，肾功能恶化，因此在非代偿期应慎用血管转换酶抑制剂。第4，慎用β-受体阻滞剂，一般认为β-受体阻滞剂能使肾血流量下降，因此在非代偿期不能应用该类药，但有报道说β1受阻滞剂能选择性地兴奋交感神经使肾血流量增加，可少量地选择使用。第5，α-受体阻滞剂是经肝脏排泄的，其还有扩张末梢血管作用，故在非代偿期使用安全的，但该药物增加体液潴留的副作用，所以应与利尿剂合用。
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3.4 降压目标的设定 如上所述，对于高血压病合并肾损害的患者，血压无论是过高，还是过低，都能给患者带来不利影响。因此根据患者的肾功能损害程度，分别制定出不同的降压目标是很有必要的。当血清肌酐低于2mg/dl时，可按一般的高血压标准来控制血压；当血清肌酐浓度≥2mg/dl时，这表明患者常合并中、重度的肾功能损害，设定降压目标要比一般高血压患者高10～20mmHg，但也要根据具体情况因人而异，要参考病人的年龄、动脉硬化程度和一般状态慎重选择。
总而言之，高血压病和肾脏损害是两个互为因果、相互影响、紧密关联的疾病。对这类患者的治疗和处理原则是以保护肾脏、维护肾脏机能为首要目标。因此，了解高血压病合并肾损害的病理生理，掌握基本处理原则，并结合每位患者的具体情况、制定出降压目标和治疗方案是很重要的。
[收稿日期]1999-06-20, 百拇医药