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编号:10247428
高血压病患者应何时选择药物疗法
http://www.100md.com 《现代康复》 1999年第10期
     作者:许景红

    单位:武警总医院,北京100039

    关键词:高血压病;治疗学

    现代康复991030 [摘要]高血压病在治疗前应进行如下评估:血压升高程度;靶器官损害的存在;心血管疾病和其它危险因素的存在。治疗原则如下:1.首先应选择非药物疗法(干预危险因素);2.中青年患者中Ⅰ期病人首先应用非药物疗法,Ⅱ、Ⅲ期直接用药;3.老年高血压病患者应注意降压目标设定和降压速度问题;4.高血压病急症应立即经静脉给药,但早期平均动脉压下降不应超过25%。

    [中图分类号]R544.1 [文献标识码]B [文章编号]1007-5496(1999)10-1218-02

    高血压病患者何时选择药物疗法?这是一个很常见的问题,一般地说开始决定药物治疗需要考虑这样几个因素:血压升高的程度;靶器官损害的存在;心血管疾病和其它危险因素的出现。随着科学技术的发展,药物治疗可以有效地降低心血管病并发症的发生率和死亡率,并对脑卒中、冠脉事件、心衰、肾脏疾病进展、高血压病恶化和所有原因死亡所有防护作用。问题在我们日常生活中,这些高血压病的危急症和重症患者逐渐减少了,临床日常见的问题是轻症高血压和高龄高血压患者应在何时给药。本文复习了国内外一些文献,着重讨论以下问题。
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    1 高血压病药物治疗的意义

    原发性高血压病的治疗原则是,首先应该选择非药物疗法(改变不良生活方式),然后再开始药物治疗。非药物疗法主要用于轻症高血压病患者,临床研究观察到,在心血管病预防和治疗中,药物疗法和非药物疗法联合应用,能取得更显著的效果。他们观察了一组45~69岁的高血压病患者,其舒张压均小于100mmHg,全部患者受到饮食和运动处方的指导,如减肥、低盐饮食、限酒、减少脂肪摄入、增加体育锻炼。服药组668例按所服药种类分为5组,对照组(服安慰剂)234例,结果表明服药+非药物治疗组降压效果比单纯非药物疗法组降压效果更显著。前者的平均SBP/DBP分别下降15.9/12.3mmHg,而后者分别为9.1/8.6mmHg,前者中心脏病发作为11.1%,而后为16.2%。综上所述,服用降压药与饮食疗法和运动疗法共用的高血压病患者与不用降压药仅用饮食和运动疗法的患者相比,不仅降压效果本身有很大区别,而且还能改善患者生活质量,预防和治疗心脏突发事件的发生。

, http://www.100md.com     2 轻症高血压病患者(<65岁)的给药时间

    随着人类对疾病认识水平的不断提高,轻症高血压病的定义也经常被更新,1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNCVI)中,高血压的定义较Stage分类法有较大的变化,这个报告中首次将SBP/DBP中的130~139/85~89mmHg列为高正常血压,新的分类表见表1。

    表1 成年人血压分类

    分类收缩压(mmHg)

    舒张压(mmHg)

    理想水平

    <120

    和

    <80
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    正常血压

    <130

    和

    <85

    高正常血压

    130~139

    或

    85~89

    高血压

    Ⅰ期

    140~159

    或

    90~99
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    Ⅱ期

    160~179

    或

    100~109

    Ⅲ期

    ≥180

    或

    ≥110

    我们把JNCVI报告中的Ⅰ期高血压包括在轻症高血压病中,但这方面也存在一些不同意见。高血压病人的心血管病危险性,不仅取决于血压水平,而且还取决于相关靶器官的损害和其它危险因素的存在,为此他们还对高血压病患者还进行了危险因素分层分析,见表2。根据这一评估并结合血压水平,进行危险因素分组,并在治疗时对不同型的病人进行分层处理:
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    表2 高血压病患者心血管危险分层项目 主要危险因素

    靶器官损害

    1吸烟;2血脂紊乱;3糖尿病;4年龄>60岁;5性别(男性和绝经期女性);6有心血管病家族史;且发病年龄低(男<55岁,女<65岁);

    A心脏病1左室肥厚

    2心绞痛/陈旧性心肌梗塞

    3做过冠脉血运重建术

    4心力衰竭

    B脑卒中或一过性脑缺血

    C肾病

    D周围动脉病变
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    E视网膜病

    危险性A组:包括高正常血压的病人,或无靶器官损害以及其它危险因素的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期高血压病人,对其中的Ⅰ期高血压病病人,应进行长期(1a内)强有力的生活方式改善(非药物疗法),同时密切观察血压变化,如仍未达到目标血压,那么要开始药物治疗。对Ⅱ、Ⅲ期患者,应用直接药物治疗。

    危险性B组:包括患者虽无心血管病或靶器官的损害,但有表2所示除糖尿病以外的1项以上危险因素,绝大多数患者属于这组,如果有多项危险因素存在,那么一经发现就应开始降压药物治疗,并同时进行强有力的生活方式改善,并以对可逆性危险因素进行干预(非药物疗法)。

    3 轻症高血压病患者(≥65岁)的给药时间

    老年的高血压病患者心脑血管合并症比较常见,有人通过十年随访发现,在轻症高血压病患者中25~34岁年龄组,发病率不到1%,而在65~74岁组发病率则达30%以上,另一些实验研究还观察到老年人单纯收缩压增高(收缩压>140mmHg;舒张压低于90mmHg)更能预测心脑血管事件的发生。高龄是高血压病很重要的一个危险因素,大规模的临床实验已证实了,老年高血压病患者降压治疗可以有效地预防心脑血管合并症的发生。
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    与年轻人一样,对于老年人降压治疗也应从非药物疗法开始(改变生活方式),老年病人也可从低盐饮食和减肥中受益,若血压仍不能控制可给予药物治疗。初始剂量应是年轻人的一半,并可联合应用噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂。

    一半的专家认为老年高血压病患者接受治疗的年龄上限,应在80~85岁以下,还有一半专家认为应不予考虑单纯收缩期高血压老年病人中期治疗目标应使收缩压低于160mmHg,但老年人的最终目标应和年轻人一样低于140/90mmHg,这是很重要的一点,也是与从前观点不一致的地方。

    一般看法是,老年人血压波动范围很大,尤其表现在收缩压上,老年人初诊收缩压若在200mmHg以上,或舒张压在110mmHg以上,一定要在休息半小时以后重测一次,如果仍与前次测量一样,那么应立刻开始服药治疗。

    人们注意到了舒张压降得过低,减少了舒张期冠脉循环的灌注压,从而增加了冠心病的发病危险,这就是J-曲线假说,但J曲线可能更与同时患有高血压和冠心病以及脉压差超过60mmHg的患者相关,另一些资料显示,随着血压的下降,脑血管和肾脏病变发生率也不断降低,在各个年龄组中(包括老年人)血压都应降到140/90mmHg以下。
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    4 需要紧急治疗的高血压病急症

    对于恶性高血压病患者应立即给予降压治疗,舒张压在110mmHg以上的重症高血压病患者,也应在1~2周内开始降压治疗。许多高血压急症的最初治疗都是非胃肠给药,但也可以给予起效较快的口服药,选择范围包括襻利尿剂、β-受体阻滞剂,ACEI、α2-受体阻滞剂和钙拮抗剂。高血压治疗的最初目标是使平均动脉压下降不要超过25%(在数分钟和2h之内),然后在2~6h之内将血压控制在160/100mmHg,避免过快下降使心脑肾缺血。

    关于降压治疗从何时开始,这并没有一个统一概念。但对于高血压病症或恶性高血压病,必须立即给予降压药物治疗,舒张压超过110mmHg的重症患者,也应在一周内开始治疗。

    [作者简介]许景红(1974-),湖北人,女,硕士,医师。研究方向:老年医学。

    参考文献
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    [1] 阮雷,秦方.美国联合委员会关于高血压预防检出,评价及治疗第六次报告(JNC-IV)[J].心血管病学进展,1998,19:240

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    [3] Psaty BM.Health outcomes associated with therapies used as first line agents,a systematic review and meta-analysis. JAMA,1997,277:739

    [4] Ooi WL.Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail,elderly population [J]. JAMA,1997,277:1 299

    [5] Psaty BM,Fwiberg CD, Clinical implications of the WHO/ISH statementon calcium an tagonists. J Hypertens [J],1997,15: 1197

    [6] Neaton JD.Treatment of mild hypertension study final resufts [J].JAMA,1993,220:713

    [收稿日期]1999-06-10, 百拇医药