中医五神脏理论与老年痴呆发病机制探讨
作者：王 平 指导：张六通
单位：湖北中医学院老年医学研究室 湖北 武汉 430061
关键词：五神脏； 藏象； 中医老年病学； 老年痴呆； 病机
中国中医基础医学杂志991004 中医对脑的认识在《内经》成书之前曾经有一个争议的阶段。古人早就认识到神志活动与脑有关。《内经》则明确指出，脑的功能是通过依附于五脏而完成的。在中医学理论体系以五脏为中心的藏象学说中，正是将脑的功能分属五脏，因而形成了中医独特的五神脏理论。
1 五脏藏五神主五志是对脑与神关系的高度概括
神是中国传统文化与中医理论中的一个复杂而重要的概念。《内经》中对神的论述相当丰富。概而言之，神是人体生命活动总的体现，是精神、意识、知觉、运动的概括，它的物质基础是精。《灵枢.经脉》说：“人始生先成精，精而成脑髓生。”《灵枢.平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也。”在先后天的作用下，神随着生命活动，逐渐成熟健全，如目之能视，耳之能听，口之能言，以及精神充沛、智能健全，对客观事物分析、判断、理解等等能力，都是神气活动正常的体现。神在人体中居重要地位，神充则身强，神衰则身弱。只有神的存在，才能有人的正常生命活动。
, 百拇医药
中医学早已认识到脑与神的密切关系。如《素问.刺法论》：“气出于脑，即不邪干。”后世的认识更为深刻，如李时珍称“脑为元神之府(《本草纲目》)。”《医林改错》则明确提出：“灵机记性在脑”，还作了进一步分析：“两耳通脑，所听之声归于脑，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑，……鼻通于脑，所闻香臭归于脑；小儿至周岁，脑渐生，……舌能言一二字。”说明王氏已认识到脑具有记忆、听觉、视觉、言语等功能。由于神产生于精气，而脑的生成及精气的来源均出自于五脏精气，所以《内经》将人之神分成“神、魂、魄、意、志”五个部分，分属于五脏。如《素问.宣明五气》：“五藏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。”此外，对魂、神、意、魄、志的概念也有明确阐述。《灵枢.本神》：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”神与血、脉、营、卫、精、气的关系，表现为“肝藏血，血舍魂”，“脾藏营，营舍意”，“心藏脉，脉舍神”，“肺藏气，气舍魄”，“肾藏精，精舍志”(《灵枢.本神》)。
, 百拇医药
五脏藏五神主五志的五脏藏神学说或称五神脏理论，是对中医脑与神关系的高度概括，充分反映了中医学以五脏为中心，认识整体生命活动和神志活动的基本特点。在病理上，脑的病变可表现为五脏六腑的见证，反过来，五脏的病变也必定会有相应的脑神经发生改变。这种独特的五神脏理论以及相应的治法方药体系体现了整体观与形神合一的思想，直接指导着中医对神经、精神系统疾病的认识和防治。
2 以肾虚为主的五脏虚衰是脑衰老、老年痴呆发生的内在机理
中医学认为，现代医学的大脑功能主要是由心肝脾肺肾五脏藏五神主五志的调控中枢所主宰。因此，总结归纳《内经》及历代医家对五脏虚衰或病邪侵袭所伴随的五神脏功能障碍，以及脑髓本身在增龄中的改变对于脑衰老及老年痴呆的认识具有十分重要的意义。《素问.上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。……八八，则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。今五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”《灵枢.天年》说：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”这两段论述，前者突出反映了肾气的自然盛衰对衰老的作用，后者则突出反映五脏盛衰对衰老的作用。同时，也指出了生命过程的发展变化和衰老的发生，其根本原因不是源于人体的外部，而是由机体的内部变化决定的。外界和人类社会中的不良因素虽然对衰老有影响，但只是重要的外部因素，而不是机体必然衰老的根源，内部的变化才是衰老的决定性因素。
, 百拇医药
五脏缓慢而持续的逐渐虚衰(包括气血津液、阴阳、经脉等)，进而导致人的逐渐衰老。如老年人，既有肾虚而出现主藏精、生殖、生长发育、主骨生髓，以及在齿和藏志等方面的衰老表现，也有肝主疏泄、藏血、藏魂，脾主运化、统血、四肢肌肉，藏意等多方面的衰老表现。“视其外应，以知其内脏”(《灵枢.本藏》)，种种衰老征象，反之也充分表明，衰老是中年后五脏逐渐虚衰的结果。
肾为先天之本，因而在五脏中，对于生命的生、长、壮、老、己的发展变化，又具有相对突出的作用。故《内经》还有很多养生以保精护肾的论述。如“以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，……故半百而衰也”(《素问.上古天真论》)。“七损八益，……不知用此，则早衰之节也。……知之则强，不知则老”(《素问.阴阳应象大论》)。
肾虚与脑衰老的关系十分密切，因肾主藏精，精生髓，髓又上通于脑，脑为髓海。故精足则令人体魄坚强，智慧职颖。唐容川说：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精，化为髓，而藏之于脑中(《内经精义》)。”所以随增龄而发生的肾精亏损、肾气不足常是脑衰老、老年痴呆发生的最基本变化。应当指出的是肾为先天之本，禀赋与肾有关，而禀赋与老年痴呆的发病也有密切关系。
, 百拇医药
《医学心悟》明确指出：“肾主智，肾虚则智不足。”人体衰老之渊薮在于肾。人至老年，肾中真阴真阳亏虚，精血不足，髓海失充，造成髓少不能养脑，脑失滋养枯萎，萎则神机失用，五神失司。临床上老年痴呆常伴有肾虚症状。如《灵枢.海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”还有耳鸣、耳聋、发脱、齿摇，小便失禁或淋沥不尽等。肾中之气是推动气运的动力，肾气不足则气虚失运亦是导致痰浊瘀血产生的重要原因。正如《医林改错》所谓：“高年无记性者，脑髓渐空。”正因为肾虚髓海不足在脑衰老、老年痴呆的发病中占有如此重要的地位，所以早在《神农本草经》所记载的健脑益智药物中，补肾药就占第一位。其后如《千金方》的孔圣枕中丹，《太平圣惠方》的圣惠益智丸，《辨证录》的生慧汤，《普济方》的育神丸，《赤水玄珠》的状元丸、读书丸等均以补肾填精为主。
临床上以补肾为主治疗老年痴呆获效的报道，也证实了脑衰老、老年痴呆的病理演化是以肾虚为主。可以说补肾健脑法是较为公认的延缓脑衰老的有效措施，是治疗老年痴呆的基础治法。
, 百拇医药
在肾气与五脏逐渐虚衰的基础上，还将逐渐产生气滞、血瘀、痰浊等实滞，也与衰老进程密切相关。
3 痰浊、瘀血是加速脑衰老导致老年痴呆发生的重要因素
痰浊是人体脏腑气血失和，津液运化失常的病理产物，同时又是一种危害甚广的致病因素。随增龄以肾虚为主的五脏虚衰逐渐发生，势必导致气机滞涩不利，津液运行障碍，所以痰浊的产生是衰老过程中的重要变化之一。其与脑衰老、老年痴呆的关系也十分密切。明代医家张景岳首先提出了痴呆病名并指出：“痴呆症凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，……渐致痴呆。”《石室秘录》则明确指出“痰气最盛，呆气最深”。“治呆之奇法，治痰即治呆也”。强调了痰与痴呆的关系。《医林绳墨》也指出：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也，宜当清痰理气，而问对可答，用之牛黄清心丸。……若痴若愚，健忘而不知事体者，宜以开导其痰，用之芩连二陈汤”。可见当时医家即十分重视痰浊与健忘、痴呆的关系并有着丰富的临床实践。文献与临床资料分析均表明，痰浊阻滞是老年痴呆病机中的主要因素之一。痰浊蒙蔽清窍，则视、听、语言障碍，健忘，情志异常。痰浊流注经络，则肢体活动受限，困倦懒动。痰浊一方面因衰老而产生，反过来又进一步损害五神脏功能，加快脑衰老进程或导致老年痴呆的发生。国外用加味温胆汤、天麻、雪莲花等具有化痰作用的药物治疗老年痴呆收到良效，也从一个侧面证实了痰浊在脑衰老与老年痴呆发生中的重要作用。
, 百拇医药
瘀血是与衰老关系密切的又一重要病理因素。中医素有“老人多瘀”、“久病必瘀”、“虚久致瘀”的说法。伴随增龄的五脏虚衰与瘀血的产生有着密切的因果关系。因虚可以致瘀，而瘀久则使虚更甚。正如《读医随笔》：“凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。因为肾阳不足，阳虚生寒，寒凝则可致瘀，脾胃虚损，气血生化无源，气虚行血无力亦可致瘀；阴虚血少，脉道枯涩可致血瘀；三焦失司，腑气不畅，气滞亦可血瘀。临床所见随增龄出现的各种“瘀”象，如皮肤色素斑、舌质暗紫或瘀点，以及与衰老相关的各种疾病，均有不同程度的瘀血征象。
《灵枢.邪气脏腑病形》指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”说明脑对气血的供应需求很多。随着五脏和气血运行的功能减弱、失调，必然会出现血瘀脑络的病理改变，或瘀阻络内或血溢脉外均可导致脑功能衰退，甚至中风、中风痴呆的发生。《素问.四时刺逆从论》也指出：“秋刺经脉，血气上逆，令人善忘。”说明当时即已认识到气血逆乱是善忘等脑功能障碍发生的重要原因。唐容川《血证论》指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘，……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”现代临床对脑动脉硬化、脑血管痴呆等病多从瘀血论治并收到较好疗效，也说明瘀血是影响脑衰老和导致老年痴呆发生的一个重要因素。
, http://www.100md.com
应当指出的是，中医其他致病因素如外邪、药毒、禀赋等因素也与脑衰老和老年痴呆的发生密切相关。而痰浊、瘀血也常互相影响，兼挟为病。
综上所述，老年痴呆是以本虚标实为特征的老年常见疾病，其本虚主要在于肾精不足，髓海亏虚，清阳不升，五神失用；其标实在于痰浊，瘀血蒙蔽脑窍，闭阻脑络。由于其与增龄密切相关，一方面肾虚为主的五脏虚衰可导致痰浊、瘀血等的产生，即因虚而致实；另一方面，痰瘀为患又可影响气血津液的化生和运行，致本虚更甚，此所谓因实而致虚。两者互为因果，形成恶性循环，以致病程缠绵，见症多端。
作者简介：王平，1962-，男，1990年毕业于湖北中医学院，获硕士学位，一直从事中医老年病及延缓衰老中药研究和中医临床、教学工作，主要从事中医药防治脑老化及老年痴呆研究。
(收稿日期 1999—01—04 修回日期 1999—02—05), 百拇医药
单位：湖北中医学院老年医学研究室 湖北 武汉 430061
关键词：五神脏； 藏象； 中医老年病学； 老年痴呆； 病机
中国中医基础医学杂志991004 中医对脑的认识在《内经》成书之前曾经有一个争议的阶段。古人早就认识到神志活动与脑有关。《内经》则明确指出，脑的功能是通过依附于五脏而完成的。在中医学理论体系以五脏为中心的藏象学说中，正是将脑的功能分属五脏，因而形成了中医独特的五神脏理论。
1 五脏藏五神主五志是对脑与神关系的高度概括
神是中国传统文化与中医理论中的一个复杂而重要的概念。《内经》中对神的论述相当丰富。概而言之，神是人体生命活动总的体现，是精神、意识、知觉、运动的概括，它的物质基础是精。《灵枢.经脉》说：“人始生先成精，精而成脑髓生。”《灵枢.平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也。”在先后天的作用下，神随着生命活动，逐渐成熟健全，如目之能视，耳之能听，口之能言，以及精神充沛、智能健全，对客观事物分析、判断、理解等等能力，都是神气活动正常的体现。神在人体中居重要地位，神充则身强，神衰则身弱。只有神的存在，才能有人的正常生命活动。
, 百拇医药
中医学早已认识到脑与神的密切关系。如《素问.刺法论》：“气出于脑，即不邪干。”后世的认识更为深刻，如李时珍称“脑为元神之府(《本草纲目》)。”《医林改错》则明确提出：“灵机记性在脑”，还作了进一步分析：“两耳通脑，所听之声归于脑，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑，……鼻通于脑，所闻香臭归于脑；小儿至周岁，脑渐生，……舌能言一二字。”说明王氏已认识到脑具有记忆、听觉、视觉、言语等功能。由于神产生于精气，而脑的生成及精气的来源均出自于五脏精气，所以《内经》将人之神分成“神、魂、魄、意、志”五个部分，分属于五脏。如《素问.宣明五气》：“五藏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。”此外，对魂、神、意、魄、志的概念也有明确阐述。《灵枢.本神》：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”神与血、脉、营、卫、精、气的关系，表现为“肝藏血，血舍魂”，“脾藏营，营舍意”，“心藏脉，脉舍神”，“肺藏气，气舍魄”，“肾藏精，精舍志”(《灵枢.本神》)。
, 百拇医药
五脏藏五神主五志的五脏藏神学说或称五神脏理论，是对中医脑与神关系的高度概括，充分反映了中医学以五脏为中心，认识整体生命活动和神志活动的基本特点。在病理上，脑的病变可表现为五脏六腑的见证，反过来，五脏的病变也必定会有相应的脑神经发生改变。这种独特的五神脏理论以及相应的治法方药体系体现了整体观与形神合一的思想，直接指导着中医对神经、精神系统疾病的认识和防治。
2 以肾虚为主的五脏虚衰是脑衰老、老年痴呆发生的内在机理
中医学认为，现代医学的大脑功能主要是由心肝脾肺肾五脏藏五神主五志的调控中枢所主宰。因此，总结归纳《内经》及历代医家对五脏虚衰或病邪侵袭所伴随的五神脏功能障碍，以及脑髓本身在增龄中的改变对于脑衰老及老年痴呆的认识具有十分重要的意义。《素问.上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。……八八，则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。今五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”《灵枢.天年》说：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”这两段论述，前者突出反映了肾气的自然盛衰对衰老的作用，后者则突出反映五脏盛衰对衰老的作用。同时，也指出了生命过程的发展变化和衰老的发生，其根本原因不是源于人体的外部，而是由机体的内部变化决定的。外界和人类社会中的不良因素虽然对衰老有影响，但只是重要的外部因素，而不是机体必然衰老的根源，内部的变化才是衰老的决定性因素。
, 百拇医药
五脏缓慢而持续的逐渐虚衰(包括气血津液、阴阳、经脉等)，进而导致人的逐渐衰老。如老年人，既有肾虚而出现主藏精、生殖、生长发育、主骨生髓，以及在齿和藏志等方面的衰老表现，也有肝主疏泄、藏血、藏魂，脾主运化、统血、四肢肌肉，藏意等多方面的衰老表现。“视其外应，以知其内脏”(《灵枢.本藏》)，种种衰老征象，反之也充分表明，衰老是中年后五脏逐渐虚衰的结果。
肾为先天之本，因而在五脏中，对于生命的生、长、壮、老、己的发展变化，又具有相对突出的作用。故《内经》还有很多养生以保精护肾的论述。如“以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，……故半百而衰也”(《素问.上古天真论》)。“七损八益，……不知用此，则早衰之节也。……知之则强，不知则老”(《素问.阴阳应象大论》)。
肾虚与脑衰老的关系十分密切，因肾主藏精，精生髓，髓又上通于脑，脑为髓海。故精足则令人体魄坚强，智慧职颖。唐容川说：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精，化为髓，而藏之于脑中(《内经精义》)。”所以随增龄而发生的肾精亏损、肾气不足常是脑衰老、老年痴呆发生的最基本变化。应当指出的是肾为先天之本，禀赋与肾有关，而禀赋与老年痴呆的发病也有密切关系。
, 百拇医药
《医学心悟》明确指出：“肾主智，肾虚则智不足。”人体衰老之渊薮在于肾。人至老年，肾中真阴真阳亏虚，精血不足，髓海失充，造成髓少不能养脑，脑失滋养枯萎，萎则神机失用，五神失司。临床上老年痴呆常伴有肾虚症状。如《灵枢.海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”还有耳鸣、耳聋、发脱、齿摇，小便失禁或淋沥不尽等。肾中之气是推动气运的动力，肾气不足则气虚失运亦是导致痰浊瘀血产生的重要原因。正如《医林改错》所谓：“高年无记性者，脑髓渐空。”正因为肾虚髓海不足在脑衰老、老年痴呆的发病中占有如此重要的地位，所以早在《神农本草经》所记载的健脑益智药物中，补肾药就占第一位。其后如《千金方》的孔圣枕中丹，《太平圣惠方》的圣惠益智丸，《辨证录》的生慧汤，《普济方》的育神丸，《赤水玄珠》的状元丸、读书丸等均以补肾填精为主。
临床上以补肾为主治疗老年痴呆获效的报道，也证实了脑衰老、老年痴呆的病理演化是以肾虚为主。可以说补肾健脑法是较为公认的延缓脑衰老的有效措施，是治疗老年痴呆的基础治法。
, 百拇医药
在肾气与五脏逐渐虚衰的基础上，还将逐渐产生气滞、血瘀、痰浊等实滞，也与衰老进程密切相关。
3 痰浊、瘀血是加速脑衰老导致老年痴呆发生的重要因素
痰浊是人体脏腑气血失和，津液运化失常的病理产物，同时又是一种危害甚广的致病因素。随增龄以肾虚为主的五脏虚衰逐渐发生，势必导致气机滞涩不利，津液运行障碍，所以痰浊的产生是衰老过程中的重要变化之一。其与脑衰老、老年痴呆的关系也十分密切。明代医家张景岳首先提出了痴呆病名并指出：“痴呆症凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，……渐致痴呆。”《石室秘录》则明确指出“痰气最盛，呆气最深”。“治呆之奇法，治痰即治呆也”。强调了痰与痴呆的关系。《医林绳墨》也指出：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也，宜当清痰理气，而问对可答，用之牛黄清心丸。……若痴若愚，健忘而不知事体者，宜以开导其痰，用之芩连二陈汤”。可见当时医家即十分重视痰浊与健忘、痴呆的关系并有着丰富的临床实践。文献与临床资料分析均表明，痰浊阻滞是老年痴呆病机中的主要因素之一。痰浊蒙蔽清窍，则视、听、语言障碍，健忘，情志异常。痰浊流注经络，则肢体活动受限，困倦懒动。痰浊一方面因衰老而产生，反过来又进一步损害五神脏功能，加快脑衰老进程或导致老年痴呆的发生。国外用加味温胆汤、天麻、雪莲花等具有化痰作用的药物治疗老年痴呆收到良效，也从一个侧面证实了痰浊在脑衰老与老年痴呆发生中的重要作用。
, 百拇医药
瘀血是与衰老关系密切的又一重要病理因素。中医素有“老人多瘀”、“久病必瘀”、“虚久致瘀”的说法。伴随增龄的五脏虚衰与瘀血的产生有着密切的因果关系。因虚可以致瘀，而瘀久则使虚更甚。正如《读医随笔》：“凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。因为肾阳不足，阳虚生寒，寒凝则可致瘀，脾胃虚损，气血生化无源，气虚行血无力亦可致瘀；阴虚血少，脉道枯涩可致血瘀；三焦失司，腑气不畅，气滞亦可血瘀。临床所见随增龄出现的各种“瘀”象，如皮肤色素斑、舌质暗紫或瘀点，以及与衰老相关的各种疾病，均有不同程度的瘀血征象。
《灵枢.邪气脏腑病形》指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”说明脑对气血的供应需求很多。随着五脏和气血运行的功能减弱、失调，必然会出现血瘀脑络的病理改变，或瘀阻络内或血溢脉外均可导致脑功能衰退，甚至中风、中风痴呆的发生。《素问.四时刺逆从论》也指出：“秋刺经脉，血气上逆，令人善忘。”说明当时即已认识到气血逆乱是善忘等脑功能障碍发生的重要原因。唐容川《血证论》指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘，……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”现代临床对脑动脉硬化、脑血管痴呆等病多从瘀血论治并收到较好疗效，也说明瘀血是影响脑衰老和导致老年痴呆发生的一个重要因素。
, http://www.100md.com
应当指出的是，中医其他致病因素如外邪、药毒、禀赋等因素也与脑衰老和老年痴呆的发生密切相关。而痰浊、瘀血也常互相影响，兼挟为病。
综上所述，老年痴呆是以本虚标实为特征的老年常见疾病，其本虚主要在于肾精不足，髓海亏虚，清阳不升，五神失用；其标实在于痰浊，瘀血蒙蔽脑窍，闭阻脑络。由于其与增龄密切相关，一方面肾虚为主的五脏虚衰可导致痰浊、瘀血等的产生，即因虚而致实；另一方面，痰瘀为患又可影响气血津液的化生和运行，致本虚更甚，此所谓因实而致虚。两者互为因果，形成恶性循环，以致病程缠绵，见症多端。
作者简介：王平，1962-，男，1990年毕业于湖北中医学院，获硕士学位，一直从事中医老年病及延缓衰老中药研究和中医临床、教学工作，主要从事中医药防治脑老化及老年痴呆研究。
(收稿日期 1999—01—04 修回日期 1999—02—05), 百拇医药