低位直肠癌大剂量放疗加经腹经肛直肠乙状结肠切除术△
作者：周建农 王德镇 许发培 蒋 谦 王太洪
单位：江苏省肿瘤医院
关键词：低位直肠癌 大剂量放疗 保肛手术
江苏医药991107 摘要 目的：探讨低位直肠癌大剂量术前放疗加经腹经肛直肠乙状结肠切除术的生存率和生存质量。方法：全组12例，术前经病理诊断为直肠腺癌，先作放疗，15mv-X线照射，靶区剂量45～46Gy，放疗结束后作经腹经肛直肠部分乙状结肠切除、肛管乙状结肠吻合术。结果：全组1例发生吻合口瘘、1例外力性直肠阴道瘘，均经治疗痊愈，余无严重并发症。11例随访>12个月，9例>18个月，7例>24个月，3例>30个月。1例术后12个月发生转移，而吻合口及其周围无肿瘤复发，另11例均无瘤生存。结论：低位直肠癌术前大剂量放疗，再加各种保肛手术，是部分低位直肠癌治疗的选择。
低位直肠癌手术保留肛门括约肌功能是肿瘤外科多年来研究和争论的热点之一[1～5]。我院从1994年9月开始，对部分低位直肠癌进行大剂量术前放疗加保留肛门括约肌手术的前瞻性研究，保肛手术类型包括经骶尾直肠肿瘤扩大切除术(FTLE)，经肛直肠肿瘤扩大切除术或经腹经肛直肠乙状结肠切除术(TATA)，其中TATA12例，现分析报道如下。
, 百拇医药
材料与方法
1992年9月～1998年12月，我院普外科和放疗科收治TATA术12例。男5例，女7例。年龄27～60岁，中位年龄49岁。病史1～6个月，主要症状是便血。直肠肿瘤下缘均在齿线上4cm以内亦即直肠下段。肿瘤直径除1例2.5cm外，余均3～4cm。全组病人均经治疗前直肠镜或纤维结肠镜确定肿瘤部位和大小，并经病理活检诊断为腺癌。
全组先作大剂量术前放疗。放疗前作俯卧位平板床盆腔CT，TPS作放疗计划，模拟机定位复核，采用俯卧位一后两侧野照射，侧野加用60°楔形板。后野上界在第五腰椎下缘，下界充分包及会阴，两侧界分别位于真骨盆外1～2cm，野面积约15cm×17cm。侧野上下界同后野，后缘达骶骨外0.5cm，前缘在膀胱中后1/3交界处，野宽8～10cm。靶区包括直肠肿瘤、直肠和部分乙状结肠及其周围软组织，以及直肠区域淋巴结如直肠旁淋巴结、直肠前淋巴结、直肠上中和直肠系膜淋巴结。均采用15mv-X线照射，靶区剂量45～46Gy，1.8～2Gy/次，5次/周。一后两侧野照射剂量比为2∶1∶1。
, 百拇医药
放疗结束后4～8周，作连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，行经腹经肛直肠乙状结肠部分切除术。手术步骤如下：经下腹正中切口进腹，按Miles手术清扫范围，向下游离直肠及其周围软组织深达提肛肌，向上游离乙状结肠和降结肠。另一组从肛管齿线上方0.5～1cm处横切直肠全层并向上游离，上下两组会师后经肛拖出直肠和下1/3乙状结肠，将近端乙状结肠与肛管用可吸收缝线作间断单层缝合。
结 果
全组无严重放疗反应，无围手术期死亡。1例发生吻合口瘘，另1例术后20天外力致直肠阴道瘘，均经横结肠造瘘，证实瘘口愈合后将横结肠造瘘口还纳。12例手术标本肉眼见6例瘤体缩，2例肿瘤消失仅见疤痕。10例术后病理示腺癌，1例仅见少量低分化印戒细胞癌，另1例无癌残留。12例均有Ⅰ°～Ⅲ°放疗反应。按放疗后Dukes分期：Ⅰ期10例，Ⅲ期1例，另1例放疗前肿瘤3cm×3cm，经放疗后消失，降期为Dukes 0。
全组均获随访，随访时间9～40个月，平均24个月，其中11例>12个月，9例>18个月，7例>24个月，3例>30个月。全组手术半年后大便1～3次/天，可控制便意，无大便失禁及排便困难，按Parks肛门括约肌评定标准均属Ⅰ级。1例术后12个月发生腹股沟及腹膜后淋巴结转移，而吻合口及其周围无肿瘤复发。另11例均无瘤生存。
, 百拇医药
讨 论
近年来研究证明直肠腺癌属放疗敏感性肿瘤。直肠癌放疗目前有术前、术中、术后或“三明治”等方法。术前放疗可使腺癌细胞发生退行性变或坏死，瘤体和肿瘤浸润范围缩小，淋巴管闭塞，亚临床转移灶得以杀灭，尤其对肿瘤外层富氧增殖细胞比例较大的部分杀灭效果更好。故而术前放疗可提高手术切除率，减少手术时的医源性播散，缩小手术清扫范围，有利于施行保肛手术。有报道放疗效应与放射剂量密切相关，照射量<30Gy，肿瘤缩小率为21.7%，30～40Gy时为36.4%，>40Gy为57%。当照射量≥45Gy时，约10%的肿瘤可消失，盆腔淋巴结的阳性率仅为未放疗者的一半，对部分直肠肿瘤有降期作用[2，3]。本组12例中肿瘤直径>3cm者11例，放疗后2/3瘤体缩小，其中2例肿瘤消失，1例镜下未见癌残留，也证明术前大剂量放疗的降期作用很明显。所以依放疗后手术标本病理检查确定的Dukes分期，并不表示放疗前直肠癌的分期状态，放疗前分期从整体上理解要明显晚于放疗后分期。
, 百拇医药
低位直肠癌大剂量放疗后经腹经肛切除直肠及乙状结肠、降结肠与肛管吻合术(TATA)，该术式系由Parks手术改良而来。Marks等[2]施行65例此类手术，复发率9%，5年生存率85%。作者施行此类手术指征：(1)低位直肠肿瘤直径3～5cm；(2)指检肿瘤基底部活动或较活动；(3)经大剂量放疗后肿瘤缩小至3～5cm；(4)术前检查未见区域淋巴结或远处转移。我们对TATA术作了如下改进：(1)术中保留约2/3乙状结肠，减少对降结肠和结肠脾曲的游离而不影响肠肛吻合，减少手术创伤。由于乙状结肠解剖形态变化和游离度较大，保留的经放疗或部分放疗段乙状结肠与肛管吻合，可能增加吻合口瘘的发生率。本组发生1例。(2)本组均未作预防性横结肠造瘘，绝大部分病人避免了回纳造瘘口所需的第二次手术。(3)改变了先经肛游离、后经腹的手术次序。因为从齿线向上游离暴露不满意，渗血较多，作者先经腹向下游离至肛提肌，然后经肛向上游离2～4cm即可会师而完成全部游离。手术一般需2～2.5小时，较之国外报道明显缩短。
就切除清扫范围而言，TATA术与直肠低位前切除(Dixon术)和直肠拉下吻合术(Bacon术)并不相同。Dixon术和Bacon术保留了一部分末端直肠用于肠吻合，此两种术式不是距齿线较近直肠肿瘤的选择。而TATA术切除了全部直肠，包括末端直肠，甚至可以切除部分齿线以下的肛管组织。所以TATA术既可保留肛门括约肌，又可更大范围切除清扫肛门括约肌以上肿瘤和其周围组织[1]。
, http://www.100md.com
放疗结束后4～8周，照射区域组织充血水肿消退，而明显的结缔组织增生和粘连尚未形成。依我们观察，选择此时手术并不增加出血量，也不明显增加术后并发症。对部分放疗结束后肛周皮肤放射反应较重的病人，在第8周手术为宜；而对大部分放疗反应较轻者，第6周即可手术，这是手术时机选择的关键。
大剂量放疗加保肛手术治疗低位直肠癌的研究，国内尚未见报道。本前瞻性研究近期疗效满意，但还需增加病例数，延长随访时间，进一步研究最佳放疗剂量和放疗-手术间隔时间。
邮政编码：210009
△ 本课题为省卫生厅科研基金资助(H9526)获省卫生厅新技术引进一等奖(98-01-1)
参考文献
[1] Cohen AM，et al.Cancer of the Colon，Rectum，and Anus.New York：McGrawhill INC.1995；589～593.
, 百拇医药
[2] Marks G，et al.Surg Oncol Clin North Am 1992；1(1)：71.
[3] Ahmad NR.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993；27(4)：773.
[4] Marks G，et al.Dis Colon Rectum 1990；33(9)：735.
[5] Bannon JP，et al.Ann Surg Oncol 1995；2(3)：221.
(1999年5月17日收稿 同年6月8日修回), 百拇医药
单位：江苏省肿瘤医院
关键词：低位直肠癌 大剂量放疗 保肛手术
江苏医药991107 摘要 目的：探讨低位直肠癌大剂量术前放疗加经腹经肛直肠乙状结肠切除术的生存率和生存质量。方法：全组12例，术前经病理诊断为直肠腺癌，先作放疗，15mv-X线照射，靶区剂量45～46Gy，放疗结束后作经腹经肛直肠部分乙状结肠切除、肛管乙状结肠吻合术。结果：全组1例发生吻合口瘘、1例外力性直肠阴道瘘，均经治疗痊愈，余无严重并发症。11例随访>12个月，9例>18个月，7例>24个月，3例>30个月。1例术后12个月发生转移，而吻合口及其周围无肿瘤复发，另11例均无瘤生存。结论：低位直肠癌术前大剂量放疗，再加各种保肛手术，是部分低位直肠癌治疗的选择。
低位直肠癌手术保留肛门括约肌功能是肿瘤外科多年来研究和争论的热点之一[1～5]。我院从1994年9月开始，对部分低位直肠癌进行大剂量术前放疗加保留肛门括约肌手术的前瞻性研究，保肛手术类型包括经骶尾直肠肿瘤扩大切除术(FTLE)，经肛直肠肿瘤扩大切除术或经腹经肛直肠乙状结肠切除术(TATA)，其中TATA12例，现分析报道如下。
, 百拇医药
材料与方法
1992年9月～1998年12月，我院普外科和放疗科收治TATA术12例。男5例，女7例。年龄27～60岁，中位年龄49岁。病史1～6个月，主要症状是便血。直肠肿瘤下缘均在齿线上4cm以内亦即直肠下段。肿瘤直径除1例2.5cm外，余均3～4cm。全组病人均经治疗前直肠镜或纤维结肠镜确定肿瘤部位和大小，并经病理活检诊断为腺癌。
全组先作大剂量术前放疗。放疗前作俯卧位平板床盆腔CT，TPS作放疗计划，模拟机定位复核，采用俯卧位一后两侧野照射，侧野加用60°楔形板。后野上界在第五腰椎下缘，下界充分包及会阴，两侧界分别位于真骨盆外1～2cm，野面积约15cm×17cm。侧野上下界同后野，后缘达骶骨外0.5cm，前缘在膀胱中后1/3交界处，野宽8～10cm。靶区包括直肠肿瘤、直肠和部分乙状结肠及其周围软组织，以及直肠区域淋巴结如直肠旁淋巴结、直肠前淋巴结、直肠上中和直肠系膜淋巴结。均采用15mv-X线照射，靶区剂量45～46Gy，1.8～2Gy/次，5次/周。一后两侧野照射剂量比为2∶1∶1。
, 百拇医药
放疗结束后4～8周，作连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，行经腹经肛直肠乙状结肠部分切除术。手术步骤如下：经下腹正中切口进腹，按Miles手术清扫范围，向下游离直肠及其周围软组织深达提肛肌，向上游离乙状结肠和降结肠。另一组从肛管齿线上方0.5～1cm处横切直肠全层并向上游离，上下两组会师后经肛拖出直肠和下1/3乙状结肠，将近端乙状结肠与肛管用可吸收缝线作间断单层缝合。
结 果
全组无严重放疗反应，无围手术期死亡。1例发生吻合口瘘，另1例术后20天外力致直肠阴道瘘，均经横结肠造瘘，证实瘘口愈合后将横结肠造瘘口还纳。12例手术标本肉眼见6例瘤体缩，2例肿瘤消失仅见疤痕。10例术后病理示腺癌，1例仅见少量低分化印戒细胞癌，另1例无癌残留。12例均有Ⅰ°～Ⅲ°放疗反应。按放疗后Dukes分期：Ⅰ期10例，Ⅲ期1例，另1例放疗前肿瘤3cm×3cm，经放疗后消失，降期为Dukes 0。
全组均获随访，随访时间9～40个月，平均24个月，其中11例>12个月，9例>18个月，7例>24个月，3例>30个月。全组手术半年后大便1～3次/天，可控制便意，无大便失禁及排便困难，按Parks肛门括约肌评定标准均属Ⅰ级。1例术后12个月发生腹股沟及腹膜后淋巴结转移，而吻合口及其周围无肿瘤复发。另11例均无瘤生存。
, 百拇医药
讨 论
近年来研究证明直肠腺癌属放疗敏感性肿瘤。直肠癌放疗目前有术前、术中、术后或“三明治”等方法。术前放疗可使腺癌细胞发生退行性变或坏死，瘤体和肿瘤浸润范围缩小，淋巴管闭塞，亚临床转移灶得以杀灭，尤其对肿瘤外层富氧增殖细胞比例较大的部分杀灭效果更好。故而术前放疗可提高手术切除率，减少手术时的医源性播散，缩小手术清扫范围，有利于施行保肛手术。有报道放疗效应与放射剂量密切相关，照射量<30Gy，肿瘤缩小率为21.7%，30～40Gy时为36.4%，>40Gy为57%。当照射量≥45Gy时，约10%的肿瘤可消失，盆腔淋巴结的阳性率仅为未放疗者的一半，对部分直肠肿瘤有降期作用[2，3]。本组12例中肿瘤直径>3cm者11例，放疗后2/3瘤体缩小，其中2例肿瘤消失，1例镜下未见癌残留，也证明术前大剂量放疗的降期作用很明显。所以依放疗后手术标本病理检查确定的Dukes分期，并不表示放疗前直肠癌的分期状态，放疗前分期从整体上理解要明显晚于放疗后分期。
, 百拇医药
低位直肠癌大剂量放疗后经腹经肛切除直肠及乙状结肠、降结肠与肛管吻合术(TATA)，该术式系由Parks手术改良而来。Marks等[2]施行65例此类手术，复发率9%，5年生存率85%。作者施行此类手术指征：(1)低位直肠肿瘤直径3～5cm；(2)指检肿瘤基底部活动或较活动；(3)经大剂量放疗后肿瘤缩小至3～5cm；(4)术前检查未见区域淋巴结或远处转移。我们对TATA术作了如下改进：(1)术中保留约2/3乙状结肠，减少对降结肠和结肠脾曲的游离而不影响肠肛吻合，减少手术创伤。由于乙状结肠解剖形态变化和游离度较大，保留的经放疗或部分放疗段乙状结肠与肛管吻合，可能增加吻合口瘘的发生率。本组发生1例。(2)本组均未作预防性横结肠造瘘，绝大部分病人避免了回纳造瘘口所需的第二次手术。(3)改变了先经肛游离、后经腹的手术次序。因为从齿线向上游离暴露不满意，渗血较多，作者先经腹向下游离至肛提肌，然后经肛向上游离2～4cm即可会师而完成全部游离。手术一般需2～2.5小时，较之国外报道明显缩短。
就切除清扫范围而言，TATA术与直肠低位前切除(Dixon术)和直肠拉下吻合术(Bacon术)并不相同。Dixon术和Bacon术保留了一部分末端直肠用于肠吻合，此两种术式不是距齿线较近直肠肿瘤的选择。而TATA术切除了全部直肠，包括末端直肠，甚至可以切除部分齿线以下的肛管组织。所以TATA术既可保留肛门括约肌，又可更大范围切除清扫肛门括约肌以上肿瘤和其周围组织[1]。
, http://www.100md.com
放疗结束后4～8周，照射区域组织充血水肿消退，而明显的结缔组织增生和粘连尚未形成。依我们观察，选择此时手术并不增加出血量，也不明显增加术后并发症。对部分放疗结束后肛周皮肤放射反应较重的病人，在第8周手术为宜；而对大部分放疗反应较轻者，第6周即可手术，这是手术时机选择的关键。
大剂量放疗加保肛手术治疗低位直肠癌的研究，国内尚未见报道。本前瞻性研究近期疗效满意，但还需增加病例数，延长随访时间，进一步研究最佳放疗剂量和放疗-手术间隔时间。
邮政编码：210009
△ 本课题为省卫生厅科研基金资助(H9526)获省卫生厅新技术引进一等奖(98-01-1)
参考文献
[1] Cohen AM，et al.Cancer of the Colon，Rectum，and Anus.New York：McGrawhill INC.1995；589～593.
, 百拇医药
[2] Marks G，et al.Surg Oncol Clin North Am 1992；1(1)：71.
[3] Ahmad NR.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993；27(4)：773.
[4] Marks G，et al.Dis Colon Rectum 1990；33(9)：735.
[5] Bannon JP，et al.Ann Surg Oncol 1995；2(3)：221.
(1999年5月17日收稿 同年6月8日修回), 百拇医药