破裂脑动脉瘤的急诊手术处理
作者：蔡学见 陈铮立 王玉海 胡开树 房文峰 时忠华 刘 斌 董吉荣
单位：解放军第一一医院神经外科(214044)
关键词：
江苏医药991121 破裂脑动脉瘤的手术时机一直存在着争论，有人认为择期手术效果好。但临床工作中有相当一部分病员在住院等待手术期间，因动脉瘤再次破裂出血病情恶化或突然死亡，故近年来主张在急性期手术者日益增多。我院自1996年6月～1998年12月对22例脑动脉瘤破裂中的13例采取了急诊手术处理，无1例死亡，取得了较为理想的效果，现报告如下。
临床资料
一、一般资料：男7例，女6例，年龄43～72岁，平均年龄52.6岁。术前按Hunt-Hess分级Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。
, 百拇医药
二、特殊检查：CT检查13例均表现有蛛网膜下腔出血，有小灶性出血和血肿9例，前纵裂有小灶性出血3例；单侧侧裂池有小灶性出血3例；脑内血肿2例，其中1例并破入脑室，1例表现为硬膜下血肿。
12例开颅手术前作了脑血管造影。经股动脉插管全脑血管造影6例，双侧颈动脉造影3例，单侧颈动脉造影3例。发现单纯前交通动脉瘤4例，后交通动脉瘤6例，颈内动脉C2段动脉瘤1例，还有1例为多发性动脉瘤(右侧后交通动脉瘤、同侧的大脑中动脉瘤)。1例前交通动脉瘤Ⅳ级病员因病情紧急，CT示前纵裂区有小灶性出血，未作脑血管造影而急诊手术证实。共计13例，14个动脉瘤。
三、手术和结果：按Pool手术入路4例，翼点入路9例，所有动脉瘤均作了瘤颈夹闭术，其中有3例还作了动脉瘤的包裹术。
手术距出血时间：第一次破裂出血后12小时内手术7例，12～24小时内手术2例，24～48小时内手术2例，48～72小时内手术1例。第二次出血后12小时内手术1例。12例都是在入院后立即作脑血管造影证实后急诊手术。
, http://www.100md.com
四、结果：随访2个月～2年，良好11例，中残1例，植物生存1例。
讨 论
以往认为脑动脉瘤破裂后立即进行开颅手术会进一步损伤肿胀的脑组织，造成严重的神经功能障碍和后遗症，故主张除非伴有威胁生命的颅内血肿需急诊清除外，否则应在出血后2周左右待情况稳定时，行开颅手术夹闭动脉瘤为好。Harald报告Willis环前半部单发动脉瘤1个月内再出血率为38%。Pakariner报告1个月内再出血率为40%，而再出血的病死率分别为43%、64%，即是说在再出血的病例中约有半数病人死于第二次出血。我院1985年～1998年共完成颅内动脉瘤直接手术58例，其中择期手术45例，手术死亡仅1例，病死率为2.2%。但是曾有3例病人的颅内动脉瘤在住院等待手术期间突然发生再出血而死亡，这些病人不占据择期手术的病死率，但包括在实际总病死率中。如果将3例病员包括在内，其实际病死率应该是8.9%。本组22例颅内动脉瘤中的13例都采用急诊手术，这些病员中Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例，病情远远重于择期手术病员，无1例死亡。虽然病例数偏少，但至少也可以说明急诊手术的实际病死率并不高于择期手术的病死率。
, http://www.100md.com
急诊手术中的几个问题
1.诊断：破裂动脉瘤Ⅰ～Ⅲ级病人急诊手术前应作经股动脉插管全脑血管造影以免遗漏多发性动脉瘤。对Ⅳ级以上病人要综合考虑，如出血局限于单侧的侧裂池，特别是合并有一侧的脑内血肿者可直接作一侧的颈动脉造影。如果表现为前纵裂的小灶性出血，疑为前交通动脉瘤者，可作双侧的颈动脉造影。本组CT表现前纵裂有小灶性出血者3例，2例作了双侧颈动脉造影证实为前交通动脉瘤。还有1例因病情危重，立即经Pool入路探查，也证实为前交通动脉瘤，经瘤颈夹闭，术后痊愈出院。随着近年来影像学的迅速发展，术前可用螺旋CT对蛛网膜下腔出血病人作三维成像技术，如发现动脉瘤可直接手术。
2.术中动脉瘤破裂的预防：
(1)显微手术：本组前期的3例未用显微技术，动脉瘤术中破裂有2例。在后期的10例经显微手术，术中动脉瘤破裂仅2例。除手术技术较熟练外，显微手术是防止术中动脉瘤破裂的重要因素。
, http://www.100md.com
(2)暂时阻断载瘤动脉：在处理动脉瘤时，先临时阻断供血动脉，待夹闭瘤颈后再放开动脉夹。本组有2例是通过此法成功夹闭的。
(3)合并血肿的动脉瘤处理：本组有2例合并脑内血肿，1例硬脑膜下血肿。对于硬脑膜下血肿可先清除，但对于脑内血肿者要慎重，往往在清除血肿时动脉瘤发生破裂使手术进行困难。我们先清除部分浅部位血肿，能够显露动脉瘤即可，待瘤颈夹闭后再彻底清除血肿。
(4)术中动脉瘤破裂的处理：本组13例术中发生动脉瘤破裂有4例，在处理动脉瘤时若发生动脉瘤破裂，应迅速吸出积血，必要时可用双吸引器吸血，显露破口后，迅速用一小块明胶海绵准确地塞在破口上，上面覆棉片。本组4例均按此法止血成功。一般不宜采用降压的方法，以免加重脑缺血性损害。瘤颈夹闭后可采用ET胶加固，亦是防止动脉瘤夹滑脱的好办法。, http://www.100md.com
单位：解放军第一一医院神经外科(214044)
关键词：
江苏医药991121 破裂脑动脉瘤的手术时机一直存在着争论，有人认为择期手术效果好。但临床工作中有相当一部分病员在住院等待手术期间，因动脉瘤再次破裂出血病情恶化或突然死亡，故近年来主张在急性期手术者日益增多。我院自1996年6月～1998年12月对22例脑动脉瘤破裂中的13例采取了急诊手术处理，无1例死亡，取得了较为理想的效果，现报告如下。
临床资料
一、一般资料：男7例，女6例，年龄43～72岁，平均年龄52.6岁。术前按Hunt-Hess分级Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。
, 百拇医药
二、特殊检查：CT检查13例均表现有蛛网膜下腔出血，有小灶性出血和血肿9例，前纵裂有小灶性出血3例；单侧侧裂池有小灶性出血3例；脑内血肿2例，其中1例并破入脑室，1例表现为硬膜下血肿。
12例开颅手术前作了脑血管造影。经股动脉插管全脑血管造影6例，双侧颈动脉造影3例，单侧颈动脉造影3例。发现单纯前交通动脉瘤4例，后交通动脉瘤6例，颈内动脉C2段动脉瘤1例，还有1例为多发性动脉瘤(右侧后交通动脉瘤、同侧的大脑中动脉瘤)。1例前交通动脉瘤Ⅳ级病员因病情紧急，CT示前纵裂区有小灶性出血，未作脑血管造影而急诊手术证实。共计13例，14个动脉瘤。
三、手术和结果：按Pool手术入路4例，翼点入路9例，所有动脉瘤均作了瘤颈夹闭术，其中有3例还作了动脉瘤的包裹术。
手术距出血时间：第一次破裂出血后12小时内手术7例，12～24小时内手术2例，24～48小时内手术2例，48～72小时内手术1例。第二次出血后12小时内手术1例。12例都是在入院后立即作脑血管造影证实后急诊手术。
, http://www.100md.com
四、结果：随访2个月～2年，良好11例，中残1例，植物生存1例。
讨 论
以往认为脑动脉瘤破裂后立即进行开颅手术会进一步损伤肿胀的脑组织，造成严重的神经功能障碍和后遗症，故主张除非伴有威胁生命的颅内血肿需急诊清除外，否则应在出血后2周左右待情况稳定时，行开颅手术夹闭动脉瘤为好。Harald报告Willis环前半部单发动脉瘤1个月内再出血率为38%。Pakariner报告1个月内再出血率为40%，而再出血的病死率分别为43%、64%，即是说在再出血的病例中约有半数病人死于第二次出血。我院1985年～1998年共完成颅内动脉瘤直接手术58例，其中择期手术45例，手术死亡仅1例，病死率为2.2%。但是曾有3例病人的颅内动脉瘤在住院等待手术期间突然发生再出血而死亡，这些病人不占据择期手术的病死率，但包括在实际总病死率中。如果将3例病员包括在内，其实际病死率应该是8.9%。本组22例颅内动脉瘤中的13例都采用急诊手术，这些病员中Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例，病情远远重于择期手术病员，无1例死亡。虽然病例数偏少，但至少也可以说明急诊手术的实际病死率并不高于择期手术的病死率。
, http://www.100md.com
急诊手术中的几个问题
1.诊断：破裂动脉瘤Ⅰ～Ⅲ级病人急诊手术前应作经股动脉插管全脑血管造影以免遗漏多发性动脉瘤。对Ⅳ级以上病人要综合考虑，如出血局限于单侧的侧裂池，特别是合并有一侧的脑内血肿者可直接作一侧的颈动脉造影。如果表现为前纵裂的小灶性出血，疑为前交通动脉瘤者，可作双侧的颈动脉造影。本组CT表现前纵裂有小灶性出血者3例，2例作了双侧颈动脉造影证实为前交通动脉瘤。还有1例因病情危重，立即经Pool入路探查，也证实为前交通动脉瘤，经瘤颈夹闭，术后痊愈出院。随着近年来影像学的迅速发展，术前可用螺旋CT对蛛网膜下腔出血病人作三维成像技术，如发现动脉瘤可直接手术。
2.术中动脉瘤破裂的预防：
(1)显微手术：本组前期的3例未用显微技术，动脉瘤术中破裂有2例。在后期的10例经显微手术，术中动脉瘤破裂仅2例。除手术技术较熟练外，显微手术是防止术中动脉瘤破裂的重要因素。
, http://www.100md.com
(2)暂时阻断载瘤动脉：在处理动脉瘤时，先临时阻断供血动脉，待夹闭瘤颈后再放开动脉夹。本组有2例是通过此法成功夹闭的。
(3)合并血肿的动脉瘤处理：本组有2例合并脑内血肿，1例硬脑膜下血肿。对于硬脑膜下血肿可先清除，但对于脑内血肿者要慎重，往往在清除血肿时动脉瘤发生破裂使手术进行困难。我们先清除部分浅部位血肿，能够显露动脉瘤即可，待瘤颈夹闭后再彻底清除血肿。
(4)术中动脉瘤破裂的处理：本组13例术中发生动脉瘤破裂有4例，在处理动脉瘤时若发生动脉瘤破裂，应迅速吸出积血，必要时可用双吸引器吸血，显露破口后，迅速用一小块明胶海绵准确地塞在破口上，上面覆棉片。本组4例均按此法止血成功。一般不宜采用降压的方法，以免加重脑缺血性损害。瘤颈夹闭后可采用ET胶加固，亦是防止动脉瘤夹滑脱的好办法。, http://www.100md.com