腹腔镜辅助下经膈食管切除术应用于食管癌
作者：廖宁 林锋 谢文晋 万进
单位：广东省人民医院胃肠外科(510080)
关键词：
实用医学杂志991129 手术仍然是食管癌的治疗选择，虽然尝试联合应用放射性治疗和化疗以促进手术效果，以获得远期生存率的延长，但仍然处在探索当中，根治性手术治疗的目的除了切除原发病灶的病变之外，还需尽可能切去所有可能侵犯的组织。
当前有两种外科入路，包括右前外侧开胸食管大部分切除术和经膈食管切除术。1998年我们对2例早期食管癌病人进行经膈食管切除术，术中采取腹腔镜辅助下，进行胸腔段的食管钝性分离的新方法，术程顺利，生存率提高，报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 2例均为男性，年龄分别为74岁和68岁。就诊时，均有不同程度胸骨后不适、烧灼感，且偶在食物通过时局部有异物感，但无吞咽困难、声音嘶哑、消化道出血。
, 百拇医药
1.2 辅助检查 术前胃镜检查，2例病人分别在距门齿处25cm及28cm处食管段见小溃疡，镜管触及易出血，管镜下病灶直径均在3 cm以下，食管壁舒张度良好。肺功能检查，均提示基本正常，术前X线胸片、支气管镜、CT未发现远处转移病灶。
2 结果
2例患者予行腹腔镜辅助下经膈食管切除术，术后病理报告分别为：例1 72岁，切下肿瘤2.5 cm×2cm为低分化鳞状上皮细胞癌，肿瘤浸润至食管粘膜下层，未浸润肌层，区域淋巴结无转移，PT1N0；例2 68岁，切下肿瘤2cm×2cm，中分化鳞状上皮细胞癌，肿瘤浸润至食管肌层，区域淋巴结无转移，PT1N0。2例患者术后生存时间至今分别为14个月和16个月。
1.3 手术方法 病人取仰卧位，头转向右侧，全麻，剑突下上腹正中切口，先探查有无远处转移，有无经膈食管切除术的禁忌证，以及评价为稍后拟行消化道成形的胃的状况。通过中心腱、矢状线切开膈肌[1]，用手指探查肿瘤的情况，及了解主动脉前的食管后壁，心脏周缘与气管后的食管前壁，和食管壁的两侧面。如果可切除，延长膈肌切开处，用手或一个大的Herich拉钩置入后纵隔，充分显露胸腔段食管直到气管叉隆凸的水平，行胸腔段食管钝性分离，但在大部分情形下，单凭Herich拉钩的帮助，直视下操作的视野是不够充分的，特别是遇到胸主动脉分支到食管的血管出血时，更感到棘手。为此我们应用腹腔镜，借助电视荧屏，进行胸段食管的分离，采用内镜中的电凝钩、剪刀、分离食管，必要时应用分离钳与电凝器相连结，减少渗血，在遇到分支血管，可予丝线结扎，在以往解剖至中1/3食管时，术者已觉是盲目的，但借助了腹腔镜，分离食管，至气管分平面都是直视下的。在胸腔内解剖操作当中，病人的心脏、呼吸系统必须是严密监护的，因在纵隔内操作可使心脏受压，病人会突然心律不整，心动过缓或是血压下降，此时应完全停下来，待病人心脏正常搏动后，再继续分离。随后，行胸腔上段食管的解剖分离，左颈部作一长8 cm的锁骨上切口，切开颈阔肌，牵引开胸锁乳突肌，并切开肩胛舌骨肌，将甲状腺左叶和甲状腺软骨推向中线，颈内静脉、颈动脉、左喉返神经是被识别的，用圈钳夹住一棉花团行钝性分离椎前筋膜与胸腔上段食管后壁间的间隙，及游离食管，两组分别在腹部切口向上游离，在颈部切口向下游离，最终在支气管叉平面后，以游离食管相遇，此时使得整段食管是可移动的，在颈部水平切断食管，离断的食管包含肿瘤，从纵隔下移至腹腔内切除，断端远端食管以食管钳钳夹，以便稍后重建消化道。最后，重建消化道，将残胃缝成管状，用胃代食管，把胃经食管床带到颈部，再与食管作吻合。手术过程中如胸膜是穿破的，放置胸腔引流管接水封瓶是必须的，要仔细检查上提的胃有无受压破的情形，在术后第10天X线拍片确定吻合口的完整，可给予进食。
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3 讨论
经膈食管切除术和经右开胸入路食管切除术是目前流行的两种治疗食管癌的手术方式，随着对经膈食管切除术技巧的不断改良以及食管癌的早期诊断，使得经膈食管切除术的适应证得到扩展。本组2例鳞状上皮细胞癌的病人进行经膈食管切除手术，在分离胸腔食管时，借助了腹腔镜，在荧屏直视下，使得分离食管和结扎食管的动静脉更明确。在手术中，食管床无出现大出血，喉返神经没有损伤。纵隔内行重建消化道，这使纵隔创面得到完全止血，但也带来了一个很大的缺点，使移植重建的胃体是停留在原肿瘤的位置，现在的一些作者是建议在胸骨后做一隧道[1]，使移植重建的胃体穿过这一隧道。
对于食管癌，经右胸腔食管切除术和经膈食管切除术哪一种手术方式比较理想，仍是一争论的问题。Goldminc等[2]认为这两种术式对于治疗食管癌来说都是相同有效的。但经膈食管切除术的一组病人平均出血少，手术及住院时间都短[3]。并能把开胸入路的术后并发症及死亡率缩减到最低，减少了潜在的胸内吻合口瘘所致的败血症，而且相对于开胸入路来说较早地重新获得免疫功能和营养[4]。但不可否认通过这2例手术，我们觉得对经膈食管切除术对淋巴结的清扫不及开胸入路食管切除。目前，淋巴结受浸润的数目被看作远期预后的一个重要因素。Abe等[5]强调，病人有淋巴结浸润数目3个或更多，在术后3年将会死亡。Baba等[6]在一组没有淋巴结浸润的病人5年生存率可达36%；而在另一组有1～3个淋巴结浸润的病人5年生存率只有14%；而在淋巴结浸润数目超过4个或是更多，没有病人可生存超过2年。因此，我们对掌握手术适应证必须要谨慎。
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我们认为，在一些胸腔内下1/3段的食管癌或上1/3段的食管癌，用经膈食管切除术是适合的。至于胸腔内中1/3段食管癌，如没有腹腔淋巴结、颈部淋巴结转移，作为根治性的切除经右胸腔使得能行淋巴结清扫，是值得采纳的。当中1/3段的食管癌的肿瘤较小，没有浸润至气管或静脉，但有淋巴结的浸润，在某些情况下，特别是在那些年纪很大肺功能不理想的病人，采纳经膈食管切除术姑息性切除是明智的。当然两种方式远期疗效对比有待于更多病例的观察和远期的随访。对于食管癌的治疗，腹腔镜辅助下的经膈食管切除术必将有更广阔的前景。
4 参考文献
1 Descottes B,Pouget X,Kalfon M, et al. L'oesophagectomie thorax term. Paris:Techniques Chirurgicales EMC,1990. 40195.
2 Goldminc M,Maddern G,Le Prise E,et al. Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy:a prospective randomized trial. Br J Surg,1993,80:376～370.
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3 Millikan KW,Silverstein J,Hart V,et al. A 15-year review of esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia. Arch Surg,1995,130:671～624.
4 Yamashita Y,Hira H,Mukaida H,et al. Clinical evaluation of nutritional assessment for esophageal cancer patients in view of operative methods:comparison between thoracolaparotomy and blunt dissection. Jpn J Metabol Nutr,1991,25:412～417.
5 Abe S,Tachibana M,Shiraishi M,et al. Lymph node metastasis in resectable esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,100:287～291.
6 Baba M,Altorki NK,Skinner DB,et al:Lymph node metastasis of squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus as a prognostic factor. In Nabeya K, Hanaoka T,Nogami H,eds. Recent advanceds in diseases of the esophagus. Tokyo:Springer-Verlag,1993,709～713., http://www.100md.com
单位：广东省人民医院胃肠外科(510080)
关键词：
实用医学杂志991129 手术仍然是食管癌的治疗选择，虽然尝试联合应用放射性治疗和化疗以促进手术效果，以获得远期生存率的延长，但仍然处在探索当中，根治性手术治疗的目的除了切除原发病灶的病变之外，还需尽可能切去所有可能侵犯的组织。
当前有两种外科入路，包括右前外侧开胸食管大部分切除术和经膈食管切除术。1998年我们对2例早期食管癌病人进行经膈食管切除术，术中采取腹腔镜辅助下，进行胸腔段的食管钝性分离的新方法，术程顺利，生存率提高，报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 2例均为男性，年龄分别为74岁和68岁。就诊时，均有不同程度胸骨后不适、烧灼感，且偶在食物通过时局部有异物感，但无吞咽困难、声音嘶哑、消化道出血。
, 百拇医药
1.2 辅助检查 术前胃镜检查，2例病人分别在距门齿处25cm及28cm处食管段见小溃疡，镜管触及易出血，管镜下病灶直径均在3 cm以下，食管壁舒张度良好。肺功能检查，均提示基本正常，术前X线胸片、支气管镜、CT未发现远处转移病灶。
2 结果
2例患者予行腹腔镜辅助下经膈食管切除术，术后病理报告分别为：例1 72岁，切下肿瘤2.5 cm×2cm为低分化鳞状上皮细胞癌，肿瘤浸润至食管粘膜下层，未浸润肌层，区域淋巴结无转移，PT1N0；例2 68岁，切下肿瘤2cm×2cm，中分化鳞状上皮细胞癌，肿瘤浸润至食管肌层，区域淋巴结无转移，PT1N0。2例患者术后生存时间至今分别为14个月和16个月。
1.3 手术方法 病人取仰卧位，头转向右侧，全麻，剑突下上腹正中切口，先探查有无远处转移，有无经膈食管切除术的禁忌证，以及评价为稍后拟行消化道成形的胃的状况。通过中心腱、矢状线切开膈肌[1]，用手指探查肿瘤的情况，及了解主动脉前的食管后壁，心脏周缘与气管后的食管前壁，和食管壁的两侧面。如果可切除，延长膈肌切开处，用手或一个大的Herich拉钩置入后纵隔，充分显露胸腔段食管直到气管叉隆凸的水平，行胸腔段食管钝性分离，但在大部分情形下，单凭Herich拉钩的帮助，直视下操作的视野是不够充分的，特别是遇到胸主动脉分支到食管的血管出血时，更感到棘手。为此我们应用腹腔镜，借助电视荧屏，进行胸段食管的分离，采用内镜中的电凝钩、剪刀、分离食管，必要时应用分离钳与电凝器相连结，减少渗血，在遇到分支血管，可予丝线结扎，在以往解剖至中1/3食管时，术者已觉是盲目的，但借助了腹腔镜，分离食管，至气管分平面都是直视下的。在胸腔内解剖操作当中，病人的心脏、呼吸系统必须是严密监护的，因在纵隔内操作可使心脏受压，病人会突然心律不整，心动过缓或是血压下降，此时应完全停下来，待病人心脏正常搏动后，再继续分离。随后，行胸腔上段食管的解剖分离，左颈部作一长8 cm的锁骨上切口，切开颈阔肌，牵引开胸锁乳突肌，并切开肩胛舌骨肌，将甲状腺左叶和甲状腺软骨推向中线，颈内静脉、颈动脉、左喉返神经是被识别的，用圈钳夹住一棉花团行钝性分离椎前筋膜与胸腔上段食管后壁间的间隙，及游离食管，两组分别在腹部切口向上游离，在颈部切口向下游离，最终在支气管叉平面后，以游离食管相遇，此时使得整段食管是可移动的，在颈部水平切断食管，离断的食管包含肿瘤，从纵隔下移至腹腔内切除，断端远端食管以食管钳钳夹，以便稍后重建消化道。最后，重建消化道，将残胃缝成管状，用胃代食管，把胃经食管床带到颈部，再与食管作吻合。手术过程中如胸膜是穿破的，放置胸腔引流管接水封瓶是必须的，要仔细检查上提的胃有无受压破的情形，在术后第10天X线拍片确定吻合口的完整，可给予进食。
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3 讨论
经膈食管切除术和经右开胸入路食管切除术是目前流行的两种治疗食管癌的手术方式，随着对经膈食管切除术技巧的不断改良以及食管癌的早期诊断，使得经膈食管切除术的适应证得到扩展。本组2例鳞状上皮细胞癌的病人进行经膈食管切除手术，在分离胸腔食管时，借助了腹腔镜，在荧屏直视下，使得分离食管和结扎食管的动静脉更明确。在手术中，食管床无出现大出血，喉返神经没有损伤。纵隔内行重建消化道，这使纵隔创面得到完全止血，但也带来了一个很大的缺点，使移植重建的胃体是停留在原肿瘤的位置，现在的一些作者是建议在胸骨后做一隧道[1]，使移植重建的胃体穿过这一隧道。
对于食管癌，经右胸腔食管切除术和经膈食管切除术哪一种手术方式比较理想，仍是一争论的问题。Goldminc等[2]认为这两种术式对于治疗食管癌来说都是相同有效的。但经膈食管切除术的一组病人平均出血少，手术及住院时间都短[3]。并能把开胸入路的术后并发症及死亡率缩减到最低，减少了潜在的胸内吻合口瘘所致的败血症，而且相对于开胸入路来说较早地重新获得免疫功能和营养[4]。但不可否认通过这2例手术，我们觉得对经膈食管切除术对淋巴结的清扫不及开胸入路食管切除。目前，淋巴结受浸润的数目被看作远期预后的一个重要因素。Abe等[5]强调，病人有淋巴结浸润数目3个或更多，在术后3年将会死亡。Baba等[6]在一组没有淋巴结浸润的病人5年生存率可达36%；而在另一组有1～3个淋巴结浸润的病人5年生存率只有14%；而在淋巴结浸润数目超过4个或是更多，没有病人可生存超过2年。因此，我们对掌握手术适应证必须要谨慎。
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我们认为，在一些胸腔内下1/3段的食管癌或上1/3段的食管癌，用经膈食管切除术是适合的。至于胸腔内中1/3段食管癌，如没有腹腔淋巴结、颈部淋巴结转移，作为根治性的切除经右胸腔使得能行淋巴结清扫，是值得采纳的。当中1/3段的食管癌的肿瘤较小，没有浸润至气管或静脉，但有淋巴结的浸润，在某些情况下，特别是在那些年纪很大肺功能不理想的病人，采纳经膈食管切除术姑息性切除是明智的。当然两种方式远期疗效对比有待于更多病例的观察和远期的随访。对于食管癌的治疗，腹腔镜辅助下的经膈食管切除术必将有更广阔的前景。
4 参考文献
1 Descottes B,Pouget X,Kalfon M, et al. L'oesophagectomie thorax term. Paris:Techniques Chirurgicales EMC,1990. 40195.
2 Goldminc M,Maddern G,Le Prise E,et al. Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy:a prospective randomized trial. Br J Surg,1993,80:376～370.
, http://www.100md.com
3 Millikan KW,Silverstein J,Hart V,et al. A 15-year review of esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia. Arch Surg,1995,130:671～624.
4 Yamashita Y,Hira H,Mukaida H,et al. Clinical evaluation of nutritional assessment for esophageal cancer patients in view of operative methods:comparison between thoracolaparotomy and blunt dissection. Jpn J Metabol Nutr,1991,25:412～417.
5 Abe S,Tachibana M,Shiraishi M,et al. Lymph node metastasis in resectable esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,100:287～291.
6 Baba M,Altorki NK,Skinner DB,et al:Lymph node metastasis of squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus as a prognostic factor. In Nabeya K, Hanaoka T,Nogami H,eds. Recent advanceds in diseases of the esophagus. Tokyo:Springer-Verlag,1993,709～713., http://www.100md.com