高选择性迷走神经切断加穿孔修补术治疗十二指肠溃疡急性穿孔
作者：梁正 王景明
单位：江苏省淮阴市第一人民医院(223300)
关键词：
实用医学杂志991120 高选择性迷走神经切断(highly selective vagatomy，HSV)治疗十二指肠溃疡疗效已得到肯定。近年来，各种迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔在西方国家已广为采用。但由于对该手术的经验和操作的熟练程度等原因，国内尚未象国外那样广泛开展。我院自1996～1998年共收治十二指肠球部溃疡急性穿孔112例，其中18例(16.1%)行HSV+穿孔修补术。现将18例的治疗情况结合文献讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男16例，女2例。年龄最小21岁，最大58岁，平均37岁。穿孔至手术时间最短4小时，最长28小时，平均11小时。术前均无休克，无心肺功能不全。
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1.2 手术方式 10例采用HSV+穿孔修补术，8例采用改良式HSV+穿孔修补术，其中1例附加Mikulicz幽门成形术。
1.3 治疗结果 本组17例随诊6个月～3年无复发，无吞咽困难及倾倒综合征。1例术后14个月复发，经口服洛赛克20 mg，每晨1次，持续1个月治愈。1例术后出现胃潴留，经胃肠减压，支持治疗及促胃肠动力药物等综合治疗后好转。1例术后发生右下肺炎，经抗炎等治疗治愈。
2 讨论
2.1 HSV+穿孔修补术治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔的理论基础 (1)本术式清除了腹腔内食物残渣及渗出液，缝合了穿孔，使腹腔感染的机会减少；(2)去除了十二指肠球部溃疡形成的高酸状态，治愈溃疡，是彻底治愈溃疡的手术之一；(3)保留了胃窦的“鸦爪”神经，故一般不需附加幽门成形术，术后生理干扰少。
2.2 适应证与禁忌证 适应证：十二指肠溃疡急性穿孔一般情况尚平稳者。禁忌证：(1)患者年龄大于60岁，或者合并严重的心肺疾病、心肺功能不全者；(2)腹腔污染严重，严重的弥漫性腹膜炎并发休克者；(3)穿孔时间超过48小时；(4)穿孔同时存在幽门梗阻；(5)穿孔同时伴有溃疡病灶出血；(6)饱食后穿孔胃腔内充满食物。
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2.3 术前准备 由于术前休克与病死率密切相关[1]，我们体会术前积极防治休克，尤以积极扩容，抗生素应用以及胃肠减压甚为重要。诊断明确后，宜尽早手术探查。
2.4 术中处理 术中处理既是重点又是难点，直接关系到治疗的效果。我们体会主要有以下几个方面。(1)使用框架拉钩抬高胸骨，同时配合S拉钩将肝左叶牵开，必要时切断肝左叶三角韧带，可使食管下段周围区域的显露得到改善。用纱垫置于脾脏外后方，使脾胃韧带松弛，以防止牵拉胃时撕裂脾脏。(2)确认并分离左右迷走神经干，并以粗丝线悬吊，可作为分离过程中的标志，避免神经主干的损伤。确认并保留迷走神经的“鸦爪”支。在炎症水肿时往往难于辨认，可以角切迹作为标志，从角切迹上方开始剥离，或者从幽门近端7 cm处开始，可避免“鸦爪”的损伤。(3)切断拉氏神经向胃的分支。为了避免拉氏神经主干的损伤，在分离过程中应紧靠胃壁侧，操作过程应特别细致，避免撕裂血管形成血肿，导致手术野模糊不清，而影响手术操作。同时，尽量避免对胃壁肌层的创伤，以免对该部血供的破坏。在剥离至贲门、食管肌层水平时，剥离应斜向左上方向，直至食管下端与胃底之间的穹窿部，应特别注意避免损伤迷走神经前干。解剖范围应达远端6～7 cm食管，使食管与迷走神经干完全分开。在解剖拉氏神经后支时应特别注意发自迷走神经后干经过食管后支配胃贲门后壁的被称为“犯罪神经”的分支，应予以切断。同时，应仔细检查远端食管的纵形肌纤维，凡是围绕食管下段6～7 cm区域内的任何类似神经纤维的细小分支均应切断[2]。如果术中发现胃小弯水肿明显，解剖困难时亦可行改良式HSV，即将拉氏神经后支解剖改为后迷走神经干切断，其结果是满意的[1]。本组有8例行改良式HSV+穿孔修补术，效果满意。(4)切断胃角切迹处肌层，前后切开长度各2 cm，深达粘膜下，然后用丝线间断缝合，该步骤可切断肌层内的迷走神经纤维在胃窦、胃体交界处的穿通支，以保证迷走神经切断的完全[3]。用细丝线间断缝合胃小弯的去浆膜部分可以预防术后胃小弯的坏死穿孔。(5)切断Rosati神经。在胃窦大弯侧距幽门6～7 cm处，在胃网膜右血管旁分离出Rosati神经予以切断[3]，可保证HSV手术的彻底性。(6)附加引流手术问题。HSV因保留了胃窦的“鸦爪”神经支配，从而保留了胃窦及幽门的功能，一般不会发生术后胃潴留。所以，不需要附加引流手术。但由于本组系穿孔病例，术中难免遇到胃周充血水肿较为严重的情况，给解剖迷走神经带来一定困难。当怀疑有拉氏神经主干损伤的情况下，应考虑作幽门成形术，以预防术后胃潴留。本组1例术中怀疑有拉氏神经损伤未作附加引流，术后出现胃潴留，另1例同样情况附加Mikulicz幽门成形术，术后仅有轻微上腹部不适，仅仅通过饮食调节及胃肠动力药应用1周痊愈。(7)腹腔冲洗。用大量的生理盐水反复彻底冲洗腹腔，直到肠管和腹膜上的胃内容物和纤维素渗出冲净。最后一次用稀释的抗生素溶液冲洗。
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2.5 术后处理 持续48小时胃肠减压，静脉补液及抗生素的应用。肠蠕动恢复后可进食，一般情况下，术后过程比较平稳。本组有1例术后胃潴留，经保守治疗好转，但给病人带来较大痛苦，处理上应以预防为主，避免“鸦爪”以及迷走神经主干的损伤。
3 参考文献
1 陈道达. 迷走神经切断治疗十二指肠溃疡穿孔. 腹部外科，1998，11(5)：200.
2 严律南，姚榛祥，主编. 现代普通外科手术学. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997. 118～121.
3 黄芺庭，王正康，主编. 腹部外科新技术. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996. 49～53., 百拇医药
单位：江苏省淮阴市第一人民医院(223300)
关键词：
实用医学杂志991120 高选择性迷走神经切断(highly selective vagatomy，HSV)治疗十二指肠溃疡疗效已得到肯定。近年来，各种迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔在西方国家已广为采用。但由于对该手术的经验和操作的熟练程度等原因，国内尚未象国外那样广泛开展。我院自1996～1998年共收治十二指肠球部溃疡急性穿孔112例，其中18例(16.1%)行HSV+穿孔修补术。现将18例的治疗情况结合文献讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男16例，女2例。年龄最小21岁，最大58岁，平均37岁。穿孔至手术时间最短4小时，最长28小时，平均11小时。术前均无休克，无心肺功能不全。
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1.2 手术方式 10例采用HSV+穿孔修补术，8例采用改良式HSV+穿孔修补术，其中1例附加Mikulicz幽门成形术。
1.3 治疗结果 本组17例随诊6个月～3年无复发，无吞咽困难及倾倒综合征。1例术后14个月复发，经口服洛赛克20 mg，每晨1次，持续1个月治愈。1例术后出现胃潴留，经胃肠减压，支持治疗及促胃肠动力药物等综合治疗后好转。1例术后发生右下肺炎，经抗炎等治疗治愈。
2 讨论
2.1 HSV+穿孔修补术治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔的理论基础 (1)本术式清除了腹腔内食物残渣及渗出液，缝合了穿孔，使腹腔感染的机会减少；(2)去除了十二指肠球部溃疡形成的高酸状态，治愈溃疡，是彻底治愈溃疡的手术之一；(3)保留了胃窦的“鸦爪”神经，故一般不需附加幽门成形术，术后生理干扰少。
2.2 适应证与禁忌证 适应证：十二指肠溃疡急性穿孔一般情况尚平稳者。禁忌证：(1)患者年龄大于60岁，或者合并严重的心肺疾病、心肺功能不全者；(2)腹腔污染严重，严重的弥漫性腹膜炎并发休克者；(3)穿孔时间超过48小时；(4)穿孔同时存在幽门梗阻；(5)穿孔同时伴有溃疡病灶出血；(6)饱食后穿孔胃腔内充满食物。
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2.3 术前准备 由于术前休克与病死率密切相关[1]，我们体会术前积极防治休克，尤以积极扩容，抗生素应用以及胃肠减压甚为重要。诊断明确后，宜尽早手术探查。
2.4 术中处理 术中处理既是重点又是难点，直接关系到治疗的效果。我们体会主要有以下几个方面。(1)使用框架拉钩抬高胸骨，同时配合S拉钩将肝左叶牵开，必要时切断肝左叶三角韧带，可使食管下段周围区域的显露得到改善。用纱垫置于脾脏外后方，使脾胃韧带松弛，以防止牵拉胃时撕裂脾脏。(2)确认并分离左右迷走神经干，并以粗丝线悬吊，可作为分离过程中的标志，避免神经主干的损伤。确认并保留迷走神经的“鸦爪”支。在炎症水肿时往往难于辨认，可以角切迹作为标志，从角切迹上方开始剥离，或者从幽门近端7 cm处开始，可避免“鸦爪”的损伤。(3)切断拉氏神经向胃的分支。为了避免拉氏神经主干的损伤，在分离过程中应紧靠胃壁侧，操作过程应特别细致，避免撕裂血管形成血肿，导致手术野模糊不清，而影响手术操作。同时，尽量避免对胃壁肌层的创伤，以免对该部血供的破坏。在剥离至贲门、食管肌层水平时，剥离应斜向左上方向，直至食管下端与胃底之间的穹窿部，应特别注意避免损伤迷走神经前干。解剖范围应达远端6～7 cm食管，使食管与迷走神经干完全分开。在解剖拉氏神经后支时应特别注意发自迷走神经后干经过食管后支配胃贲门后壁的被称为“犯罪神经”的分支，应予以切断。同时，应仔细检查远端食管的纵形肌纤维，凡是围绕食管下段6～7 cm区域内的任何类似神经纤维的细小分支均应切断[2]。如果术中发现胃小弯水肿明显，解剖困难时亦可行改良式HSV，即将拉氏神经后支解剖改为后迷走神经干切断，其结果是满意的[1]。本组有8例行改良式HSV+穿孔修补术，效果满意。(4)切断胃角切迹处肌层，前后切开长度各2 cm，深达粘膜下，然后用丝线间断缝合，该步骤可切断肌层内的迷走神经纤维在胃窦、胃体交界处的穿通支，以保证迷走神经切断的完全[3]。用细丝线间断缝合胃小弯的去浆膜部分可以预防术后胃小弯的坏死穿孔。(5)切断Rosati神经。在胃窦大弯侧距幽门6～7 cm处，在胃网膜右血管旁分离出Rosati神经予以切断[3]，可保证HSV手术的彻底性。(6)附加引流手术问题。HSV因保留了胃窦的“鸦爪”神经支配，从而保留了胃窦及幽门的功能，一般不会发生术后胃潴留。所以，不需要附加引流手术。但由于本组系穿孔病例，术中难免遇到胃周充血水肿较为严重的情况，给解剖迷走神经带来一定困难。当怀疑有拉氏神经主干损伤的情况下，应考虑作幽门成形术，以预防术后胃潴留。本组1例术中怀疑有拉氏神经损伤未作附加引流，术后出现胃潴留，另1例同样情况附加Mikulicz幽门成形术，术后仅有轻微上腹部不适，仅仅通过饮食调节及胃肠动力药应用1周痊愈。(7)腹腔冲洗。用大量的生理盐水反复彻底冲洗腹腔，直到肠管和腹膜上的胃内容物和纤维素渗出冲净。最后一次用稀释的抗生素溶液冲洗。
, 百拇医药
2.5 术后处理 持续48小时胃肠减压，静脉补液及抗生素的应用。肠蠕动恢复后可进食，一般情况下，术后过程比较平稳。本组有1例术后胃潴留，经保守治疗好转，但给病人带来较大痛苦，处理上应以预防为主，避免“鸦爪”以及迷走神经主干的损伤。
3 参考文献
1 陈道达. 迷走神经切断治疗十二指肠溃疡穿孔. 腹部外科，1998，11(5)：200.
2 严律南，姚榛祥，主编. 现代普通外科手术学. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997. 118～121.
3 黄芺庭，王正康，主编. 腹部外科新技术. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996. 49～53., 百拇医药