重症脑损伤早期鼻饲胃肠营养
作者：黄东健 刘运生
单位：黄东健 广州市第二人民医院神经外科(510150)；刘运生 湖南医科大学附属湘雅医院神经外科
关键词：脑损伤；肠营养；胃肠外营养
实用医学杂志991108 摘 要 目的：探讨重症脑损伤患者早期鼻饲胃肠营养的可行性和临床效果。方法：对1992年1月～1999年1月本院神经外科重症脑损伤(GCS 5～7分)病人作前瞻性研究，实验组(47例)采用了持续滴注鼻饲要素膳方法，对照组(40例)按常规方法鼻饲流质；实验组开始时间为伤后48小时，对照组为伤后6～8天。结果：病人对早期持续滴注鼻饲胃肠营养有较好的耐受性。与对照组比较，实验组获得较优的氮平衡，营养指标(血清白蛋白、肌酐身高指数、体重等)明显改善(P<0.05或P<0.01)、神志恢复也较快。随访3个月，实验组的生存质量显著提高。结论：改良后胃肠道营养在脑损伤早期能有效和安全地实施，对维护胃肠道功能，改善病人的预后有极为重要的临床意义。
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严重脑损伤病人因代谢消耗显著增加，长时间神志不清不能进食，早期需另辟途径提供足够的营养支持。传统的鼻饲营养方法因脑损伤胃动力下降，易引起反流、误吸等并发症，难以安全实施，早期(伤后48小时)营养支持多主张完全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)，胃肠道营养(enteral nutrition,EN)延迟至胃蠕动恢复。但TPN有一定的并发症。近年来，随着人们对EN优点的认识，早期EN作为严重创伤的治疗手段被逐渐重视。我科于1992年1月～1999年1月对47例重症脑损伤病人实施了早期胃肠道营养，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院神经外科住院病人87例，均经临床和CT证实为严重脑损伤，年龄17～51岁，平均为36.6±9.7岁。GCS评分5～7分，平均为6.0±1.3分。分为，(1)实验组：47例，男32例，女15例；年龄35.7±10.7岁，GCS评分5.9±1.4分；开放性脑损伤3例，闭合性脑损伤44例，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿7例，脑内血肿8例，开颅手术24例。对照组：40例，男36例，女4例，年龄38.2±9.3岁；GCS评分6.1±1.1分；开放性脑损伤5例，闭合性脑损伤35例，硬膜外血肿14例，脑内血肿13例，开颅手术23例。两组间一般资料差异无显著性意义(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 营养治疗 实验组：用Harris-Benedict公式测得基础能量消耗(BEE)。伤后14天内，根据每天晨8：00病人的GCS评分、心率(HR)及伤后天数(DSI)，用Clifton营养公式算出每天的静息能量消耗(RME)。GCS评分≤7分时，RME(%)＝152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)；GCS评分≥8分时，RME(%)＝90-3(GCS)+0.9(HR)。通过静息能量消耗(RME)×活动系数(安静1.1，烦躁1.3)来计算出实际能量需要量(MEE)。喂养方法：入院后立即插胃管接负压瓶，48小时后如果胃潴留能量小于150 ml，则开始鼻饲要素饮食安素(ensure)，热能：氮量＝180∶1，蛋白质14%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%；安素营养液可按病人的耐受力调节浓度，一般为1 kcal/ml。将装有安素营养液的盐水瓶插入输液滴管经胃管24小时持续滴注，输液泵或喂养泵控制滴注速度。喂养时，头高位30°～45°。胃肠营养量以占全量的1/4开始、每天以1/4的速度递增，不足的部分静脉营养补充。喂养开始第1周均使用胃肠动力药(如灭吐灵、吗叮啉等)，喂养期间密切观察胃潴留量，每3～4小时检查胃潴留量1次，若大于150 ml，则暂停2～4小时。伤后14天改为高热量，高蛋白匀浆饮食。对照组：按传统方法于伤后6～8天起给予鼻饲流质，渐过渡为匀浆饮食。
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1.3 监测指标和方法 伤后第1、7、14、28天用测定24小时尿尿素氮(UBun)和尿肌酐(UCr)，氮平衡(g/d)＝摄入氮量(g/d)-(24小时尿尿素氮+4 g)，肌酐身高指数(ICr)＝实际尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100。入院第1天抽取外周静脉血检查血清白蛋白浓度，每周复测1次，连续4周。入院时询问家人病人平时体重，4周后用磅秤复查。记录研究期间的胃肠功能变化(包括反流，腹胀，腹泻，便秘，上消化道出血及GCS评分13分后出现的拒食等)。伤后28天内的GCS评分变化，感染发生率和死亡数；随访至伤后3个月，根据Glasglow预后(GOS)五级评定病人的生存质量。
1.4 统计学处理 计量资料用
±s表示，所有数据均采用Excel 5.0软件行统计学分析(q检验，χ2检验)。
2 结果
, 百拇医药
两组近期疗效见表1、表2、表3。与对照组比较，实验组的上消化道出血(8.5%对42.5%)，腹胀(6.4%对61.7%)，腹泻(17%对52.5%)和拒食(14.8%对57.5%)等胃肠道功能障碍症状显著减少(P<0.05～P<0.01)；实验组的体重下降幅度(5.9±2.7 kg，8.4%±4.9%)明显少于对照组(11.7±3.1 kg，17.4%±4.9%，P<0.01)。治疗组死亡3例中，2例死于脑损伤，1例死于肺部感染；对照组死亡7例中，4例死于上消化道大出血、出血性休克，死于脑损伤、肺部感染各1例，1例伤后45天死于肠功能衰竭引起的营养不良、恶病质。随访3个月，实验组GOS评定恢复良好30例(63.8%)，明显优于对照组的10例(21%)。
表1 两组氮平衡和肌酐身高指数比较(±s) 检测指标
伤后天数
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1
7
14
28
氮平衡(g/d)
实验组
-14.5±2.4
-3.8±1.4*
-2.9±1.4
5.4±1.9
对照组
-15.3±2.1
, http://www.100md.com
-9.7±1.0
-3.2±1.055.1±3.9*
5.2±2.5
肌酐身高指数(%)
实验组
59.4±5.5
54.5±4.2△
55.9±3.9*
55.9±3.5*
对照组
60.6±5.7
, 百拇医药
50.5±6.7
43.4±4.1
44.4±5.9
与对照组比较△P<0.05，*P<0.01
表2 两组血清白蛋白水平比较(±s，g/L) 组别
伤 后 天 数
1
7
14
28
实验组
, http://www.100md.com
38.2±3.7
34.7±2.5△
32.4±3.0*
34.5±2.1*
对照组
39.3±4.2
32.8±4.2
28.1±2.1
26.3±3.5
与对照组比较△P<0.05，*P<0.01 表3 两组GCS评分比较(±s) 组别
, 百拇医药
伤 后 天 数
1
7
14
28
实验组
5.9±1.4
7.6±1.4
10.2±1.5△
13.7±0.7*
对照组
6.1±1.1
, http://www.100md.com
7.2±1.6
9.7±1.1
11.2±1.2
与对照组比较△P<0.05，*P<0.01
3 讨论
脑损伤后的高代谢反应以能量需求增加和瘦体组织大量分解为突出表现，反应程度约等于20%～40%的烧伤[1]。早期营养支持不但能补充必要的营养物质，还能减少高代谢反应引起机体能量贮备和瘦体组织丧失，对维护机体代谢，保持组织、器官的结构和功能，减轻继发性损伤有重要的意义。
因为受脑损伤和颅内高压累及丘脑下部的植物神经中枢并刺激了第四脑室底的迷走神经背核等因素的影响，脑损伤后胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛的发生比其它创伤病人更常见。Ott等[2]发现脑损伤后1周内，50%以上胃排空延迟，持续至伤后9～11天，伤情越重，胃动力恢复越慢；Jonathan等[3]认为严重脑损伤后有不同程度的贲门括约肌松弛，加上胃麻痹，容易引起反流，往往影响早期胃管鼻饲营养物质的安全性。伤后(48小时)的早期营养支持多主张采用TPN[2，3]，然而TPN使用不但加重呼吸、循环的负担，而且并发症多，费用大，在国内、外都无法广泛开展[1]。
, 百拇医药
早期胃肠道营养支持有助于降低高代谢率，维护胃肠道粘膜屏障及其功能，减少肠源性感染，胃肠道结构和功能的完整已被证实是影响病人预后的一个重要因素[4]。只要占机体所需营养量的20%由胃肠道提供，就能起到维护胃肠道粘膜屏障和功能的作用。因此，如果胃肠道有功能并能安全使用，就应使用胃肠道营养。虽然，胃轻瘫患者可以利用X光透视，胃纤镜，经皮空肠造瘘经幽门后置管的方法来防止胃潴留和反流的发生，但这些技术复杂，费用昂贵，又可能因此延迟了早期胃肠道营养的应用，临床上也很难普及。
本研究将传统的鼻饲胃肠营养方法(每天分3～4次鼻饲流质)改良为24小时持续、均匀滴入高能量、高蛋白胃肠要素饮食，胃肠道营养量以总量的1/4天开始，每天以25%速度逐渐增加胃肠营养量，不足的部分予静脉补充的方法。由于我们采用了持续滴注的鼻饲方法，以及胃肠动力药物的应用和胃潴留量的监测等措施，使反流、误吸等并发症大为减少；同时，也达到了维护胃肠道功能所需经胃肠内营养的要求。研究发现，实验组的47例病人均能在伤后48小时实施改良后的鼻饲胃肠营养，其中36例能按计划在伤后第6天内达到由胃肠道提供全部营养物质的目的，5例因病情加重(包括死亡)，出现严重的胃潴留、反流，无法耐受鼻饲外，其余6例最迟在伤后第11天达到目的。结果提示，重症脑损伤病人对持续滴注的早期鼻饲胃肠道营养有良好的耐受性。
, 百拇医药
即使有足够的营养补充，脑损伤后2～3周内很难达到正氮平衡，3周内仍有10%～30%的体重下降[4]。研究结果中，两组恢复期(伤后28天)、肌酐身高指数(ICr)和体重明显差于伤后第1天，提示严重脑损伤后骨骼肌消耗明显，在高分解代谢的情况下，增加骨骼肌的储备仍较困难。但是，治疗组的氮平衡和血清白蛋白水平等指标仍明显高于对照组，从ICr动态监测和体重结果来看，早期胃肠道营养能较好地保存瘦体组织和体重。实验组神志恢复和预后明显优于对照组，这与获得较好的氮平衡和营养补充有关，更重要的是早期胃肠道营养能维护胃肠道结构和功能；而对照组在伤后6～8天才行胃肠营养致使胃肠道功能进一步削弱且恢复缓慢，腹胀、腹泻和上消化道出血等症状明显增加，苏醒后又不愿进食，直接影响了脑损伤后的营养状态的纠正和神经功能的恢复。
本研究结果显示，改良后的胃肠营养方法较好地适应严重脑损伤早期(伤后48小时)营养支持需求，不但能安全实施，有利于脑损伤病人尽早获得必需的营养物质，而且还能提供维持胃肠道结构和功能所需要的胃肠道的营养量，这对减少瘦体组织的进一步丢失，保存体重，促进神经功能恢复和改善预后大有裨益。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Robbert,PR. Nutrition in the head-injuried patient. New Hoviz,1995,3(3):506～517.
2 Ott L,Young B. Phillips R,et al. Altered gastric emptying in the head-injured patient:relationship to feeding intolerance. J Neurosurg,1991,74:783～742.
3 Jonathan M,Saxe MD,Anna M. Lower esophageal sphincrer dysfunction precludes safe gastric feeding after injury. Trauma,1994,37(4):581～586.
4 Weeks E,Elia M. Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in boby composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube reeding, J Parenter Enter Nutr,1996,20(1):31～37., 百拇医药
单位：黄东健 广州市第二人民医院神经外科(510150)；刘运生 湖南医科大学附属湘雅医院神经外科
关键词：脑损伤；肠营养；胃肠外营养
实用医学杂志991108 摘 要 目的：探讨重症脑损伤患者早期鼻饲胃肠营养的可行性和临床效果。方法：对1992年1月～1999年1月本院神经外科重症脑损伤(GCS 5～7分)病人作前瞻性研究，实验组(47例)采用了持续滴注鼻饲要素膳方法，对照组(40例)按常规方法鼻饲流质；实验组开始时间为伤后48小时，对照组为伤后6～8天。结果：病人对早期持续滴注鼻饲胃肠营养有较好的耐受性。与对照组比较，实验组获得较优的氮平衡，营养指标(血清白蛋白、肌酐身高指数、体重等)明显改善(P<0.05或P<0.01)、神志恢复也较快。随访3个月，实验组的生存质量显著提高。结论：改良后胃肠道营养在脑损伤早期能有效和安全地实施，对维护胃肠道功能，改善病人的预后有极为重要的临床意义。
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严重脑损伤病人因代谢消耗显著增加，长时间神志不清不能进食，早期需另辟途径提供足够的营养支持。传统的鼻饲营养方法因脑损伤胃动力下降，易引起反流、误吸等并发症，难以安全实施，早期(伤后48小时)营养支持多主张完全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)，胃肠道营养(enteral nutrition,EN)延迟至胃蠕动恢复。但TPN有一定的并发症。近年来，随着人们对EN优点的认识，早期EN作为严重创伤的治疗手段被逐渐重视。我科于1992年1月～1999年1月对47例重症脑损伤病人实施了早期胃肠道营养，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院神经外科住院病人87例，均经临床和CT证实为严重脑损伤，年龄17～51岁，平均为36.6±9.7岁。GCS评分5～7分，平均为6.0±1.3分。分为，(1)实验组：47例，男32例，女15例；年龄35.7±10.7岁，GCS评分5.9±1.4分；开放性脑损伤3例，闭合性脑损伤44例，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿7例，脑内血肿8例，开颅手术24例。对照组：40例，男36例，女4例，年龄38.2±9.3岁；GCS评分6.1±1.1分；开放性脑损伤5例，闭合性脑损伤35例，硬膜外血肿14例，脑内血肿13例，开颅手术23例。两组间一般资料差异无显著性意义(P>0.05)。
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1.2 营养治疗 实验组：用Harris-Benedict公式测得基础能量消耗(BEE)。伤后14天内，根据每天晨8：00病人的GCS评分、心率(HR)及伤后天数(DSI)，用Clifton营养公式算出每天的静息能量消耗(RME)。GCS评分≤7分时，RME(%)＝152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)；GCS评分≥8分时，RME(%)＝90-3(GCS)+0.9(HR)。通过静息能量消耗(RME)×活动系数(安静1.1，烦躁1.3)来计算出实际能量需要量(MEE)。喂养方法：入院后立即插胃管接负压瓶，48小时后如果胃潴留能量小于150 ml，则开始鼻饲要素饮食安素(ensure)，热能：氮量＝180∶1，蛋白质14%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%；安素营养液可按病人的耐受力调节浓度，一般为1 kcal/ml。将装有安素营养液的盐水瓶插入输液滴管经胃管24小时持续滴注，输液泵或喂养泵控制滴注速度。喂养时，头高位30°～45°。胃肠营养量以占全量的1/4开始、每天以1/4的速度递增，不足的部分静脉营养补充。喂养开始第1周均使用胃肠动力药(如灭吐灵、吗叮啉等)，喂养期间密切观察胃潴留量，每3～4小时检查胃潴留量1次，若大于150 ml，则暂停2～4小时。伤后14天改为高热量，高蛋白匀浆饮食。对照组：按传统方法于伤后6～8天起给予鼻饲流质，渐过渡为匀浆饮食。
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1.3 监测指标和方法 伤后第1、7、14、28天用测定24小时尿尿素氮(UBun)和尿肌酐(UCr)，氮平衡(g/d)＝摄入氮量(g/d)-(24小时尿尿素氮+4 g)，肌酐身高指数(ICr)＝实际尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100。入院第1天抽取外周静脉血检查血清白蛋白浓度，每周复测1次，连续4周。入院时询问家人病人平时体重，4周后用磅秤复查。记录研究期间的胃肠功能变化(包括反流，腹胀，腹泻，便秘，上消化道出血及GCS评分13分后出现的拒食等)。伤后28天内的GCS评分变化，感染发生率和死亡数；随访至伤后3个月，根据Glasglow预后(GOS)五级评定病人的生存质量。
1.4 统计学处理 计量资料用
±s表示，所有数据均采用Excel 5.0软件行统计学分析(q检验，χ2检验)。2 结果
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两组近期疗效见表1、表2、表3。与对照组比较，实验组的上消化道出血(8.5%对42.5%)，腹胀(6.4%对61.7%)，腹泻(17%对52.5%)和拒食(14.8%对57.5%)等胃肠道功能障碍症状显著减少(P<0.05～P<0.01)；实验组的体重下降幅度(5.9±2.7 kg，8.4%±4.9%)明显少于对照组(11.7±3.1 kg，17.4%±4.9%，P<0.01)。治疗组死亡3例中，2例死于脑损伤，1例死于肺部感染；对照组死亡7例中，4例死于上消化道大出血、出血性休克，死于脑损伤、肺部感染各1例，1例伤后45天死于肠功能衰竭引起的营养不良、恶病质。随访3个月，实验组GOS评定恢复良好30例(63.8%)，明显优于对照组的10例(21%)。
表1 两组氮平衡和肌酐身高指数比较(
±s) 检测指标伤后天数
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1
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14
28
氮平衡(g/d)
实验组
-14.5±2.4
-3.8±1.4*
-2.9±1.4
5.4±1.9
对照组
-15.3±2.1
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-9.7±1.0
-3.2±1.055.1±3.9*
5.2±2.5
肌酐身高指数(%)
实验组
59.4±5.5
54.5±4.2△
55.9±3.9*
55.9±3.5*
对照组
60.6±5.7
, 百拇医药
50.5±6.7
43.4±4.1
44.4±5.9
与对照组比较△P<0.05，*P<0.01
表2 两组血清白蛋白水平比较(
±s，g/L) 组别伤 后 天 数
1
7
14
28
实验组
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38.2±3.7
34.7±2.5△
32.4±3.0*
34.5±2.1*
对照组
39.3±4.2
32.8±4.2
28.1±2.1
26.3±3.5
与对照组比较△P<0.05，*P<0.01 表3 两组GCS评分比较(
±s) 组别, 百拇医药
伤 后 天 数
1
7
14
28
实验组
5.9±1.4
7.6±1.4
10.2±1.5△
13.7±0.7*
对照组
6.1±1.1
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7.2±1.6
9.7±1.1
11.2±1.2
与对照组比较△P<0.05，*P<0.01
3 讨论
脑损伤后的高代谢反应以能量需求增加和瘦体组织大量分解为突出表现，反应程度约等于20%～40%的烧伤[1]。早期营养支持不但能补充必要的营养物质，还能减少高代谢反应引起机体能量贮备和瘦体组织丧失，对维护机体代谢，保持组织、器官的结构和功能，减轻继发性损伤有重要的意义。
因为受脑损伤和颅内高压累及丘脑下部的植物神经中枢并刺激了第四脑室底的迷走神经背核等因素的影响，脑损伤后胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛的发生比其它创伤病人更常见。Ott等[2]发现脑损伤后1周内，50%以上胃排空延迟，持续至伤后9～11天，伤情越重，胃动力恢复越慢；Jonathan等[3]认为严重脑损伤后有不同程度的贲门括约肌松弛，加上胃麻痹，容易引起反流，往往影响早期胃管鼻饲营养物质的安全性。伤后(48小时)的早期营养支持多主张采用TPN[2，3]，然而TPN使用不但加重呼吸、循环的负担，而且并发症多，费用大，在国内、外都无法广泛开展[1]。
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早期胃肠道营养支持有助于降低高代谢率，维护胃肠道粘膜屏障及其功能，减少肠源性感染，胃肠道结构和功能的完整已被证实是影响病人预后的一个重要因素[4]。只要占机体所需营养量的20%由胃肠道提供，就能起到维护胃肠道粘膜屏障和功能的作用。因此，如果胃肠道有功能并能安全使用，就应使用胃肠道营养。虽然，胃轻瘫患者可以利用X光透视，胃纤镜，经皮空肠造瘘经幽门后置管的方法来防止胃潴留和反流的发生，但这些技术复杂，费用昂贵，又可能因此延迟了早期胃肠道营养的应用，临床上也很难普及。
本研究将传统的鼻饲胃肠营养方法(每天分3～4次鼻饲流质)改良为24小时持续、均匀滴入高能量、高蛋白胃肠要素饮食，胃肠道营养量以总量的1/4天开始，每天以25%速度逐渐增加胃肠营养量，不足的部分予静脉补充的方法。由于我们采用了持续滴注的鼻饲方法，以及胃肠动力药物的应用和胃潴留量的监测等措施，使反流、误吸等并发症大为减少；同时，也达到了维护胃肠道功能所需经胃肠内营养的要求。研究发现，实验组的47例病人均能在伤后48小时实施改良后的鼻饲胃肠营养，其中36例能按计划在伤后第6天内达到由胃肠道提供全部营养物质的目的，5例因病情加重(包括死亡)，出现严重的胃潴留、反流，无法耐受鼻饲外，其余6例最迟在伤后第11天达到目的。结果提示，重症脑损伤病人对持续滴注的早期鼻饲胃肠道营养有良好的耐受性。
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即使有足够的营养补充，脑损伤后2～3周内很难达到正氮平衡，3周内仍有10%～30%的体重下降[4]。研究结果中，两组恢复期(伤后28天)、肌酐身高指数(ICr)和体重明显差于伤后第1天，提示严重脑损伤后骨骼肌消耗明显，在高分解代谢的情况下，增加骨骼肌的储备仍较困难。但是，治疗组的氮平衡和血清白蛋白水平等指标仍明显高于对照组，从ICr动态监测和体重结果来看，早期胃肠道营养能较好地保存瘦体组织和体重。实验组神志恢复和预后明显优于对照组，这与获得较好的氮平衡和营养补充有关，更重要的是早期胃肠道营养能维护胃肠道结构和功能；而对照组在伤后6～8天才行胃肠营养致使胃肠道功能进一步削弱且恢复缓慢，腹胀、腹泻和上消化道出血等症状明显增加，苏醒后又不愿进食，直接影响了脑损伤后的营养状态的纠正和神经功能的恢复。
本研究结果显示，改良后的胃肠营养方法较好地适应严重脑损伤早期(伤后48小时)营养支持需求，不但能安全实施，有利于脑损伤病人尽早获得必需的营养物质，而且还能提供维持胃肠道结构和功能所需要的胃肠道的营养量，这对减少瘦体组织的进一步丢失，保存体重，促进神经功能恢复和改善预后大有裨益。
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4 参考文献
1 Robbert,PR. Nutrition in the head-injuried patient. New Hoviz,1995,3(3):506～517.
2 Ott L,Young B. Phillips R,et al. Altered gastric emptying in the head-injured patient:relationship to feeding intolerance. J Neurosurg,1991,74:783～742.
3 Jonathan M,Saxe MD,Anna M. Lower esophageal sphincrer dysfunction precludes safe gastric feeding after injury. Trauma,1994,37(4):581～586.
4 Weeks E,Elia M. Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in boby composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube reeding, J Parenter Enter Nutr,1996,20(1):31～37., 百拇医药