手术后置管后装照射治疗原发性肝癌
作者：周旭宇 董雷 王乃金 王建东 张晓华 金冶宁 孟岩 蓝丽
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433；金冶宁 孟岩 蓝丽 第二军医大学长海医院放疗科
关键词：肝细胞肿瘤；肝切除术；后装放射治疗
第二军医大学学报991126 摘要 目的：探讨手术后置管后装照射治疗原发性肝癌的治疗效果。方法：自1998年1月至1998年10月，将40例行肝癌切除术的原发性肝癌患者随机分为放疗组和对照组，每组20例。放疗组术中放置施源管(2～5根，平均3.85根/人)；确定驻留点2～8个，平均3.7个/人；术后3～14 d行后装放射治疗；单次照射剂量5～10 Gy，平均8 Gy；照射共68次，平均3.4次/人；总剂量10～40 Gy，平均30 Gy。对照组术后不放疗。 结果：放疗组治疗后，AFP转阴率100%(17/17)，高于对照组的71%(10/14)(P<0.05)；6个月复发率为0，低于对照组的25%(5/20)(P<0.05)；6个月的生存率为100%(20/20)，与对照组的95%(19/20)无显著差异(P>0.05)。结论：手术后置管后装照射是提高原发性肝癌近期治疗效果，降低复发率的有效手段。
, 百拇医药
中图分类号 R 735.705 文献标识码：A
Treatment of primary liver cancer with postoperative after-loading radiotherapy
Zhou Xuyu, Dong Lei, Wang Naijin, Wang Jiandong, Zhang Xiaohua, Jing Yening, Meng Yan, Lan Li (Department of General Surgery， Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective：To evaluate the effect of postoperative afterloading radiotherapy on 20 patients with primary liver cancer. Methods： From Jan. 1998 to Oct. 1998, 20 patients with primary liver cancer underwent postoperative after-loading radiotherapy 3～14 days after hepatectomy, compared with 20 cases of sole hepatectomy. 2～5 ductus were placed for irradiation after hepatectomy, 3.85 ductus per person. The single-dose was 5～10 Gy, averaging 8 Gy. Sixty-eight sessions of irradiation were performed, 3.4 sessions per person. The total-dose was 10～40 Gy, averaging 30 Gy. Results： The rate of AFP negative-reversion was 100%(17/17) in treated group, higher than that in control group(10/14) (P<0.05). The relapse rate within 6 months was 0(0/20) in treated group, lower than that in control group 25%(5/20) (P<0.05). There was no significant difference between the 2 groups in 6-months survival rate. Conclusion： Postoperative afterloading radiotherapy is an effective way for the treatment of primary liver cancer.
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KEY WORDS hepatoma; hepatectomy； after-loading radiotherapy
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 901～903]
目前，手术切除仍是治疗原发性肝癌的主要手段。由于国内患者多伴有肝硬化，使肝切量受限，易有肝癌细胞残留，复发率较高，是肝癌死亡的主要原因。自1998年1月至1998年10月，我们对20例原发性肝癌行手术切除，术中放置施源管，术后近期行后装放疗，并与同期单纯行手术切除的20例原发性肝癌对照，效果显著，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 研究对象 将1998年1月至1998年10月入院的40例肝癌患者按随机数字表随机分为两组：术后近期后装放疗组(放疗组)和单纯手术切除组(对照组)。所有患者均经甲胎蛋白(AFP)、B超、CT或MRI检查确定为肝癌，无远处转移，排除肝转移癌。放疗组20例，其中男性16例，女性4例，年龄32～68岁，平均52岁。肿瘤位于左叶5例，右叶15例。肿瘤直径2～11 cm，平均(5.8±2.3) cm。血清AFP>30 μg/L者17例。对照组20例，其中男性12例，女性8例，年龄29～67岁，平均50.5岁；肿瘤位于肝左叶7例，右叶13例；肿瘤直径1.5 cm，平均(5.3±3.1) cm；血清AFP>30 μg/L者14例。两组间全身情况、肝功能等无显著差异。
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1.2 治疗器械 应用荷兰Microselectron HDR后装放疗机及施源管，后者为内径1.5 mm,长1.5 m两端封闭的特制硬质塑料管，放射源为192Ir，源大小为1.1 mm×3.5 mm。
1.3 治疗方法 两组均在全麻下行肝癌切除术，治疗组于缝合肝创面前将施源管平行排列于肝创面，间隔1.5～2 cm，根据肿瘤及肝创面的大小决定置管数目，并用银夹标记肝创面深、浅处以备将来放射定位用，然后将肝创面对拢缝合，自腹壁最近处戳孔引出体外，妥善固定。本组置管2～5根，平均3.85根/人。术后3～14 d进行后装放疗：在后装放疗室模拟定位后，根据肿瘤大小及施源管置入肝内长度，利用组织间治疗系统计算并确定各驻留点位置及驻留时间，然后行后装放疗。本组驻留点设计2～8个，平均3.7个/人，单次照射剂量5～10 Gy，平均8 Gy，照射次数1～5次，平均3.25次/人，隔日1次，总剂量10～40 Gy，平均30 Gy，照射结束后拔除施源管。对照组手术切除后常规处理，均顺利恢复，有3例1个月后行经皮穿刺肝动脉栓塞治疗(TAE)。
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1.4 观察指标 所有患者手术前均查血常规、肝功能、AFP，治疗组放疗后第1天和第7天，对照组手术后第1天和第7天复查。每月定期复查血常规、肝功能、AFP、B超或CT。随访6～10个月，平均7.5个月。
1.5 统计学处理 实验数据采用t检验或χ2检验。
2 结 果
2.1 两组治疗前后血常规、肝功能变化情况 两组治疗前血白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)及总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)基本正常。放疗组手术前、放疗后第1天、第7天、1个月后ALT变化无显著差异(P>0.05)。放疗后第1天ALT有5例升高，第7天ALT均恢复正常，1月后复查ALT正常。对照组术后第1天、第7天、1个月后ALT均基本正常。两组间ALT变化无显著差异(P>0.05)。两组血WBC，RBC，PLT及TBIL术后数次复查均无明显变化(P>0.05，表1)。
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表1 两组治疗前后及7 d后、1个月后血常规和肝功能变化
Tab 1 The changes of blood routine examination and liver function in 2 groups pre-and post-treatment Group
WBC(×109/L)
RBC(×1012/L)
PLT(×109/L)
TBIL(cB/μmol.L)
ALT(nmol.s-1/L)
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Radiotreatment
Pre-operation
5.27±2.45
3.91±0.63
118.25±46.05
15.83± 6.56
536.70±201.15
Post-operation d1
4.89±1.92
3.87±0.45
115.55±36.74
, 百拇医药
20.54±20.35
624.72±364.52
d7
4.73±2.64
4.04±0.86
131.55±47.46
22.48±16.23
551.15±248.84
month1
5.54±2.89
3.80±1.14
, 百拇医药 156.33±50.54
23.13±13.76
520.77±250.94
Control
Pre-operation
5.89±2.55
4.01±0.99
153.23±63.03
17.45±13.44
500.23±250.55
Post-operationd1
, 百拇医药
3.57±2.87
3.36±1.12
123.73±55.37
19.93±10.66
654.67±377.44
d7
4.87±3.11
3.65±0.44
132.01±46.88
18.35±17.28
543.16±233.73
, 百拇医药
month1
5.67±2.45
4.35±1.43
128.09±68.25
16.48±13.65
564.45±342.29
2.2 两组治疗前后AFP变化 放疗组手术前有17例AFP>30 μg/L，手术后7 d有6例AFP>30 μg/L，后装放疗前有5例AFP>30 μg/L，7 d后复查AFP均<30 μg/L，阴转率100%。对照组手术前14例AFP>30 μg/L，手术后7 d有4例AFP>30 μg/L，阴转率71%(16/20)，治疗组AFP阴转率显著高于对照组(χ2=5.577，P<0.05)。
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2.3 6个月随访肿瘤变化及生存情况 放疗组6个月后CT及B超复查未发现新瘤灶，20例均存活，复发率为0，存活率100%。对照组1例死亡，该患者为肝右叶癌伴重度肝炎后肝硬化，切除肿瘤后AFP仍高，1个月后复查CT发现肝内多发新瘤灶，AFP>400 μg/L，行2次TAE，5个月后死亡。余19例6个月后复查，4例发现新瘤灶，6个月复发率为25%，存活率95%。两组复发率有显著差异，6个月存活率无显著差异(χ2=1.026，P<0.05)。
2.4 并发症 两组均无严重并发症，治疗组放疗期间有部分患者出现纳差、乏力等症状，放疗疗程结束后消失。无肝内积液、放射性肝损害、腹腔感染、切口延迟愈合等并发症。
3 讨 论
手术是目前肝癌治疗的主要手段，但术后复发率高，国内有报道术后1年复发率为24%[1]，也有报道国内外肝癌术后1，3，5年复发率高达56.9%，81%，72.3%[2]。术后复发是肝癌死亡的主要原因。术后抗复发治疗、复发癌的早期发现和及时处理是降低复发、提高疗效的3个基本环节[3]。术后复发治疗一般首选再手术，其次为无水乙醇注射，再次为TAE。因此如何早期预防，尽早采取措施，降低复发，提高肝癌疗效成为众多学者研究的课题。
, 百拇医药
3.1 术后后装放疗的可行性 术中置管术后早期后装放疗，直接在肝创面局部给予高剂量率照射，可有效杀死肝创面脱落的癌细胞和周边卫星结节以及微小癌栓，使微小血管闭塞，局部机化，而周边剂量骤减，减少了对正常肝组织损伤。我们治疗的20例中仅有部分出现一过性ALT升高，但与治疗前相比无明显差异，说明对肝损伤较小，治疗组所有的患者均能耐受治疗，而WBC、RBC、PLT无明显变化，说明全身反应极小，没有因后装放疗引起并发症。故术后早期后装放疗是安全有效可行的。
3.2 术后后装放疗的适应证及禁忌证 肝癌后装放疗尚未广泛开展，目前尚处于探索阶段，国外主要用于结、直肠癌肝转移癌治疗，取得良好效果[4，5]。根据我们初步经验，以下条件可作为治疗指征：(1)无远处转移，无其他重要器官功能障碍。Karnofsky评分>60%；(2)肿瘤切除后有残留灶，或肿瘤周围组织切除不够，疑有癌残留者；(3)术中发现门静脉及分支有癌栓者；(4)肿瘤较大，创面大，手术时间长者，可作为预防治疗；(5)原发于胃肠肿瘤的肝转移癌；(6)不能切除的肝肿瘤的姑息治疗。
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有如下情况，应视为术后后装放疗禁忌：(1)腹水、黄疸、凝血机制障碍；(2)腹腔有感染灶；(3)全身情况差，Karnofsky评分<40%，预计生存时间<3个月。
3.3 术后后装放疗的时机 根据我们的初步经验，术后7～10 d最好，此时机体基本恢复，肝创面局部尚未形成瘢痕，有良好的放疗环境，可取得较好疗效。本治疗组放疗前有5例AFP>30 μg/L，经后装放疗后AFP均降至正常，效果明显。6个月后复查无1例发现肿瘤复发，而对照组有4例复发，1例死亡，说明早期放疗有良好的预防作用，初步显示后装放疗的优越性。
3.4 术后后装放疗的剂量及次数 肝脏是放射敏感器官，耐受量在40 Gy左右，因此内照射剂量控制在30～40 Gy为宜，术中留置施源管，术后可分次照射，使肿瘤灶受量提高，并增加正常肝脏组织修复机会。我们最初8例行后装放疗时，单次剂量在5 Gy左右，没有发现肝功能损害；后12例单次剂量均为10 Gy，也没有严重肝功损害，而局部短时间高剂量照射可增加对肿瘤细胞杀伤作用，因此单次剂量5～10 Gy，照射2～5次是安全的。
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3.5 术后后装放疗的优点 从我们初步治疗体会，后装放疗有如下优点：(1)直接在局部照射，肿瘤受量增加，正常肝组织损害小，全身反应轻，不增加手术并发症；(2)可早期进行，此时有良好的放疗环境，能有效地消除主瘤周围的亚临床转移灶，减少乃至消灭肿瘤复发转移，有利于改善预后；(3)晚期肿瘤可通过局部放疗缩小病灶，为二期切除创造条件；(4)提高无瘤生存质量，延长无瘤生存期。
3.6 存在问题 施源管置于肝创面时间过长，刺激肝创面，特别是肝功能较差，有腹水者，可能影响肝创面愈合。本组有2例因施源管管周渗漏腹水严重而拔除施源管，因此留置时间应控制在2周内。另外后装放疗只对肝创面周围有杀伤作用，对远处子瘤无效。本组资料尚少，随访时间较短，其远期疗效还在进一步观察中。
作者简介：周旭宇，男，1961年8月生，博士，副教授
参考文献
, http://www.100md.com 1 杜竟辉.有关原发性肝癌综合治疗的几个问题[J].肝胆外科杂志,1995,3(3):132
2 丛文鸣.复发性肝细胞癌的病理生理学特征[J].中国实用外科杂志,1995,15(5):269
3 沈 锋,吴孟超. 肝癌临床上几个值得注意问题[J]. 中华肝脏病杂志，1998,6(3):131
4 Nauta RJ, Heres EK, Thomas DS, et al. Intraoperative single-dose radiotherapy[J]. Arcd Surg, 1987,122(12):1392
5 Thomas DS, Nauta RJ, Rodgers JE, et al. Intraoperative high-dose rate interstitial irradiation of hepatic metastases from colorectal carcinoma. Results of a phase Ⅰ-Ⅱ trial[J]. Cancer, 1993,71(6):1997
(1999-06-02收稿，1999-09-28修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433；金冶宁 孟岩 蓝丽 第二军医大学长海医院放疗科
关键词：肝细胞肿瘤；肝切除术；后装放射治疗
第二军医大学学报991126 摘要 目的：探讨手术后置管后装照射治疗原发性肝癌的治疗效果。方法：自1998年1月至1998年10月，将40例行肝癌切除术的原发性肝癌患者随机分为放疗组和对照组，每组20例。放疗组术中放置施源管(2～5根，平均3.85根/人)；确定驻留点2～8个，平均3.7个/人；术后3～14 d行后装放射治疗；单次照射剂量5～10 Gy，平均8 Gy；照射共68次，平均3.4次/人；总剂量10～40 Gy，平均30 Gy。对照组术后不放疗。 结果：放疗组治疗后，AFP转阴率100%(17/17)，高于对照组的71%(10/14)(P<0.05)；6个月复发率为0，低于对照组的25%(5/20)(P<0.05)；6个月的生存率为100%(20/20)，与对照组的95%(19/20)无显著差异(P>0.05)。结论：手术后置管后装照射是提高原发性肝癌近期治疗效果，降低复发率的有效手段。
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中图分类号 R 735.705 文献标识码：A
Treatment of primary liver cancer with postoperative after-loading radiotherapy
Zhou Xuyu, Dong Lei, Wang Naijin, Wang Jiandong, Zhang Xiaohua, Jing Yening, Meng Yan, Lan Li (Department of General Surgery， Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective：To evaluate the effect of postoperative afterloading radiotherapy on 20 patients with primary liver cancer. Methods： From Jan. 1998 to Oct. 1998, 20 patients with primary liver cancer underwent postoperative after-loading radiotherapy 3～14 days after hepatectomy, compared with 20 cases of sole hepatectomy. 2～5 ductus were placed for irradiation after hepatectomy, 3.85 ductus per person. The single-dose was 5～10 Gy, averaging 8 Gy. Sixty-eight sessions of irradiation were performed, 3.4 sessions per person. The total-dose was 10～40 Gy, averaging 30 Gy. Results： The rate of AFP negative-reversion was 100%(17/17) in treated group, higher than that in control group(10/14) (P<0.05). The relapse rate within 6 months was 0(0/20) in treated group, lower than that in control group 25%(5/20) (P<0.05). There was no significant difference between the 2 groups in 6-months survival rate. Conclusion： Postoperative afterloading radiotherapy is an effective way for the treatment of primary liver cancer.
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KEY WORDS hepatoma; hepatectomy； after-loading radiotherapy
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 901～903]
目前，手术切除仍是治疗原发性肝癌的主要手段。由于国内患者多伴有肝硬化，使肝切量受限，易有肝癌细胞残留，复发率较高，是肝癌死亡的主要原因。自1998年1月至1998年10月，我们对20例原发性肝癌行手术切除，术中放置施源管，术后近期行后装放疗，并与同期单纯行手术切除的20例原发性肝癌对照，效果显著，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 研究对象 将1998年1月至1998年10月入院的40例肝癌患者按随机数字表随机分为两组：术后近期后装放疗组(放疗组)和单纯手术切除组(对照组)。所有患者均经甲胎蛋白(AFP)、B超、CT或MRI检查确定为肝癌，无远处转移，排除肝转移癌。放疗组20例，其中男性16例，女性4例，年龄32～68岁，平均52岁。肿瘤位于左叶5例，右叶15例。肿瘤直径2～11 cm，平均(5.8±2.3) cm。血清AFP>30 μg/L者17例。对照组20例，其中男性12例，女性8例，年龄29～67岁，平均50.5岁；肿瘤位于肝左叶7例，右叶13例；肿瘤直径1.5 cm，平均(5.3±3.1) cm；血清AFP>30 μg/L者14例。两组间全身情况、肝功能等无显著差异。
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1.2 治疗器械 应用荷兰Microselectron HDR后装放疗机及施源管，后者为内径1.5 mm,长1.5 m两端封闭的特制硬质塑料管，放射源为192Ir，源大小为1.1 mm×3.5 mm。
1.3 治疗方法 两组均在全麻下行肝癌切除术，治疗组于缝合肝创面前将施源管平行排列于肝创面，间隔1.5～2 cm，根据肿瘤及肝创面的大小决定置管数目，并用银夹标记肝创面深、浅处以备将来放射定位用，然后将肝创面对拢缝合，自腹壁最近处戳孔引出体外，妥善固定。本组置管2～5根，平均3.85根/人。术后3～14 d进行后装放疗：在后装放疗室模拟定位后，根据肿瘤大小及施源管置入肝内长度，利用组织间治疗系统计算并确定各驻留点位置及驻留时间，然后行后装放疗。本组驻留点设计2～8个，平均3.7个/人，单次照射剂量5～10 Gy，平均8 Gy，照射次数1～5次，平均3.25次/人，隔日1次，总剂量10～40 Gy，平均30 Gy，照射结束后拔除施源管。对照组手术切除后常规处理，均顺利恢复，有3例1个月后行经皮穿刺肝动脉栓塞治疗(TAE)。
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1.4 观察指标 所有患者手术前均查血常规、肝功能、AFP，治疗组放疗后第1天和第7天，对照组手术后第1天和第7天复查。每月定期复查血常规、肝功能、AFP、B超或CT。随访6～10个月，平均7.5个月。
1.5 统计学处理 实验数据采用t检验或χ2检验。
2 结 果
2.1 两组治疗前后血常规、肝功能变化情况 两组治疗前血白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)及总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)基本正常。放疗组手术前、放疗后第1天、第7天、1个月后ALT变化无显著差异(P>0.05)。放疗后第1天ALT有5例升高，第7天ALT均恢复正常，1月后复查ALT正常。对照组术后第1天、第7天、1个月后ALT均基本正常。两组间ALT变化无显著差异(P>0.05)。两组血WBC，RBC，PLT及TBIL术后数次复查均无明显变化(P>0.05，表1)。
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表1 两组治疗前后及7 d后、1个月后血常规和肝功能变化
Tab 1 The changes of blood routine examination and liver function in 2 groups pre-and post-treatment Group
WBC(×109/L)
RBC(×1012/L)
PLT(×109/L)
TBIL(cB/μmol.L)
ALT(nmol.s-1/L)
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Radiotreatment
Pre-operation
5.27±2.45
3.91±0.63
118.25±46.05
15.83± 6.56
536.70±201.15
Post-operation d1
4.89±1.92
3.87±0.45
115.55±36.74
, 百拇医药
20.54±20.35
624.72±364.52
d7
4.73±2.64
4.04±0.86
131.55±47.46
22.48±16.23
551.15±248.84
month1
5.54±2.89
3.80±1.14
, 百拇医药 156.33±50.54
23.13±13.76
520.77±250.94
Control
Pre-operation
5.89±2.55
4.01±0.99
153.23±63.03
17.45±13.44
500.23±250.55
Post-operationd1
, 百拇医药
3.57±2.87
3.36±1.12
123.73±55.37
19.93±10.66
654.67±377.44
d7
4.87±3.11
3.65±0.44
132.01±46.88
18.35±17.28
543.16±233.73
, 百拇医药
month1
5.67±2.45
4.35±1.43
128.09±68.25
16.48±13.65
564.45±342.29
2.2 两组治疗前后AFP变化 放疗组手术前有17例AFP>30 μg/L，手术后7 d有6例AFP>30 μg/L，后装放疗前有5例AFP>30 μg/L，7 d后复查AFP均<30 μg/L，阴转率100%。对照组手术前14例AFP>30 μg/L，手术后7 d有4例AFP>30 μg/L，阴转率71%(16/20)，治疗组AFP阴转率显著高于对照组(χ2=5.577，P<0.05)。
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2.3 6个月随访肿瘤变化及生存情况 放疗组6个月后CT及B超复查未发现新瘤灶，20例均存活，复发率为0，存活率100%。对照组1例死亡，该患者为肝右叶癌伴重度肝炎后肝硬化，切除肿瘤后AFP仍高，1个月后复查CT发现肝内多发新瘤灶，AFP>400 μg/L，行2次TAE，5个月后死亡。余19例6个月后复查，4例发现新瘤灶，6个月复发率为25%，存活率95%。两组复发率有显著差异，6个月存活率无显著差异(χ2=1.026，P<0.05)。
2.4 并发症 两组均无严重并发症，治疗组放疗期间有部分患者出现纳差、乏力等症状，放疗疗程结束后消失。无肝内积液、放射性肝损害、腹腔感染、切口延迟愈合等并发症。
3 讨 论
手术是目前肝癌治疗的主要手段，但术后复发率高，国内有报道术后1年复发率为24%[1]，也有报道国内外肝癌术后1，3，5年复发率高达56.9%，81%，72.3%[2]。术后复发是肝癌死亡的主要原因。术后抗复发治疗、复发癌的早期发现和及时处理是降低复发、提高疗效的3个基本环节[3]。术后复发治疗一般首选再手术，其次为无水乙醇注射，再次为TAE。因此如何早期预防，尽早采取措施，降低复发，提高肝癌疗效成为众多学者研究的课题。
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3.1 术后后装放疗的可行性 术中置管术后早期后装放疗，直接在肝创面局部给予高剂量率照射，可有效杀死肝创面脱落的癌细胞和周边卫星结节以及微小癌栓，使微小血管闭塞，局部机化，而周边剂量骤减，减少了对正常肝组织损伤。我们治疗的20例中仅有部分出现一过性ALT升高，但与治疗前相比无明显差异，说明对肝损伤较小，治疗组所有的患者均能耐受治疗，而WBC、RBC、PLT无明显变化，说明全身反应极小，没有因后装放疗引起并发症。故术后早期后装放疗是安全有效可行的。
3.2 术后后装放疗的适应证及禁忌证 肝癌后装放疗尚未广泛开展，目前尚处于探索阶段，国外主要用于结、直肠癌肝转移癌治疗，取得良好效果[4，5]。根据我们初步经验，以下条件可作为治疗指征：(1)无远处转移，无其他重要器官功能障碍。Karnofsky评分>60%；(2)肿瘤切除后有残留灶，或肿瘤周围组织切除不够，疑有癌残留者；(3)术中发现门静脉及分支有癌栓者；(4)肿瘤较大，创面大，手术时间长者，可作为预防治疗；(5)原发于胃肠肿瘤的肝转移癌；(6)不能切除的肝肿瘤的姑息治疗。
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有如下情况，应视为术后后装放疗禁忌：(1)腹水、黄疸、凝血机制障碍；(2)腹腔有感染灶；(3)全身情况差，Karnofsky评分<40%，预计生存时间<3个月。
3.3 术后后装放疗的时机 根据我们的初步经验，术后7～10 d最好，此时机体基本恢复，肝创面局部尚未形成瘢痕，有良好的放疗环境，可取得较好疗效。本治疗组放疗前有5例AFP>30 μg/L，经后装放疗后AFP均降至正常，效果明显。6个月后复查无1例发现肿瘤复发，而对照组有4例复发，1例死亡，说明早期放疗有良好的预防作用，初步显示后装放疗的优越性。
3.4 术后后装放疗的剂量及次数 肝脏是放射敏感器官，耐受量在40 Gy左右，因此内照射剂量控制在30～40 Gy为宜，术中留置施源管，术后可分次照射，使肿瘤灶受量提高，并增加正常肝脏组织修复机会。我们最初8例行后装放疗时，单次剂量在5 Gy左右，没有发现肝功能损害；后12例单次剂量均为10 Gy，也没有严重肝功损害，而局部短时间高剂量照射可增加对肿瘤细胞杀伤作用，因此单次剂量5～10 Gy，照射2～5次是安全的。
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3.5 术后后装放疗的优点 从我们初步治疗体会，后装放疗有如下优点：(1)直接在局部照射，肿瘤受量增加，正常肝组织损害小，全身反应轻，不增加手术并发症；(2)可早期进行，此时有良好的放疗环境，能有效地消除主瘤周围的亚临床转移灶，减少乃至消灭肿瘤复发转移，有利于改善预后；(3)晚期肿瘤可通过局部放疗缩小病灶，为二期切除创造条件；(4)提高无瘤生存质量，延长无瘤生存期。
3.6 存在问题 施源管置于肝创面时间过长，刺激肝创面，特别是肝功能较差，有腹水者，可能影响肝创面愈合。本组有2例因施源管管周渗漏腹水严重而拔除施源管，因此留置时间应控制在2周内。另外后装放疗只对肝创面周围有杀伤作用，对远处子瘤无效。本组资料尚少，随访时间较短，其远期疗效还在进一步观察中。
作者简介：周旭宇，男，1961年8月生，博士，副教授
参考文献
, http://www.100md.com 1 杜竟辉.有关原发性肝癌综合治疗的几个问题[J].肝胆外科杂志,1995,3(3):132
2 丛文鸣.复发性肝细胞癌的病理生理学特征[J].中国实用外科杂志,1995,15(5):269
3 沈 锋,吴孟超. 肝癌临床上几个值得注意问题[J]. 中华肝脏病杂志，1998,6(3):131
4 Nauta RJ, Heres EK, Thomas DS, et al. Intraoperative single-dose radiotherapy[J]. Arcd Surg, 1987,122(12):1392
5 Thomas DS, Nauta RJ, Rodgers JE, et al. Intraoperative high-dose rate interstitial irradiation of hepatic metastases from colorectal carcinoma. Results of a phase Ⅰ-Ⅱ trial[J]. Cancer, 1993,71(6):1997
(1999-06-02收稿，1999-09-28修回), 百拇医药