区域淋巴结廓清在胰头癌根治术中的应用
作者：张怡杰 胡志浩 刘瑞 唐岩
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：胰腺肿瘤；区域淋巴结廓清术；胰十二指肠切除术
第二军医大学学报991121 摘要 目的：探讨胰头癌根治术加区域淋巴结廓清对提高手术根治效果和生存率的作用。方法：对21例胰头癌患者在胰十二指肠切除术(Whipple)基础上，扩大手术切除的范围，有针对性地进行区域淋巴结廓清。分析其临床和病理资料，并进行随访观察。结果：全组无手术死亡及严重并发症发生，有11例(52%)患者存在淋巴结转移。其中，淋巴结癌转移率以肠系膜根部(14组)和胰头后(13组)最高，其次为胰头前(17组)、肝动脉旁(8组)和肝十二指肠韧带(12组)。术后3例发生轻中度腹泻。随访病例中有1例在术后3个月因严重腹泻治疗不当死亡，1例术后5个月发生肝转移，其余病例均存活。结论：附加区域淋巴结廓清的胰头癌根治术风险并无明显增加，但根治效果良好，存活时间延长，虽尚需进一步扩大样本和延长随访时间，但其前景令人鼓舞。
, http://www.100md.com
中图分类号 R 736.705 文献标识码：A
Regional lymphadenectomy in radical pancreaticoduodenectomy in treatment of adenocarcinoma in the head of pancreas
Zhang Yijie, Hu Zhihao, Liu Rui, Tang Yan.(Department of General Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai,200433)
ABSTRACT Objective: To investigate the effect of regional lymphadenectomy in radical resection of adenocarcinoma in the head of pancreas. Methods: We extended the resection area of conventional pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure), and removed the regional lymph node around the head of pancreas clearly. From Dec 1996 to May 1999, the radical pancreaticoduodenectomy combined with regional lymphadenectomy was performed on 21 patients with adenocarcinoma in the head of pancreas. The clinical and pathological material were reviewed, and the follow-up data was obtained. Results: There was no operative mortality and severe complication in all patients. The light node metastasis occurred in 11(52%) patients. The lymph nodes around the superior mensenteric artery (Group 14) and the posterior pancreaticoduodenal lymph nodes (Group 13) was the predominant metastatic site of the tumor, followed by the anterior pancreaticoduodenal lymph nodes (Group 17), the lymph nodes around common hepatic artery (Group 8) and the lymph nodes in hepatic-duodenal ligment (Group 12). Light to moderate diarrhea occurred in 3 patients after operation. One patient died of improper treatment of diarrhea during the 3rd month after operation. There was no death in the other 20 patients in the follow-up period. Conclusion: The radical pancreaticoduodenectomy combined with wide resection of regional lymph nodes is a safe and effective procedure in the treatment of the adenocarcinoma in the head of the pancreas. It may improve the prognosis of this disease.
, 百拇医药
KEY WORDS pancreas neoplasms; regional lymphadenectomy; pancreaticoduodenectomy
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 886～888]
手术切除肿瘤是提高胰头癌患者5年生存率的唯一手段。随着手术技巧和围手术期处理水平的改进和提高，手术切除率和手术安全性已有了很大的提高，然而术后5年生存率依然在10%左右[1,2]。为提高胰头癌手术后的远期生存率，近年来我们在施行胰头癌根治术时，有针对性地进行了区域淋巴结廓清，对胰头癌的长期生存率进行了前瞻性研究。
1 材料和方法
1.1 病例选择 选择1996年12月至1999年5月间的21例胰头癌患者，其中男13例，女8例，年龄24～72岁，平均64岁。患者均符合以下要求：阻塞性黄疸；影像学及血清学检查明确胰头肿块；全身各重要脏器功能良好；凝血机制正常；术中探查胰头肿瘤直径小于5 cm；无远处转移及腹水。起病时间从12 d至2个月不等；17例以阻塞性黄疸为主要表现，4例以上腹痛合并黄疸为主要表现；15例CT检查可见有明确的胰头占位，另6例通过ERCP检查明确诊断。15例患者CA19-9异常。术前有4例患者存在高血压，3例合并有糖尿病。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 胰头癌根治术 手术组主要人员固定为3～4人。按常规方法进行手术探查，在明确可行根治手术的基础上，按标准Whipple术的要求进行胰头、胃十二指肠及空肠上段、胆囊及胆总管切除。胰体横断切缘距肿瘤3 cm以上(一般在肠系膜上动脉的前方)，完整切除胰腺钩突及其系膜。对于手术中有门静脉侵犯的病例行血管侧壁切除或节段切除血管重建。并在此基础上有针对性地廓清淋巴结。淋巴结分组依胃胰胆淋巴结分组规则[3]。
1.2.2 区域淋巴结廓清术
1.2.2.1 肝十二指肠韧带淋巴结(12组)清除 自肝门向下沿胆管、肝固有动脉彻底清除肝十二指肠韧带内的结缔组织和淋巴结(12 a和12 b)，分别在根部离断胃右动脉和胃十二指肠动脉。在胆囊管开口上方横断肝总管，显露门静脉后清除门静脉周围淋巴结(12 p)，将肝固有动脉、肝总管和门静脉“骨骼化”。
, 百拇医药
1.2.2.2 胃左动脉旁、肝总动脉旁和腹腔动脉周围淋巴结(7，8，9组)清除 廓清范围与胃癌廓清基本一致。在胰腺上缘找到肝动脉，分离其被覆之腹膜，向上游离该动脉，将其周围脂肪组织和淋巴结清除。自肝动脉根部继续向上，沿腹腔动脉右侧上方切开腹膜，清除腹腔动脉周围淋巴结。
1.2.2.3 胰头后淋巴结(13组)清除 在游离胰头后方时应尽可能远离胰腺进行，沿肾静脉、下腔静脉及腹主动脉表面分离，将与胰腺后方关系密切之后腹膜脂肪组织和胰头后淋巴结(13 a和13 b)一并归于胰头部切除。
1.2.2.4 肠系膜根部及结肠中动脉旁淋巴结(14、15组)清除 肠系膜上动脉(SMA)周围淋巴结是廓清的重点。在SMA前方横断胰颈后，离断门静脉及肠系膜上静脉(PV-SMV)的属支后完全游离该静脉，并解剖出肠系膜上动脉。从SMA起始部向下清除该血管右侧所有的结缔组织和神经纤维，同时廓清SMA起始部淋巴结(14 a)、胰十二指肠下动脉起始部淋巴结(14 b)、结肠中动脉起始部淋巴结(14 c)及空肠动脉第一支起始部淋巴结(14 d)，完整切除胰腺钩突部系膜组织及SMA右侧的结缔组织。廓清结肠中动脉周围淋巴结(15组)。
, 百拇医药
1.2.2.5 腹主动脉旁淋巴结(16组)清除 自腹腔动脉起始部向下至肠系膜下动脉起始部，清除其间的淋巴结(16 a2和16 b1)。
1.2.2.6 胰头前淋巴结(17 a和17 b)和胃大小弯侧的淋巴结(第3，4，5和6组)清除 在廓清时连同胰头、胃十二指肠及网膜组织一并切除。
1.2.3 消化道重建 按胰肠、胆肠和胃肠吻合次序(Child法)进行吻合。胰肠吻合采用胰管空肠粘膜对粘膜的端侧吻合法，胰管内放置内支撑管；胆肠吻合口不放置支撑管；胃肠吻合采用国产管状吻合器进行吻合。术毕常规在右肝下放置腹腔双套管引流。
1.2.4 术后处理 术后常规进行胃肠减压，应用广谱抗生素、制酸剂和止血药物，酌情应用白蛋白和血浆，腹腔双套管进行负压吸引。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 术中及术后情况 所有患者均在全麻下施行手术。有2例肿瘤侵犯肠系膜上静脉，1例行血管侧壁切除，另1例切除2 cm受侵血管后行肠系膜上静脉端端吻合。手术时间平均为6 h (4.5～7 h)；术中失血量平均为400 ml(200～800 ml)；术中输血量平均为400 ml(0～800 ml)。无手术死亡，无术后出血、胰瘘、胃肠道瘘等严重并发症发生。术后有3例患者出现轻至中度腹泻，经药物治疗均痊愈出院。术后住院时间12～25 d。
2.2 病理分析 病理标本检查结果表明，21例均为胰腺导管腺癌，其中高分化5例，中分化9例，低分化7例。肿瘤大小为1.5～5 cm，平均为(3.5±1.2) cm。门静脉浸润2例，十二指肠浸润9例，神经浸润3例。有11例(52%)患者存在区域淋巴结的浸润转移，各组淋巴结转移率见表1。
表1 21例胰头癌各组淋巴结受浸润的比例
Tab 1 Frequency of lymph node metastasis in 21 patients
, http://www.100md.com
with carcinoma in the head of pancreas Lymph node group
Involvement
cases(n)
Percentage
(%)
3(lesser curvature)
0
0
4(greater curvature)
0
0
, 百拇医药
5(suprapyloric)
0
0
6(infrapyloric)
1
5
7(around the left gastric a.)
0
0
8(around the common hepatic a.)
2
10
, http://www.100md.com
9(around the coeliac trunk)
0
0
12(in the hepatoduodenal ligament)
2
10
13(posterior pancreaticoduodenal)
5
24
14(around the superior mesenteric a.)
5
, 百拇医药
24
15(along the middle colic a.)
0
0
16(para-aortic)
1
5
17(anterior pancreaticoduodenal)
2
10
2.3 随访结果 所有患者均获得了随访，时间1～31个月，中位随访时间为14个月。有1例患者在出院后3个月因严重腹泻治疗不当导致死亡；有1例患者在术后5个月发生肝转移，至今术后已有13个月，仍然在治疗中。其余19例患者均无复发及转移征象，仍在随访中。
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3 讨 论
淋巴结转移是影响手术后生存时间的一个重要因素。大量资料表明[4～6]，无淋巴结转移的患者5年生存率可达14%～57%，显著高于淋巴结阳性患者的5年生存率。但随着淋巴结切除数目的增加，淋巴结转移的比例有可能相应地增加，因而在未能彻底廓清胰腺周围淋巴结的前提下应慎重对待淋巴结阴性的结果。
何三光[3]和钟守先[7] 均发现胰头癌有向钩突部和肠系膜根部蔓延和转移的特点。Nakao等[8]对90例胰头癌手术切除标本研究发现，胰头癌常见淋巴结转移的发生率依次为胰头后淋巴结(46%)、胰头前淋巴结(39%)、腹主动脉旁淋巴结(26%)、肠系膜根部淋巴结(23%)。常规Whipple手术仅仅清除了第13、17组以及部分12组淋巴结，而对占一定转移比例的14、15、16组淋巴结以及钩突部系膜往往难以清除，达不到根治的目的。因而现代胰腺外科的观点要求在常规Whipple手术切除肿瘤的基础上，扩大切除范围，进行彻底的区域淋巴结廓清。
, 百拇医药
本组资料有针对性地对5 cm以下的胰头癌患者进行了区域淋巴结廓清，收到了比较好的效果。有52%的病例存在周围淋巴结的转移，这与我院前期资料中未行区域廓清的Whipple术中的淋巴结转移比例有较大的差异[9]。其原因与以往淋巴结清除比例低、肠系膜根部的清扫以及钩突部系膜切除不彻底有明显关系。本组淋巴结转移率以肠系膜根部(14组)和胰头后(13组)最高，可见肠系膜根部淋巴结的廓清以及钩突系膜切除的重要性。根据本组的经验体会，对肠系膜上动脉周围组织的廓清是区域淋巴结廓清术的关键。在充分显露肠系膜上动脉后才能清除该血管周围的淋巴结以及钩突部系膜组织，同时也才能有效地显露其后方的腹主动脉并行第16组淋巴结。
腹泻是区域淋巴结廓清术后的一个常见并发症。由于腹腔神经丛的破坏，导致肠蠕动节律增加而产生腹泻症状。本组病例由于仅切除了肠系膜上动脉一侧的神经，因而大部分病例均未出现严重的腹泻症状，有3例出现轻中度腹泻可用一般的止泻药控制。随访资料中1例腹泻患者，在当地因治疗不当而导致死亡，应重视其术后的长期治疗。
, 百拇医药
附加区域淋巴结廓清的胰头癌根治术与常规Whipple术相比，手术时间略有增加，而术中出血量、术后严重并发症发生率等方面与我院前期资料[10]相比无明显差异，手术风险并没有增加，而术后生存时间已有明显延长。虽然手术样本尚需进一步扩大，随访时间也需延长，但其应用前景令人鼓舞。
作者简介：张怡杰，男，1964年4月生，硕士，主治医师，讲师
参考文献
1 金世龙，王代科，扬新华，等. 胰头癌130例疗效评价和影响因素分析[J]. 中华普通外科杂志，1998,13(1):5
2 Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma[J]. Ann Surg，1995,221(2):133
, 百拇医药
3 何三光. 胰癌的胰十二指肠切除加区域淋巴结廓清手术[J]. 实用肿瘤杂志，1991，6(1)：7
4 Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer[J]. Am J Surg，1991,161(1):120
5 Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV, et al. Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas: is it really improving[J]? Ann Surg，1995,221(1):59
6 Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma[J]. Ann Surg，1996,223(3):273
, 百拇医药
7 钟守先. 扩大的Whipple手术的适应证和技术要求[J]. 实用肿瘤杂志， 1991，6(1)：5
8 Nakao A, Harada A, Nonami T, et al. Lymph node metastases in carcinoma of the head of the pancreas region[J]. Br J surg，1995, 82(6):399
9 张怡杰，唐 岩，胡先贵，等. 胰头癌的手术切除率及其影响因素[J]. 中国实用外科杂志，1997,17(9):554
10 张怡杰，唐 岩，王本茂，等. 胰十二指肠切除术153例临床分析[J]. 中华外科杂志，1997，35(3)：140
(1999-06-19收稿，1999-09-21修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：胰腺肿瘤；区域淋巴结廓清术；胰十二指肠切除术
第二军医大学学报991121 摘要 目的：探讨胰头癌根治术加区域淋巴结廓清对提高手术根治效果和生存率的作用。方法：对21例胰头癌患者在胰十二指肠切除术(Whipple)基础上，扩大手术切除的范围，有针对性地进行区域淋巴结廓清。分析其临床和病理资料，并进行随访观察。结果：全组无手术死亡及严重并发症发生，有11例(52%)患者存在淋巴结转移。其中，淋巴结癌转移率以肠系膜根部(14组)和胰头后(13组)最高，其次为胰头前(17组)、肝动脉旁(8组)和肝十二指肠韧带(12组)。术后3例发生轻中度腹泻。随访病例中有1例在术后3个月因严重腹泻治疗不当死亡，1例术后5个月发生肝转移，其余病例均存活。结论：附加区域淋巴结廓清的胰头癌根治术风险并无明显增加，但根治效果良好，存活时间延长，虽尚需进一步扩大样本和延长随访时间，但其前景令人鼓舞。
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中图分类号 R 736.705 文献标识码：A
Regional lymphadenectomy in radical pancreaticoduodenectomy in treatment of adenocarcinoma in the head of pancreas
Zhang Yijie, Hu Zhihao, Liu Rui, Tang Yan.(Department of General Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai,200433)
ABSTRACT Objective: To investigate the effect of regional lymphadenectomy in radical resection of adenocarcinoma in the head of pancreas. Methods: We extended the resection area of conventional pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure), and removed the regional lymph node around the head of pancreas clearly. From Dec 1996 to May 1999, the radical pancreaticoduodenectomy combined with regional lymphadenectomy was performed on 21 patients with adenocarcinoma in the head of pancreas. The clinical and pathological material were reviewed, and the follow-up data was obtained. Results: There was no operative mortality and severe complication in all patients. The light node metastasis occurred in 11(52%) patients. The lymph nodes around the superior mensenteric artery (Group 14) and the posterior pancreaticoduodenal lymph nodes (Group 13) was the predominant metastatic site of the tumor, followed by the anterior pancreaticoduodenal lymph nodes (Group 17), the lymph nodes around common hepatic artery (Group 8) and the lymph nodes in hepatic-duodenal ligment (Group 12). Light to moderate diarrhea occurred in 3 patients after operation. One patient died of improper treatment of diarrhea during the 3rd month after operation. There was no death in the other 20 patients in the follow-up period. Conclusion: The radical pancreaticoduodenectomy combined with wide resection of regional lymph nodes is a safe and effective procedure in the treatment of the adenocarcinoma in the head of the pancreas. It may improve the prognosis of this disease.
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KEY WORDS pancreas neoplasms; regional lymphadenectomy; pancreaticoduodenectomy
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 886～888]
手术切除肿瘤是提高胰头癌患者5年生存率的唯一手段。随着手术技巧和围手术期处理水平的改进和提高，手术切除率和手术安全性已有了很大的提高，然而术后5年生存率依然在10%左右[1,2]。为提高胰头癌手术后的远期生存率，近年来我们在施行胰头癌根治术时，有针对性地进行了区域淋巴结廓清，对胰头癌的长期生存率进行了前瞻性研究。
1 材料和方法
1.1 病例选择 选择1996年12月至1999年5月间的21例胰头癌患者，其中男13例，女8例，年龄24～72岁，平均64岁。患者均符合以下要求：阻塞性黄疸；影像学及血清学检查明确胰头肿块；全身各重要脏器功能良好；凝血机制正常；术中探查胰头肿瘤直径小于5 cm；无远处转移及腹水。起病时间从12 d至2个月不等；17例以阻塞性黄疸为主要表现，4例以上腹痛合并黄疸为主要表现；15例CT检查可见有明确的胰头占位，另6例通过ERCP检查明确诊断。15例患者CA19-9异常。术前有4例患者存在高血压，3例合并有糖尿病。
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1.2 手术方法
1.2.1 胰头癌根治术 手术组主要人员固定为3～4人。按常规方法进行手术探查，在明确可行根治手术的基础上，按标准Whipple术的要求进行胰头、胃十二指肠及空肠上段、胆囊及胆总管切除。胰体横断切缘距肿瘤3 cm以上(一般在肠系膜上动脉的前方)，完整切除胰腺钩突及其系膜。对于手术中有门静脉侵犯的病例行血管侧壁切除或节段切除血管重建。并在此基础上有针对性地廓清淋巴结。淋巴结分组依胃胰胆淋巴结分组规则[3]。
1.2.2 区域淋巴结廓清术
1.2.2.1 肝十二指肠韧带淋巴结(12组)清除 自肝门向下沿胆管、肝固有动脉彻底清除肝十二指肠韧带内的结缔组织和淋巴结(12 a和12 b)，分别在根部离断胃右动脉和胃十二指肠动脉。在胆囊管开口上方横断肝总管，显露门静脉后清除门静脉周围淋巴结(12 p)，将肝固有动脉、肝总管和门静脉“骨骼化”。
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1.2.2.2 胃左动脉旁、肝总动脉旁和腹腔动脉周围淋巴结(7，8，9组)清除 廓清范围与胃癌廓清基本一致。在胰腺上缘找到肝动脉，分离其被覆之腹膜，向上游离该动脉，将其周围脂肪组织和淋巴结清除。自肝动脉根部继续向上，沿腹腔动脉右侧上方切开腹膜，清除腹腔动脉周围淋巴结。
1.2.2.3 胰头后淋巴结(13组)清除 在游离胰头后方时应尽可能远离胰腺进行，沿肾静脉、下腔静脉及腹主动脉表面分离，将与胰腺后方关系密切之后腹膜脂肪组织和胰头后淋巴结(13 a和13 b)一并归于胰头部切除。
1.2.2.4 肠系膜根部及结肠中动脉旁淋巴结(14、15组)清除 肠系膜上动脉(SMA)周围淋巴结是廓清的重点。在SMA前方横断胰颈后，离断门静脉及肠系膜上静脉(PV-SMV)的属支后完全游离该静脉，并解剖出肠系膜上动脉。从SMA起始部向下清除该血管右侧所有的结缔组织和神经纤维，同时廓清SMA起始部淋巴结(14 a)、胰十二指肠下动脉起始部淋巴结(14 b)、结肠中动脉起始部淋巴结(14 c)及空肠动脉第一支起始部淋巴结(14 d)，完整切除胰腺钩突部系膜组织及SMA右侧的结缔组织。廓清结肠中动脉周围淋巴结(15组)。
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1.2.2.5 腹主动脉旁淋巴结(16组)清除 自腹腔动脉起始部向下至肠系膜下动脉起始部，清除其间的淋巴结(16 a2和16 b1)。
1.2.2.6 胰头前淋巴结(17 a和17 b)和胃大小弯侧的淋巴结(第3，4，5和6组)清除 在廓清时连同胰头、胃十二指肠及网膜组织一并切除。
1.2.3 消化道重建 按胰肠、胆肠和胃肠吻合次序(Child法)进行吻合。胰肠吻合采用胰管空肠粘膜对粘膜的端侧吻合法，胰管内放置内支撑管；胆肠吻合口不放置支撑管；胃肠吻合采用国产管状吻合器进行吻合。术毕常规在右肝下放置腹腔双套管引流。
1.2.4 术后处理 术后常规进行胃肠减压，应用广谱抗生素、制酸剂和止血药物，酌情应用白蛋白和血浆，腹腔双套管进行负压吸引。
2 结 果
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2.1 术中及术后情况 所有患者均在全麻下施行手术。有2例肿瘤侵犯肠系膜上静脉，1例行血管侧壁切除，另1例切除2 cm受侵血管后行肠系膜上静脉端端吻合。手术时间平均为6 h (4.5～7 h)；术中失血量平均为400 ml(200～800 ml)；术中输血量平均为400 ml(0～800 ml)。无手术死亡，无术后出血、胰瘘、胃肠道瘘等严重并发症发生。术后有3例患者出现轻至中度腹泻，经药物治疗均痊愈出院。术后住院时间12～25 d。
2.2 病理分析 病理标本检查结果表明，21例均为胰腺导管腺癌，其中高分化5例，中分化9例，低分化7例。肿瘤大小为1.5～5 cm，平均为(3.5±1.2) cm。门静脉浸润2例，十二指肠浸润9例，神经浸润3例。有11例(52%)患者存在区域淋巴结的浸润转移，各组淋巴结转移率见表1。
表1 21例胰头癌各组淋巴结受浸润的比例
Tab 1 Frequency of lymph node metastasis in 21 patients
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with carcinoma in the head of pancreas Lymph node group
Involvement
cases(n)
Percentage
(%)
3(lesser curvature)
0
0
4(greater curvature)
0
0
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5(suprapyloric)
0
0
6(infrapyloric)
1
5
7(around the left gastric a.)
0
0
8(around the common hepatic a.)
2
10
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9(around the coeliac trunk)
0
0
12(in the hepatoduodenal ligament)
2
10
13(posterior pancreaticoduodenal)
5
24
14(around the superior mesenteric a.)
5
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24
15(along the middle colic a.)
0
0
16(para-aortic)
1
5
17(anterior pancreaticoduodenal)
2
10
2.3 随访结果 所有患者均获得了随访，时间1～31个月，中位随访时间为14个月。有1例患者在出院后3个月因严重腹泻治疗不当导致死亡；有1例患者在术后5个月发生肝转移，至今术后已有13个月，仍然在治疗中。其余19例患者均无复发及转移征象，仍在随访中。
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淋巴结转移是影响手术后生存时间的一个重要因素。大量资料表明[4～6]，无淋巴结转移的患者5年生存率可达14%～57%，显著高于淋巴结阳性患者的5年生存率。但随着淋巴结切除数目的增加，淋巴结转移的比例有可能相应地增加，因而在未能彻底廓清胰腺周围淋巴结的前提下应慎重对待淋巴结阴性的结果。
何三光[3]和钟守先[7] 均发现胰头癌有向钩突部和肠系膜根部蔓延和转移的特点。Nakao等[8]对90例胰头癌手术切除标本研究发现，胰头癌常见淋巴结转移的发生率依次为胰头后淋巴结(46%)、胰头前淋巴结(39%)、腹主动脉旁淋巴结(26%)、肠系膜根部淋巴结(23%)。常规Whipple手术仅仅清除了第13、17组以及部分12组淋巴结，而对占一定转移比例的14、15、16组淋巴结以及钩突部系膜往往难以清除，达不到根治的目的。因而现代胰腺外科的观点要求在常规Whipple手术切除肿瘤的基础上，扩大切除范围，进行彻底的区域淋巴结廓清。
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本组资料有针对性地对5 cm以下的胰头癌患者进行了区域淋巴结廓清，收到了比较好的效果。有52%的病例存在周围淋巴结的转移，这与我院前期资料中未行区域廓清的Whipple术中的淋巴结转移比例有较大的差异[9]。其原因与以往淋巴结清除比例低、肠系膜根部的清扫以及钩突部系膜切除不彻底有明显关系。本组淋巴结转移率以肠系膜根部(14组)和胰头后(13组)最高，可见肠系膜根部淋巴结的廓清以及钩突系膜切除的重要性。根据本组的经验体会，对肠系膜上动脉周围组织的廓清是区域淋巴结廓清术的关键。在充分显露肠系膜上动脉后才能清除该血管周围的淋巴结以及钩突部系膜组织，同时也才能有效地显露其后方的腹主动脉并行第16组淋巴结。
腹泻是区域淋巴结廓清术后的一个常见并发症。由于腹腔神经丛的破坏，导致肠蠕动节律增加而产生腹泻症状。本组病例由于仅切除了肠系膜上动脉一侧的神经，因而大部分病例均未出现严重的腹泻症状，有3例出现轻中度腹泻可用一般的止泻药控制。随访资料中1例腹泻患者，在当地因治疗不当而导致死亡，应重视其术后的长期治疗。
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附加区域淋巴结廓清的胰头癌根治术与常规Whipple术相比，手术时间略有增加，而术中出血量、术后严重并发症发生率等方面与我院前期资料[10]相比无明显差异，手术风险并没有增加，而术后生存时间已有明显延长。虽然手术样本尚需进一步扩大，随访时间也需延长，但其应用前景令人鼓舞。
作者简介：张怡杰，男，1964年4月生，硕士，主治医师，讲师
参考文献
1 金世龙，王代科，扬新华，等. 胰头癌130例疗效评价和影响因素分析[J]. 中华普通外科杂志，1998,13(1):5
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(1999-06-19收稿，1999-09-21修回), 百拇医药