腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗标准的初步探讨*
作者：景在平 赵 赵志青 包俊敏 徐 斌 周颖奇
单位：第二军医大学长海医院血管外科，上海，2000433
关键词：主动脉瘤；腹部；腔内隔绝术；标准
第二军医大学学报991103 摘要 目的： 探讨腹主动脉瘤腔内隔绝术(EVGE)的治疗标准。方法： 总结38例EVGE的操作经验，根据并发症种类及其对瘤体的影响作为评判参数。结果： 操作成功率94.73%，无术中死亡。中转开腹手术1例，并发内漏4例，移植物内血栓形成2例。术后近期死亡3例，其中MOF及肾衰各1例，其他原因术后2个月死亡1例。EVGE治愈率86.84%，总治愈率92.10%。结论： EVGE即时操作成功、治愈及失败的判断标准应根据有无并发症及对疾病转归的具体影响来制订，瘤腔压力、Ⅱ期内漏等问题有待讨论。
中图分类号 R 654.316 文献标识码：A
, 百拇医药
Preliminary study on the treatment standards of endovascular graft exclusion for abdominal aortic aneurysms
Jing Zaiping, Zhao Jun, Zhao Zhiqing, Bao Junmin, Xu Bin, Zhou Yingqi (Department of Vascular Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective：To discuss the treatment standards of endovascular graft exclusion (EVGE) for abdominal aortic aneurysms (AAA). Methods： In 38 cases of EVGE, the evaluation parameters were selected according to the complications and their effects to the aneurysms. Results: Operation success ratio was 94.73%, with no operating-death and one inverted to open surgery. There were 4 cases of endoleaks and 2 thromboses. Three died shortly after deployment because of MOF(1 case), renal function failure(1 case). The curative ratio of EVGE was 86.84%, while the totally curative of AAA was 92.10%. Conclusion： EVGE curative ratio and operation failure ratio should de made according to the complications and their effects to the prognosis, the standards of operating success ratio.
, 百拇医药
KEY WORDS aortic aneurysm, abdomen; endovascular graft exclusion; standard
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 831～833]
腔内隔绝术(endovascular graft exclusion, EVGE)1991年由Parodi首次成功应用于腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的治疗[1] 。因其创伤小、疗效确实[2]，很快成为血管外科界的研究热点[1]。作者经过数年的理论、基础准备[3]，于1997年率先于国内开展了AAA腔内隔绝术[4]，取得了初步的技术操作与临床经验[5,6]，认为有必要制订一套适合我国国情的EVGE操作及其疗效判断的标准。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 肾下型AAA接受EVGE患者38例,男36例,女2例。年龄57～80岁,平均65.5岁。并发病84.21%(32/38),其中有较重并发病而不适合传统手术指征者57.89%(22/38)。
1.2 器材 (1)治疗器材:人造血管-内支架复合体(stent-graft complex,简称移植物)产品名Vanguard(美国Boston Scientific 公司)及Talent(美国World Medical 公司),直型及分叉两种规格。(2)监控设备:数字减影血管造影机(Advantx,美国General Electric公司),对比剂,高压注射器,DSA工作站。另备各种超硬、超滑、超长导丝,各种型号造影管、导管、球囊导管等。
1.3 方法 肾下腹主动脉瘤按三型法[7],Ⅰ型可采用直型或分叉型移植物,Ⅱ型采用分叉型移植物,备延长用单肢移植物(extension)。操作位于DSA室。酌情采用局麻、腰麻、硬膜外麻或全麻。患者平卧位,解剖一侧股动脉3 cm,需分叉型移植物者同时解剖对侧股动脉。Seldinger技术主动脉造影进行评估。横向或纵向切开一侧股总动脉,导载系统沿超硬导丝导入瘤腔,使移植物上缘与肾动脉开口下缘平齐。后撤外导鞘,透视见支架张开、释放,逐段球囊扩张，使其妥善固定。分叉型移植物首先置放主干及其单侧单肢,方法如上述。然后经对侧股动脉切口将对侧单肢导入瘤腔,与主干的开口连接。移植物长度不够时可再连接延伸用单肢移植物以达完全隔绝目的。对于ⅡC型的AAA，先向一侧髂内动脉注入栓塞材料,将移植物延伸至髂外动脉并行另一侧髂内动脉重建。造影评估移植物形态、位置，有无内漏、移植物管腔狭窄等并发症并进行处理。
, 百拇医药
1.4 评判参数 动脉瘤及导入动脉有无破裂；是否中转手术；有否内漏及内漏类型；移植物置入后有无变形、移位、狭窄；上述并发症是否须Ⅱ期处理；术后6月瘤体大小的变化等。
2 结 果
采用直型Vangard 2例，Talent 1例；分叉型Vangard 15例，Talent 20例，其中远端双侧各连接1枚延长单肢者15例，连接2枚单肢者1例。7例ⅡC型AAA采用栓堵一侧髂内动脉+对侧髂内-髂外动脉旁路或端侧吻合;4例行股动脉分叉处内膜剥脱+成形术。操作成功36例(94.73%)，中转传统开腹手术1例(2.63%)，无术中死亡。并发症：内漏4例(10.53%)，1例Ⅱ期手术治愈，1例自愈，2例无需处理，正观察中。髂动脉段移植物内血栓形成2例(5.26%)。术后近期死亡3例，其中以手术为直接原因者2例(5.26%)，分别为肾衰、MOF。另1例为特发性血小板减少性紫癜，术后2个月死亡。EVGE治愈率86.84%(33/38)，总治愈率92.10%(35/38)。
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3 讨 论
动脉瘤的治疗目的是预防其破裂致死。传统手术须切开瘤体从上下两端吻合人造血管以置换动脉瘤。EVGE的设计目的也是以人造血管“置换”动脉瘤，但人造血管被支架固定于瘤体上下正常血管壁，省去了吻合步骤，达到了微创的目的。
3.1 EVGE标准 总结EVGE治疗AAA的临床体会及参考国际上的经验，提出以下标准。
3.1.1 即时操作成功标准 (1)移植物释放、固定位置准确，无移位；(2)移植物形态正常，无扭曲、折角、狭窄及闭塞；(3)无Ⅰ期内漏，包括近端、远端、衔接部位及侧支返流；(4)无破裂，包括动脉瘤破裂、导入动脉破裂；(5)无中转开腹手术或Ⅱ期介入及手术补救措施。
3.1.2 治愈标准 (1)动脉瘤或裂口、瘘口完全被隔绝，无继发内漏；(2)无动脉瘤和(或)导入动脉破裂；(3)与术前相比动脉瘤无扩大；(4)移植物通畅；(5)无需后续腔内和(或)传统手术补救措施。
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3.1.3 失败的判断 (1)动脉瘤和(或)导入动脉破裂；(2)中转传统手术；(3)存在需后续治疗的内漏；(4)移植物内血流不通畅，需后续治疗；(5)主动脉分支被隔绝导致组织器官缺血；(6)术后6个月内动脉瘤继续增长≥0.5 cm。
3.2 其他问题
3.2.1 非移植物原因的脏器功能不良或感染 这是因为患者手术耐受力、手术指征的把握、围手术期处理方面的问题，不宜归入对EVGE标准评判的影响因素中。
3.2.2 瘤腔内压力改变 移植物植入后动脉瘤腔内压力显著下降。在术中肝素化的条件下，分支小动脉不可能瞬间同时闭塞，仍可有微量返流，对手术的成功没有影响，却能对瘤腔内压力改变产生影响。因此，压力改变的具体指标有待进一步分析总结。
3.2.3 移植物移位 指置放位置不准或置放后出现游移。在高速高压血流冲击的状态下移植物难免有轻微移位。隔绝范围若能包括病变部位以外1 cm的正常血管壁则一般不会出现内漏。因此，若与预定位置偏差在1 cm之内而且无内漏、阻塞周围血管等并发症，可认为位置正常。
, 百拇医药
3.2.4 瘤颈扩大 移植物外径须超过瘤颈内径20%～25%，以保证紧密贴附，避免内漏，但常出现瘤颈扩大的情况。只要没有因为瘤颈扩大而诱发各种并发症如内漏、移位或破裂等，可视为正常扩张。
3.2.5 Ⅰ期内漏的处理 经即时腔内措施完全封闭，6个月后无异常，应认为治疗成功，远期疗效确实。
3.2.6 Ⅱ期内漏的问题 即时操作成功，但出现Ⅱ期内漏，因瘤颈可能产生病变而继续扩张，有导致Ⅱ期内漏出现的可能。似不应影响EVGE成功率的统计。
EVGE是一种新术式，在我国开展时间不长，尚有待不断地总结病例对其进行深入的分析研究，所提出的问题有待于进一步商讨，以利本技术的不断改进、提高、成熟与推广。
*军队杰出人才基金资助项目，项目编号 98J005；上海市卫生系统百人计划基金资助项目，项目编号 97BR047；第二军医大学长海医院“258”计划基金资助项目
, 百拇医药
作者简介：景在平，1955年11月生，博士，教授，主任医师，博士生导师
参考文献
1 Cuypers J, Buth PL, Harris E, et al. Realistic expection for patients with stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysms. Results of a European multicenter registry[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1999, 17(6): 507
2 景在平. 腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究[J]. 中华实验外科杂志, 1996,13(3):192
3 景在平. 腔内血管外科[J]. 中华外科杂志, 1993,31(7):439
, 百拇医药
4 景在平, Muller-Weifle H, Raithal D, et al. 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J]. 中华外科杂志, 1998，36(4):212
5 景在平, 赵
. 腹主动脉瘤的微创疗法——腔内隔绝术[J]. 中华普通外科杂志, 1998,13(5):306
6 景在平，赵，冯 翔，等. 胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用研究[J]. 外科理论与实践, 1998，3(4):203
7 景在平, 赵, 朱文江, 等. 螺旋CT在腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤术前评估中的价值[J]. 中华放射学杂志, 1998,32(12):1
(1999-08-11收稿，1999-10-27修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院血管外科，上海，2000433
关键词：主动脉瘤；腹部；腔内隔绝术；标准
第二军医大学学报991103 摘要 目的： 探讨腹主动脉瘤腔内隔绝术(EVGE)的治疗标准。方法： 总结38例EVGE的操作经验，根据并发症种类及其对瘤体的影响作为评判参数。结果： 操作成功率94.73%，无术中死亡。中转开腹手术1例，并发内漏4例，移植物内血栓形成2例。术后近期死亡3例，其中MOF及肾衰各1例，其他原因术后2个月死亡1例。EVGE治愈率86.84%，总治愈率92.10%。结论： EVGE即时操作成功、治愈及失败的判断标准应根据有无并发症及对疾病转归的具体影响来制订，瘤腔压力、Ⅱ期内漏等问题有待讨论。
中图分类号 R 654.316 文献标识码：A
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Preliminary study on the treatment standards of endovascular graft exclusion for abdominal aortic aneurysms
Jing Zaiping, Zhao Jun, Zhao Zhiqing, Bao Junmin, Xu Bin, Zhou Yingqi (Department of Vascular Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective：To discuss the treatment standards of endovascular graft exclusion (EVGE) for abdominal aortic aneurysms (AAA). Methods： In 38 cases of EVGE, the evaluation parameters were selected according to the complications and their effects to the aneurysms. Results: Operation success ratio was 94.73%, with no operating-death and one inverted to open surgery. There were 4 cases of endoleaks and 2 thromboses. Three died shortly after deployment because of MOF(1 case), renal function failure(1 case). The curative ratio of EVGE was 86.84%, while the totally curative of AAA was 92.10%. Conclusion： EVGE curative ratio and operation failure ratio should de made according to the complications and their effects to the prognosis, the standards of operating success ratio.
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KEY WORDS aortic aneurysm, abdomen; endovascular graft exclusion; standard
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(11): 831～833]
腔内隔绝术(endovascular graft exclusion, EVGE)1991年由Parodi首次成功应用于腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的治疗[1] 。因其创伤小、疗效确实[2]，很快成为血管外科界的研究热点[1]。作者经过数年的理论、基础准备[3]，于1997年率先于国内开展了AAA腔内隔绝术[4]，取得了初步的技术操作与临床经验[5,6]，认为有必要制订一套适合我国国情的EVGE操作及其疗效判断的标准。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 肾下型AAA接受EVGE患者38例,男36例,女2例。年龄57～80岁,平均65.5岁。并发病84.21%(32/38),其中有较重并发病而不适合传统手术指征者57.89%(22/38)。
1.2 器材 (1)治疗器材:人造血管-内支架复合体(stent-graft complex,简称移植物)产品名Vanguard(美国Boston Scientific 公司)及Talent(美国World Medical 公司),直型及分叉两种规格。(2)监控设备:数字减影血管造影机(Advantx,美国General Electric公司),对比剂,高压注射器,DSA工作站。另备各种超硬、超滑、超长导丝,各种型号造影管、导管、球囊导管等。
1.3 方法 肾下腹主动脉瘤按三型法[7],Ⅰ型可采用直型或分叉型移植物,Ⅱ型采用分叉型移植物,备延长用单肢移植物(extension)。操作位于DSA室。酌情采用局麻、腰麻、硬膜外麻或全麻。患者平卧位,解剖一侧股动脉3 cm,需分叉型移植物者同时解剖对侧股动脉。Seldinger技术主动脉造影进行评估。横向或纵向切开一侧股总动脉,导载系统沿超硬导丝导入瘤腔,使移植物上缘与肾动脉开口下缘平齐。后撤外导鞘,透视见支架张开、释放,逐段球囊扩张，使其妥善固定。分叉型移植物首先置放主干及其单侧单肢,方法如上述。然后经对侧股动脉切口将对侧单肢导入瘤腔,与主干的开口连接。移植物长度不够时可再连接延伸用单肢移植物以达完全隔绝目的。对于ⅡC型的AAA，先向一侧髂内动脉注入栓塞材料,将移植物延伸至髂外动脉并行另一侧髂内动脉重建。造影评估移植物形态、位置，有无内漏、移植物管腔狭窄等并发症并进行处理。
, 百拇医药
1.4 评判参数 动脉瘤及导入动脉有无破裂；是否中转手术；有否内漏及内漏类型；移植物置入后有无变形、移位、狭窄；上述并发症是否须Ⅱ期处理；术后6月瘤体大小的变化等。
2 结 果
采用直型Vangard 2例，Talent 1例；分叉型Vangard 15例，Talent 20例，其中远端双侧各连接1枚延长单肢者15例，连接2枚单肢者1例。7例ⅡC型AAA采用栓堵一侧髂内动脉+对侧髂内-髂外动脉旁路或端侧吻合;4例行股动脉分叉处内膜剥脱+成形术。操作成功36例(94.73%)，中转传统开腹手术1例(2.63%)，无术中死亡。并发症：内漏4例(10.53%)，1例Ⅱ期手术治愈，1例自愈，2例无需处理，正观察中。髂动脉段移植物内血栓形成2例(5.26%)。术后近期死亡3例，其中以手术为直接原因者2例(5.26%)，分别为肾衰、MOF。另1例为特发性血小板减少性紫癜，术后2个月死亡。EVGE治愈率86.84%(33/38)，总治愈率92.10%(35/38)。
, 百拇医药
3 讨 论
动脉瘤的治疗目的是预防其破裂致死。传统手术须切开瘤体从上下两端吻合人造血管以置换动脉瘤。EVGE的设计目的也是以人造血管“置换”动脉瘤，但人造血管被支架固定于瘤体上下正常血管壁，省去了吻合步骤，达到了微创的目的。
3.1 EVGE标准 总结EVGE治疗AAA的临床体会及参考国际上的经验，提出以下标准。
3.1.1 即时操作成功标准 (1)移植物释放、固定位置准确，无移位；(2)移植物形态正常，无扭曲、折角、狭窄及闭塞；(3)无Ⅰ期内漏，包括近端、远端、衔接部位及侧支返流；(4)无破裂，包括动脉瘤破裂、导入动脉破裂；(5)无中转开腹手术或Ⅱ期介入及手术补救措施。
3.1.2 治愈标准 (1)动脉瘤或裂口、瘘口完全被隔绝，无继发内漏；(2)无动脉瘤和(或)导入动脉破裂；(3)与术前相比动脉瘤无扩大；(4)移植物通畅；(5)无需后续腔内和(或)传统手术补救措施。
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3.1.3 失败的判断 (1)动脉瘤和(或)导入动脉破裂；(2)中转传统手术；(3)存在需后续治疗的内漏；(4)移植物内血流不通畅，需后续治疗；(5)主动脉分支被隔绝导致组织器官缺血；(6)术后6个月内动脉瘤继续增长≥0.5 cm。
3.2 其他问题
3.2.1 非移植物原因的脏器功能不良或感染 这是因为患者手术耐受力、手术指征的把握、围手术期处理方面的问题，不宜归入对EVGE标准评判的影响因素中。
3.2.2 瘤腔内压力改变 移植物植入后动脉瘤腔内压力显著下降。在术中肝素化的条件下，分支小动脉不可能瞬间同时闭塞，仍可有微量返流，对手术的成功没有影响，却能对瘤腔内压力改变产生影响。因此，压力改变的具体指标有待进一步分析总结。
3.2.3 移植物移位 指置放位置不准或置放后出现游移。在高速高压血流冲击的状态下移植物难免有轻微移位。隔绝范围若能包括病变部位以外1 cm的正常血管壁则一般不会出现内漏。因此，若与预定位置偏差在1 cm之内而且无内漏、阻塞周围血管等并发症，可认为位置正常。
, 百拇医药
3.2.4 瘤颈扩大 移植物外径须超过瘤颈内径20%～25%，以保证紧密贴附，避免内漏，但常出现瘤颈扩大的情况。只要没有因为瘤颈扩大而诱发各种并发症如内漏、移位或破裂等，可视为正常扩张。
3.2.5 Ⅰ期内漏的处理 经即时腔内措施完全封闭，6个月后无异常，应认为治疗成功，远期疗效确实。
3.2.6 Ⅱ期内漏的问题 即时操作成功，但出现Ⅱ期内漏，因瘤颈可能产生病变而继续扩张，有导致Ⅱ期内漏出现的可能。似不应影响EVGE成功率的统计。
EVGE是一种新术式，在我国开展时间不长，尚有待不断地总结病例对其进行深入的分析研究，所提出的问题有待于进一步商讨，以利本技术的不断改进、提高、成熟与推广。
*军队杰出人才基金资助项目，项目编号 98J005；上海市卫生系统百人计划基金资助项目，项目编号 97BR047；第二军医大学长海医院“258”计划基金资助项目
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作者简介：景在平，1955年11月生，博士，教授，主任医师，博士生导师
参考文献
1 Cuypers J, Buth PL, Harris E, et al. Realistic expection for patients with stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysms. Results of a European multicenter registry[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1999, 17(6): 507
2 景在平. 腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究[J]. 中华实验外科杂志, 1996,13(3):192
3 景在平. 腔内血管外科[J]. 中华外科杂志, 1993,31(7):439
, 百拇医药
4 景在平, Muller-Weifle H, Raithal D, et al. 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J]. 中华外科杂志, 1998，36(4):212
5 景在平, 赵
. 腹主动脉瘤的微创疗法——腔内隔绝术[J]. 中华普通外科杂志, 1998,13(5):3066 景在平，赵
，冯 翔，等. 胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用研究[J]. 外科理论与实践, 1998，3(4):2037 景在平, 赵
, 朱文江, 等. 螺旋CT在腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤术前评估中的价值[J]. 中华放射学杂志, 1998,32(12):1(1999-08-11收稿，1999-10-27修回), http://www.100md.com
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