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编号:10237029
子宫肌瘤21例剜除术后妊娠情况分析
http://www.100md.com 《广东医学》 1999年第11期
     作者:邱建宜

    单位:南海市黄岐区医院(528248)

    关键词:子宫肌瘤;肌瘤剜除术;妊娠

    广东医学991132 【摘要】 目的 对要求保留生育能力的子宫肌瘤患者,观察实行子宫肌瘤剜除术后的妊娠情况。方法 粘膜下肌瘤,经阴道摘除,浆膜下及壁间肌瘤,经腹行剜除术。结果 21例行子宫肌瘤剜除术后全部随访(最长时间5 a),结果13例妊娠,其中11例已分娩,2例在妊娠中,未孕8例,仍在治疗中。结论 对于需要保留生育能力的患者,肌瘤剜除手术适应证可适当放宽,并建议及早手术,以降低因子宫肌瘤造成的不孕及流产的发生率,同时要做好术后的跟踪治疗。

    子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤,一般根据病情采取不同的治疗方式,手术治疗包括子宫切除或次全切除术,以及肌瘤剜除术,对于要求保留其生育能力或月经能力的患者,若条件许可,可行肌瘤剜除术。有报道肌瘤剜除术后妊娠率为30%~60%[1]。本院近5 a对于强烈要求保留生育能力的子宫肌瘤患者,行肌瘤剜除术,取得了较满意效果,现报道如下。
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    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择本院自1994年5月~1998年5月间,要求保留生育能力的子宫肌瘤患者21例,年龄最小22岁,最大38岁,中位年龄25.4岁,>30岁者5例。其中术前未婚3例,已婚18例,已婚中原发未孕者9例,经孕自然流产1次3例,人工流产1次1例,自然流产2次2例,初产1胎1例。21例患者在确诊为子宫肌瘤后,被告之需行手术治疗时,均提出要求保留生育能力。

    1.2 临床症状 21例中除4例(占19.1%)无明显症状,仅在普查或婚后长期不孕来就诊时体检或B超检查时发现外,其余17例均有1种或1种以上症状,表现为:包块6例(占28.6%),压迫症状4例(占19.1%),月经改变9例(占42.9%),疼痛(痛经)7例(占33.3%),不孕3例(占14.3%)。

    1.3 手术方法及术中情况 在连续硬膜外全麻插管下行子宫肌瘤剜除术,粘膜下单个肌瘤3例(占14.3%),均经阴道行肌瘤切除,肌瘤直径大小分别为3.5 cm、3.0 cm、2.0 cm。其余18例行剖腹手术,术中见浆膜下肌瘤4例(占19.0%),肌壁间肌瘤14例(占66.7%)。肌瘤为单发者13例(占61.9%),多发者8例(占38.1%),最多者达8个小肌瘤。肌瘤直径>10 cm者6例(占28.6%),最大直径达12.5 cm,为单个浆膜下肌瘤。术中仔细逐个肌瘤剜除,尽量行肌核剜除术。并以最少切口为度,切口尽量靠子宫前壁。剜除肌核后,彻底止血,完全封闭瘤腔,不留死腔以防积血,最后将子宫切口完整浆膜化,术后检查双侧输卵管、卵巢均未受损,未见明显影响受孕的因素。术后病理报告均为子宫平滑肌瘤。
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    2 结果

    2.1 术后随诊情况 21例术后恢复顺利,均未发生任何术后并发症,平均住院日7.45±2.13 d,术后全部随访,其中7例在门诊通液治疗1次,2例3次,经通液后输卵管通畅。3例术后月经不规则,5例经量增多,在门诊治疗后有好转,另有2例术后仍痛经,未治愈。

    2.2 术后妊娠情况 至1999年6月底统计,21例术后病例,妊娠或分娩13例,术后妊娠率为61.9%,与文献报道的基本一致。最早妊娠时间为术后最晚为其中9例剖宫产、2例足月顺产,占52.4%,新生儿均健康。其余2例正在妊娠期。术后另外8例仍在治疗中。

    3 讨论

, 百拇医药     3.1 病例选择 子宫肌瘤为女性盆腔最多见的肿瘤,发病率高,好发于40~50岁,约占60%[2],但就本院近年收治情况看,子宫肌瘤发病率有所升高,且发病年龄有明显下降趋势,未婚即患子宫肌瘤者相应增加,这就给临床治疗工作提出了新的要求。

    要保留生育能力,必须保留子宫,行子宫肌瘤剜除术,其适应证是年龄35岁以下,未育,并符合其它生育条件,如输卵管通畅、男方正常、肌瘤无恶变等[1]。但在本组中,最大年龄为38岁,>30岁者也有5例,并有曾生育者,最终术后均妊娠。因此,在病例选择上,随着医学技术的发展,如早期诊断率提高、早期治疗成功率增大、手术技术的成熟、术后处理的完善等,适应证可适当放宽,本组中1例8个小肌瘤剜除术后,成功妊娠,说明肌瘤数目亦不成为剜除术的禁忌证。由此本文主张对要求保留生育能力者,经保守治疗无效,宜及早手术,以降低因子宫肌瘤造成的不孕及流产的发生率。

    3.2 对于手术的要求 对于粘膜下肌瘤,最佳方式经阴道剜除,这样可以减少子宫的创伤,保证子宫肌壁和浆膜的完整,防止妊娠晚期子宫的破裂。对于浆膜下及肌壁间肌瘤,手术时应注意以下几个问题:①切口选择:子宫上的切口应越小越好,术中尽量以最小的切口切除全部的肌瘤。这样可以减少子宫肌层不必要的损伤断裂,使子宫疤痕减少到最低限度。另外,切口最好选择纵形切口,防止伤及输卵管入口。若十分必要,也可切进宫腔,仔细检查粘膜层,如有其它引起不孕的因素,一并处理,切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会[3]。②彻底止血:彻底止血非常重要,肌瘤留下的死腔仔细将其封闭。活动性出血者将其结扎止血,渗血明显则予缝扎止血。为减少出血,可于剜除瘤开始前用止血带将宫颈勒紧,从子宫血管水平通过阔韧带无血管区套入止血带,每止血15 min,放开2 min,或用Bonney设计的夹持宫颈的特制钳[3],必要时用催产素行子宫肌层注射。③重建子宫:剜除肌瘤后,子宫会部分变形,肌层组织可能会多处受损、破碎不整,这时需经修剪后,用肠线间断缝合2~3层,瘤腔大者,可加强缝合,尽量使子宫形状完好,切口完整浆膜化,以减少盆腔的粘连,缩短圆韧,以维持子宫前倾位,最后检查输卵管、卵巢,有无影响受孕的病因,如有则作相应处理。
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    3.3 术后处理 子宫肌瘤剜除术后,门诊随诊,针对出现的情况及时处理。要求患者1 a内采取避孕措施,1 a后于适当时机可妊娠,若仍不孕,行输卵管通液试验。妊娠后,应密切观察,作好产前检查,尤其孕晚期应注意保胎。有报道子宫肌瘤剜除术后妊娠达足月者仅25%~45%,并且多数以剖宫产终止妊娠[1]。本组至截稿已有52.4%妊娠分娩,其中2例患者,年龄较小,且子宫肌瘤单发、较小,手术对子宫的创伤小,经阴道试产成功。

    参考文献

    1 王淑贞,主编.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,1992.639

    2 朱志洁,马淑芳,闫 华,等.2143例子宫肌瘤术式及其演变.实用妇科杂志,1994,7:75

    3 Macleod D, Howkins J. Gynecological Surgery. 7thed. London: Cassell,1984.328~361, 百拇医药