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编号:10242909
以低血糖昏迷为首发症状的原发性肝癌2例报告
http://www.100md.com 《宁夏医学杂志》 1999年第11期
     作者:黄泽宽

    单位:广东省揭阳市人民医院,广东 揭阳 522000

    关键词:

    宁夏医学杂志991145 我院内一科自1995年9月~1997年9月共收治肝癌24例,其中以低血糖昏迷为首发症状就诊2例,现报告如下。

    1 临床资料

    例1,患者,男性,54岁,干部。因不省人事四小时于1995年11月13日送我院急诊科就诊并以低血糖昏迷收住我科。病人既往无肝炎、糖尿病史、无肾炎病史。无嗜酒史。家族中无肝炎、糖尿病、肾病、肝癌患者。入院查体:神志不清、呈浅昏迷状态,上腹部饱满,腹壁静脉曲张,血流方向向上,肝右肋下6cm,剑突下7cm,质硬,结节状。有压痛,肝区有叩击痛,移动性浊音阳性。入院时查血糖为0.9mmol/L。入院后经静脉注射高渗葡萄糖后神志转清,后持续静脉补充葡萄糖,但病人仍反复出现低血糖症状,多次出现低血糖昏迷,最低血糖为0.03mmol/L。经查AFP为3600ng/ml,腹部CT检查发现一大小约10cm×18cm占位性病变,肝功能受损而确诊为原发性肝癌并低血糖昏迷。因属晚期癌症,预后差,肝功能呈进行性损害,病情日渐恶化,于1995年11月30日因极度衰竭抢救无效死亡。
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    例2,男性,42岁,司机。因不省人事八小时,烦躁不安抽搐四小时就诊。急查血糖为1.37mmol/L,以低血糖昏迷收住院。既住有右上腹胀痛史二年,未行诊治。否认有肝炎、肺结核、糖尿病史,无嗜酒史。家族中无肝炎、肝癌、糖尿病患者。入院查体:神志不清,呈浅昏迷状态,皮肤无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双侧瞳孔等圆等大,直径约1.5mm对光反射迟钝,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肝右肋下5cm,质硬,边钝,无结节。踝腱反射减弱。入院后查AFT300ng/ml,B超发现多个直径为1.3~7.2cm之结节,胰脏及肾上腺显像无异常。CT示右肝内一巨大低密度区。肝功能轻度受损害,肾功能无异常而确诊为原发性肝癌并发低血糖昏迷。经静脉注射高渗葡萄糖而神志转清,继续静脉滴注高渗葡萄糖及口服碳水化合物,平均每天静脉补充葡萄糖600克,最多时达900克才能维持血糖在正常范围或略高于正常范围上限。而当输液速度稍慢时即出现低血糖症状,经加用氢化可的松后仍不能减少静脉补充葡萄糖用量。因属晚期癌症,呈恶液质状态,丧失手术治疗或化疗机会,预后差,住院七天而病情无好转,家属要求自动出院,劝留无效而出院,出院第二天死亡。
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    2 讨论

    原发性肝癌起病隐匿,病程短促,自出现症状至死亡一般为4~6个月,短者仅一个月。曾有“急性癌”之称[1]。本科收治24例肝癌中,除一例原有糖尿病病史五年,二例入院后确诊为肝癌后即自动出院。故未能查血糖外,其余21例中有低血糖并出现相应症状共有5例占24%,包括以上二例低血糖昏迷。与文献报告10~30%相符[2]。肝癌并低血糖昏迷的发生其机理可能是:(1)肝细胞癌及肝母细胞癌分泌具有不可逆抑制性的胰岛素样活性物质(即异位生长激素递质——NSILA—S)或对内生性胰岛素过渡敏感并有加强胰岛素作用物质[3];(2)肝癌组织产生抑制糖原分解和葡萄糖释放的物质,如色氨酸等[4];(3)巨大肝癌组织消耗大量葡萄糖造成糖酵解增加,肝糖原储备不足[4];(4)肝癌时肝功能受损害致糖异生降低,雌激素灭活减少而拮抗生长激素及胰高血糖素等升糖作用。低血糖症是原发性肝癌特殊表现之一,国内外文献报导,肝癌并低血糖症在临床上并不少见,但以低血糖昏迷为首发症状,进展快、急、即在原发病本身症状尚未出现之前就出现异源激素分泌的临床相应症状,表现及实验室检查结果却较少见,导致在抢救此类病人时经补充葡萄糖后病人神志转清而未仔细观察病情,监测血糖,或补充葡萄糖量不足时再次出现低血糖昏迷。严重时导致死亡。影响抢救成功率,造成误诊。本文二例以低血糖昏迷为首发症状而致误诊,误诊率为8.3%。
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    3 小结

    本人认为以突发性低血糖昏迷就诊,且非糖尿病人,无尿毒症、无饮酒、无胰岛素瘤、无酶缺乏、无激素分泌不足病史及表现时,即应高度警惕原发性肝癌。同时,临床医生掌握各种肿瘤分泌的异源激素所引起的异位内分泌综合征常识,将对肿瘤的早期诊断提供重要线索和依据,减少误诊率,有利于早期治疗,提高病人生活质量,延长寿命。

    参考文献

    [1] 李佩文.中西医临床肿瘤学.北京:中国中医药出版,1996.732

    [2] 张经建,等.中国临床误诊误治论文集.北京:中国医药科技出版社,1993.287

    [3] 刘新民.实用内分泌疾病诊疗手册.北京:人民军医出版社,1996.660~665

    [4] 李宗明.临床症状鉴别诊断学.第三版.上海:上海科学技术出版社,1995.1099

    责编:杨自革

    (收稿:1999—06—09), 百拇医药