脑性瘫痪下肢功能障碍术后的综合康复治疗
作者：徐艳杰 刘晓红 王心崇
单位：辽宁省残疾儿童康复中心，辽宁 沈阳 110015
关键词：脑瘫；痉挛型；手术；功能训练
现代康复991119
[摘要] 目的：探讨脑瘫下肢功能障碍术后的康复治疗方法与疗效。方法：对250例小儿脑瘫下肢功能障碍的治疗方法进行分析。结果：术后及时进行正确的康复训练疗效显著。结论：痉挛型脑性瘫痪下肢功能障碍术后必须及时进行正确合理的功能训练。
[中图分类号] R748 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1316-02
Rehabilitational therapy for cerebral palsy children with disabled pelvic limbs after orthopaedic surgury
, 百拇医药
XU Yanje LIU Xiao-hong WANG Xin-chong
(Liao Ning Disabled Children's Rehabilitation Center Liao Ning,Shen Yang 110015,China)
[Abstract] Objective：To investigate the methods and the facts about how to do therapy with the CP children with disabled pelviclimbs after surgery.Method：Analysis on the treatment for 250 CP children with disabled pelvic limbs.Result：Receiving right rehabilitational therapy after surgery is very useful.Conclusion：Spastic CP children should have physiotherapy after orthopaedic surgery.
, 百拇医药
[Key words] cerebral palsy;spastic;surgery;physiotherapy
脑性瘫痪是指脑在发育成熟前因受到损伤或发生病变而引起的以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征，主要分为痉挛型和非痉挛型，而根据瘫痪部位又可分为单瘫、偏瘫、双重偏瘫、双瘫及四肢瘫等类型。
本组从1990年1月～1999年5月收治690例痉挛型脑瘫肢体功能障碍，生活不能自理的患儿，施行手术。术后进行综合康复治疗，收到显著疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 690例中男471例，女219例。均有一侧或双侧下肢肌张力增强，伴内收肌挛缩，膝关节屈曲及足跖屈畸形。其中单下肢瘫206例，偏瘫117例，双重偏瘫25例，双瘫198例，四肢瘫144例。年龄最小3岁，最大42岁，平均15.7岁。产伤、早产47%，脑缺氧29%，母亲孕期患感染性疾病13%，核黄疸7%，生后头颅外伤3%，其它1%。
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1.2 手术矫治 以下肢矫治为主。原则：减轻痉挛，恢复及改善肌力平衡，矫正关节挛缩畸形，最大限度地恢复肢体运动功能，改善恢复负重线。手术分类及手术方式：软组织松解术：包括：(1)跟腱延长术。(2)内收肌切断术。(3)腘绳肌松解术。(4)髂胫束松解术。(5)胫前肌外移术。(6)髋松解术。(7)髌韧带短缩术。骨关节手术：包括：(1)足跗骨截骨术。(2)三关节固定术。(3)股骨截骨术。(4)趾间关节固定术。神经切断术：包括：(1)胫神经运动支切断术。(2)闭孔神经前支切断术。
1.3 训练方法 矫形手术后的患儿根据不同情况采取被动运动及主动辅助运动等方法进行运动疗法治疗。动作由简单到复杂，由粗大到精细。运动量由小到大，循序渐进。由于患儿功能障碍的实际情况及潜在能力的大小不同，本组为患儿选择正确的行为目标，并制定合理的康复治疗计划，在治疗中密切观察疗效，随时修改治疗方案，以取得最佳的治疗效果。具体做法是：
1.3.1 下肢功能的基础训练 应强调手术后立即进行康复训练，在石膏固定时也应坚持做下肢肌肉的等长训练，防止术后废用性肌肉萎缩。双下肢应保持良好肢位。石膏拆除后，即可进行被动/主动运动，使髋关节屈曲
外展外旋伸展，膝关节屈曲伸展，踝关节背屈。同时采取持续牵引法，以牵拉挛缩肌腱和韧带，降低肌肉张力，缓解痉挛，防止挛缩和增加关节活动范围。
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1.3.2 肌肉训练 痉挛型脑瘫是由于肌肉的牵张反射增强，致使某些肌群张力增高，而拮抗肌力量相对不足，引起肢体畸形，因此本组治疗目的主要是解除肌肉痉挛，增强拮抗肌的力量。具体方法是：(1)对术后的痉挛肌采取按摩、牵伸训练和抗痉挛的特殊姿势训练。如，腘绳肌腱痉挛、跟腱痉挛而膝关节屈曲，踝关节跖屈，操作时患儿仰卧位，治疗师一手按压患儿膝部，使腘窝平贴桌面，另一手置于足底侧，利用腕部力量使足背屈的同时，以食指、中指牵拉跟腱，使腘绳肌腱和跟腱拉伸，痉挛肌的牵张反射转向抑制。(2)拮抗肌的主动运动训练及抗阻训练，以增强肌力，达到能与痉挛肌对抗的力量。如胫前肌按摩，足主动背屈及蹲站等主动训练均可增强肌力，为以后步行打好基础。
1.3.3 关节活动度训练 痉挛型脑瘫患儿由于某些肌肉张力增高，而其拮抗肌力量相对较弱，造成关节活动范围受限。术后虽减轻部分肌肉的挛缩程度，但因控制关节活动的肌肉力量差，仍不能进行全范围的关节运动。训练中除从近端大关节到远端小关节进行全关节范围的被动运动外，增强控制关节运动肌肉的肌力，也是保持正常关节活动度的内容。
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1.3.4 姿势与平衡能力的训练 痉挛型脑瘫患儿由于内收肌紧张及跟腱挛缩，大都采取“W”式坐姿，站立时则双下肢交叉，呈剪刀步态及双尖足。术后虽缓解了肌肉张力，但如不及时纠正异常姿势，建立完善的平衡能力，仍不能达到预期的治疗效果。两足心相对盘腿坐位可训练患儿坐位平衡能力，扩大双上肢及躯干的活动范围，并有利于保护性伸展反应的建立。站立时使其两脚分开与肩同宽，治疗师以双手在两膝内侧向下外加压，既能纠正双腿交叉的异常姿势，又能帮助患儿保持站立平衡，然后在独自站立的基础上进行重心的前后左右转移训练。利用Bobath球或平衡板，圆滚等器械也可锻炼其平衡协调能力。
1.3.5 步行训练 获得良好站立平衡的患儿，可进入步行训练，此为对脑瘫术后由病性步态转向正确步态的关健。步行训练前让患儿每天做桥式运动，有利于锻炼腹肌及提髋肌群，为将来正确行走打好基础。然后让患儿在平行杠内沿正确的步行印或步行图案练习步行，也可使用助行器，但有时助行器的使用可能造成弯腰，屈髋及膝过伸的不正确姿势，须及早纠正。对仍有尖足倾向的患儿可使用足夹板。以后逐渐减少帮助，慢慢过渡到独立行走。
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1.3.6 理疗 脑性瘫痪矫形手术后，辅以超短波，经络导平及水疗等物理治疗，效果更佳，具体方法如下：超短波：以双下肢手术部位为主，时间10min，目的为软化瘢痕，减轻肌肉痉挛。经络导平电子针灸：取穴：关元(-)～劳宫(-)百会～关元(+)，或阿是(-)～命门(+)双血海(+)时间20min，可减轻肌肉痉挛，降低肌张。水疗：温水，水的浮力及水波的冲撞均有利于患儿降低肌张力，缓解全身痉挛状态，而且水的浮力还能减少自重对步行的影响，使改善关节活动度，增强肌力和站起来步行变得更容易。
1.3.7 心理治疗 脑性瘫痪儿童由于其肢体方面的缺陷，势必影响正常入托、就学及参与各种社会活动，而且家长们的过多照顾也会使患儿养成过分依赖他人、胆小、懦弱或专横跋扈等性格特点，影响正常功能训练，也不利患儿全面康复。因此，对脑瘫患儿的心理治疗也是非常必要的。康复医务工作者和家长经常沟通，对患儿近期的行为特点统一认识，采取一致方案，使患儿能自觉地积极配合并参与康复治疗。早日达到身心全面康复。
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2 疗效评定与结果
2.1 评定标准 通过手术矫形，支架石膏固定和功能训练后，患儿的肢体功能有不同程度的改善。根据畸形纠正程度，功能改善状况和行走能力，将疗效分为4级。评定标准：优：畸形全部矫正，肢体功能明显改善，走路稳。良：畸形基本得以矫正，肢体功能大部分改善，走路欠稳。改善：畸形部分得以矫正，肢体功能部分改善，走路不稳。差：下肢各关节畸形无明显改善，不能独立行走。
2.2 结果 在上述690例手术患者中，随访250例。其中优97例(38.8%)。良112例(44.85)。改善29例(11.6%)。差12例(4.8%)。
3 讨论
脑性瘫痪是不可逆的中枢神经系统的损伤。临床表现各种类型。因此，对脑性瘫痪儿童应通过系统的检查后，对肌张力、原始反射、自动反应、随意运动、关节活动度、畸形、ADL和职业教育等进行全面评估。手术适应症的选择：痉挛型脑性瘫痪，存在下肢运动功能障碍。年龄：本组提倡5岁以上脑瘫儿童可根据病情选择手术治疗，但在实际工作中发现，部分5岁以下，痉挛严重的脑瘫患儿在手术治疗后进行功能训练，效果更佳。手术是矫正畸形，治疗痉挛型脑瘫的重要方法，但术后必须配合功能训练，手术效果才能得到最有效的发挥。手术后良好的支架固定及合理的功能训练是巩固疗效，防止畸形的重要环节。手术后配合适当的、及时的功能训练，治疗效果极为明显。本组随访效果差的12例患儿中，8例是因术后未及时接受功能训练。智力较差的患儿因术后不能积极配合康复训练，治疗效果也不理想。功能训练的方法：应尽可能从简单、实用开始，经过一般时间使患儿和家长体会到康复治疗的有效性和必要性，使他们自觉地进行训练。医生必须在对每个患儿进行功能评估的基础上，根据患儿功能障碍的实际情况及潜在能力的大小，选择制定正确的合理的康复治疗计划，同时开展必要的心理治疗。还要教会家长基本的训练方法和原则，保证患儿在日常生活中得到正确的照顾和爱护。纠正不利于功能恢复的姿势和动作，使患儿的肢体功能得到最大限度的恢复，以达到生活自理的目的。
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作者简介：徐艳杰(1954-)，女，康复科主任、副主任医师。中国民政肢体康复学会副主任委员。曾赴比利时研修康复。参加联合国儿童基会残疾儿童肢体康复师资培训。研究方向：截瘫、脑瘫、偏瘫、骨伤疾病的研究。中草药雾化、薰蒸——分子处理仪对人体经络穴位的治疗。完善脑瘫患儿各型手术后的综合康复。
[参考文献]
[1]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1990.704～717
[2]王成金.肢体残疾系统康复训练[M].北京：华夏出版社，1997.46～70
[3]campbell S K.Editorial,phys[J].Occup.ther petiat[M].1989.575～ 585
[收稿日期]1999-09-13, 百拇医药
单位：辽宁省残疾儿童康复中心，辽宁 沈阳 110015
关键词：脑瘫；痉挛型；手术；功能训练
现代康复991119
[摘要] 目的：探讨脑瘫下肢功能障碍术后的康复治疗方法与疗效。方法：对250例小儿脑瘫下肢功能障碍的治疗方法进行分析。结果：术后及时进行正确的康复训练疗效显著。结论：痉挛型脑性瘫痪下肢功能障碍术后必须及时进行正确合理的功能训练。
[中图分类号] R748 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1316-02
Rehabilitational therapy for cerebral palsy children with disabled pelvic limbs after orthopaedic surgury
, 百拇医药
XU Yanje LIU Xiao-hong WANG Xin-chong
(Liao Ning Disabled Children's Rehabilitation Center Liao Ning,Shen Yang 110015,China)
[Abstract] Objective：To investigate the methods and the facts about how to do therapy with the CP children with disabled pelviclimbs after surgery.Method：Analysis on the treatment for 250 CP children with disabled pelvic limbs.Result：Receiving right rehabilitational therapy after surgery is very useful.Conclusion：Spastic CP children should have physiotherapy after orthopaedic surgery.
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[Key words] cerebral palsy;spastic;surgery;physiotherapy
脑性瘫痪是指脑在发育成熟前因受到损伤或发生病变而引起的以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征，主要分为痉挛型和非痉挛型，而根据瘫痪部位又可分为单瘫、偏瘫、双重偏瘫、双瘫及四肢瘫等类型。
本组从1990年1月～1999年5月收治690例痉挛型脑瘫肢体功能障碍，生活不能自理的患儿，施行手术。术后进行综合康复治疗，收到显著疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 690例中男471例，女219例。均有一侧或双侧下肢肌张力增强，伴内收肌挛缩，膝关节屈曲及足跖屈畸形。其中单下肢瘫206例，偏瘫117例，双重偏瘫25例，双瘫198例，四肢瘫144例。年龄最小3岁，最大42岁，平均15.7岁。产伤、早产47%，脑缺氧29%，母亲孕期患感染性疾病13%，核黄疸7%，生后头颅外伤3%，其它1%。
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1.2 手术矫治 以下肢矫治为主。原则：减轻痉挛，恢复及改善肌力平衡，矫正关节挛缩畸形，最大限度地恢复肢体运动功能，改善恢复负重线。手术分类及手术方式：软组织松解术：包括：(1)跟腱延长术。(2)内收肌切断术。(3)腘绳肌松解术。(4)髂胫束松解术。(5)胫前肌外移术。(6)髋松解术。(7)髌韧带短缩术。骨关节手术：包括：(1)足跗骨截骨术。(2)三关节固定术。(3)股骨截骨术。(4)趾间关节固定术。神经切断术：包括：(1)胫神经运动支切断术。(2)闭孔神经前支切断术。
1.3 训练方法 矫形手术后的患儿根据不同情况采取被动运动及主动辅助运动等方法进行运动疗法治疗。动作由简单到复杂，由粗大到精细。运动量由小到大，循序渐进。由于患儿功能障碍的实际情况及潜在能力的大小不同，本组为患儿选择正确的行为目标，并制定合理的康复治疗计划，在治疗中密切观察疗效，随时修改治疗方案，以取得最佳的治疗效果。具体做法是：
1.3.1 下肢功能的基础训练 应强调手术后立即进行康复训练，在石膏固定时也应坚持做下肢肌肉的等长训练，防止术后废用性肌肉萎缩。双下肢应保持良好肢位。石膏拆除后，即可进行被动/主动运动，使髋关节屈曲
外展外旋伸展，膝关节屈曲伸展，踝关节背屈。同时采取持续牵引法，以牵拉挛缩肌腱和韧带，降低肌肉张力，缓解痉挛，防止挛缩和增加关节活动范围。, http://www.100md.com
1.3.2 肌肉训练 痉挛型脑瘫是由于肌肉的牵张反射增强，致使某些肌群张力增高，而拮抗肌力量相对不足，引起肢体畸形，因此本组治疗目的主要是解除肌肉痉挛，增强拮抗肌的力量。具体方法是：(1)对术后的痉挛肌采取按摩、牵伸训练和抗痉挛的特殊姿势训练。如，腘绳肌腱痉挛、跟腱痉挛而膝关节屈曲，踝关节跖屈，操作时患儿仰卧位，治疗师一手按压患儿膝部，使腘窝平贴桌面，另一手置于足底侧，利用腕部力量使足背屈的同时，以食指、中指牵拉跟腱，使腘绳肌腱和跟腱拉伸，痉挛肌的牵张反射转向抑制。(2)拮抗肌的主动运动训练及抗阻训练，以增强肌力，达到能与痉挛肌对抗的力量。如胫前肌按摩，足主动背屈及蹲站等主动训练均可增强肌力，为以后步行打好基础。
1.3.3 关节活动度训练 痉挛型脑瘫患儿由于某些肌肉张力增高，而其拮抗肌力量相对较弱，造成关节活动范围受限。术后虽减轻部分肌肉的挛缩程度，但因控制关节活动的肌肉力量差，仍不能进行全范围的关节运动。训练中除从近端大关节到远端小关节进行全关节范围的被动运动外，增强控制关节运动肌肉的肌力，也是保持正常关节活动度的内容。
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1.3.4 姿势与平衡能力的训练 痉挛型脑瘫患儿由于内收肌紧张及跟腱挛缩，大都采取“W”式坐姿，站立时则双下肢交叉，呈剪刀步态及双尖足。术后虽缓解了肌肉张力，但如不及时纠正异常姿势，建立完善的平衡能力，仍不能达到预期的治疗效果。两足心相对盘腿坐位可训练患儿坐位平衡能力，扩大双上肢及躯干的活动范围，并有利于保护性伸展反应的建立。站立时使其两脚分开与肩同宽，治疗师以双手在两膝内侧向下外加压，既能纠正双腿交叉的异常姿势，又能帮助患儿保持站立平衡，然后在独自站立的基础上进行重心的前后左右转移训练。利用Bobath球或平衡板，圆滚等器械也可锻炼其平衡协调能力。
1.3.5 步行训练 获得良好站立平衡的患儿，可进入步行训练，此为对脑瘫术后由病性步态转向正确步态的关健。步行训练前让患儿每天做桥式运动，有利于锻炼腹肌及提髋肌群，为将来正确行走打好基础。然后让患儿在平行杠内沿正确的步行印或步行图案练习步行，也可使用助行器，但有时助行器的使用可能造成弯腰，屈髋及膝过伸的不正确姿势，须及早纠正。对仍有尖足倾向的患儿可使用足夹板。以后逐渐减少帮助，慢慢过渡到独立行走。
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1.3.6 理疗 脑性瘫痪矫形手术后，辅以超短波，经络导平及水疗等物理治疗，效果更佳，具体方法如下：超短波：以双下肢手术部位为主，时间10min，目的为软化瘢痕，减轻肌肉痉挛。经络导平电子针灸：取穴：关元(-)～劳宫(-)百会～关元(+)，或阿是(-)～命门(+)双血海(+)时间20min，可减轻肌肉痉挛，降低肌张。水疗：温水，水的浮力及水波的冲撞均有利于患儿降低肌张力，缓解全身痉挛状态，而且水的浮力还能减少自重对步行的影响，使改善关节活动度，增强肌力和站起来步行变得更容易。
1.3.7 心理治疗 脑性瘫痪儿童由于其肢体方面的缺陷，势必影响正常入托、就学及参与各种社会活动，而且家长们的过多照顾也会使患儿养成过分依赖他人、胆小、懦弱或专横跋扈等性格特点，影响正常功能训练，也不利患儿全面康复。因此，对脑瘫患儿的心理治疗也是非常必要的。康复医务工作者和家长经常沟通，对患儿近期的行为特点统一认识，采取一致方案，使患儿能自觉地积极配合并参与康复治疗。早日达到身心全面康复。
, 百拇医药
2 疗效评定与结果
2.1 评定标准 通过手术矫形，支架石膏固定和功能训练后，患儿的肢体功能有不同程度的改善。根据畸形纠正程度，功能改善状况和行走能力，将疗效分为4级。评定标准：优：畸形全部矫正，肢体功能明显改善，走路稳。良：畸形基本得以矫正，肢体功能大部分改善，走路欠稳。改善：畸形部分得以矫正，肢体功能部分改善，走路不稳。差：下肢各关节畸形无明显改善，不能独立行走。
2.2 结果 在上述690例手术患者中，随访250例。其中优97例(38.8%)。良112例(44.85)。改善29例(11.6%)。差12例(4.8%)。
3 讨论
脑性瘫痪是不可逆的中枢神经系统的损伤。临床表现各种类型。因此，对脑性瘫痪儿童应通过系统的检查后，对肌张力、原始反射、自动反应、随意运动、关节活动度、畸形、ADL和职业教育等进行全面评估。手术适应症的选择：痉挛型脑性瘫痪，存在下肢运动功能障碍。年龄：本组提倡5岁以上脑瘫儿童可根据病情选择手术治疗，但在实际工作中发现，部分5岁以下，痉挛严重的脑瘫患儿在手术治疗后进行功能训练，效果更佳。手术是矫正畸形，治疗痉挛型脑瘫的重要方法，但术后必须配合功能训练，手术效果才能得到最有效的发挥。手术后良好的支架固定及合理的功能训练是巩固疗效，防止畸形的重要环节。手术后配合适当的、及时的功能训练，治疗效果极为明显。本组随访效果差的12例患儿中，8例是因术后未及时接受功能训练。智力较差的患儿因术后不能积极配合康复训练，治疗效果也不理想。功能训练的方法：应尽可能从简单、实用开始，经过一般时间使患儿和家长体会到康复治疗的有效性和必要性，使他们自觉地进行训练。医生必须在对每个患儿进行功能评估的基础上，根据患儿功能障碍的实际情况及潜在能力的大小，选择制定正确的合理的康复治疗计划，同时开展必要的心理治疗。还要教会家长基本的训练方法和原则，保证患儿在日常生活中得到正确的照顾和爱护。纠正不利于功能恢复的姿势和动作，使患儿的肢体功能得到最大限度的恢复，以达到生活自理的目的。
, http://www.100md.com
作者简介：徐艳杰(1954-)，女，康复科主任、副主任医师。中国民政肢体康复学会副主任委员。曾赴比利时研修康复。参加联合国儿童基会残疾儿童肢体康复师资培训。研究方向：截瘫、脑瘫、偏瘫、骨伤疾病的研究。中草药雾化、薰蒸——分子处理仪对人体经络穴位的治疗。完善脑瘫患儿各型手术后的综合康复。
[参考文献]
[1]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1990.704～717
[2]王成金.肢体残疾系统康复训练[M].北京：华夏出版社，1997.46～70
[3]campbell S K.Editorial,phys[J].Occup.ther petiat[M].1989.575～ 585
[收稿日期]1999-09-13, 百拇医药