膝关节外伤的早期康复——无痛性CPM的应用
作者：周惠嫦 周俊明 张盘德
单位：广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000
关键词：膝关节；外伤；早期；无痛；持续被动运动；康复
现代康复991108
[摘要] 目的：评价膝关节损伤的患者术后早期无痛情况下应用CPM的康复意义。方法：康复组62例，于手术后12～24h在持续硬外麻下使用CPM治疗，2～3d后停用硬膜外麻继续治疗3周。对照组33例于术后14d后使用CPM持续治疗3周。结果：术后12个月患膝康复评分和关节活动度，康复组分别为(90.31±9.01)分和138.00°±23.19°，对照组为(68.71±15.10)分和88.00°±24.09°，两组显著差异(P<0.01)。结论：膝关节损伤后早期无痛性持续被动活动对膝关节的康复有重要意义。
, 百拇医药
[中图分类号] R684 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1294-02
Effet of early-stage Painless continuous passive motion in the rehabilitation of knee joint traumatism
ZHOU Hui-chang ZHOU Jun-ming ZHANG Pan-de
(First People's Hospital of Foshan,Foshan 528000,China)
[Abstract] Objective：To evaluate rehabilitation effect of continuous passive motion(CPM)in patients with knee articular traumatism after operations.Method：62 patients (Rehabilitation group)were treated with CPM under continuous peridural anesthesia at 12～24h postoperation,the treatment course was 3 weeks 33 patients with (control group)CPM after 14 days or late of post-operation.Result：Rehabilitationevaluation scale and Range of motion (ROM)of lesioned knee joint after 12 months is 90.31±9.01 and 138.00°±23.19° in rehabilitation group,68.71±15.10 and 88.00±24.09° in control group respectly.There is significant difference in two groups (P<0.01).Conclusion：Early-stage painless motion is valuable for patients with knee joint traumatism.
, 百拇医药
[Key words] knee joint;traumatism;early-stage;painless;CPM;rehabilitation
膝关节的损伤修复是一个复杂的过程，以往多数观点认为制动是膝关节康复的必要条件，1970年Sulter提出了早期关节持续被动活动(continuous passive motion,CPM)概念，自1978年用于临床后，对膝关节的康复取得良好的效果。我科在骨科和麻醉科合作下对62例膝关节的骨折患者于手术后12～24h内在持续硬外麻下使用CPM治疗，有效地防止了膝关节的粘连、僵直，现总结如下。
1 对象和方法
1.1 对象 95例膝关节骨折的患者分为康复组和对照组。康复组62例中，男52例，女10例，年龄14～58岁，平均年龄(32.43±16.92)岁。对照组33例中，男24例，女9例，年龄13～60岁，平均年龄(33.61±16.21)岁。两组外伤前无膝关节异常。所有患者均行了切开复位内固定术。康复组和对照组膝关节损伤情况见表1。
, 百拇医药
表1 康复组和对照组的膝关节损伤的情况 病情特点
康复组(例)
对照组(例)
骨折部位：
32
20
股骨髁骨折
25
11
胫骨平台骨折
2
股骨髁+胫骨平台骨折
, 百拇医药 损伤类型：
闭合性损伤
50
24
开放性损伤
12
9
1.2 康复治疗方法 我们使用ZJK—B型下肢关节康复器(浙江金华科慧医疗器械公司)进行CPM治疗。康复组采用早期无痛法治疗，即术后留置硬膜外麻插管2～3d，施行持续硬外麻镇痛。术后12～24h内开始CPM治疗，连续治疗3周，对照组术后2～4周后才开始CPM治疗，连续治疗3周。最初的活动范围0°～40°,根据病人耐受情况每天增加10°左右，每天4h,分上、下午各一次。运动速度约为每秒2°，治疗时，必须将固定皮带固定牢固，不能太松或太紧，在软组织较少的部位垫上棉垫，以防皮肤和腓总神经损伤。第一次治疗时术者用手触摸病人患膝，细心观察有否局部压榨，侧摆，有否手术切口张力太大，患肢血运情况等，特别要注意有否异常骨擦音和骨擦感。遇到异响时即停止活动，请骨科大夫协助处理。
, 百拇医药
1.3 观察指标 分别于术后第1、2、3、6、12个月进行膝关节活动度(ROM)和功能评分测定。
1.4 统计方法 所有结果均以
±s表示。统计方法采用t检验，显著性水平P<0.01。
2 结果
见表2。膝关节活动度和功能评分。
表2 膝关节活动度和功能评分(±s) 术后时间(月)
康复组(62例)
对照组(33例)
, http://www.100md.com P值
ROM
评分(分)
ROM
评分(分)
1
80.00°±31.62°
50.00±11.13
39.66°±21.35°
30.00±15.31
<0.01
2
, 百拇医药 115.15°±35.97°
62.80±21.69
53.42°±31.75°
38.18±25.27
<0.01
3
127.41°±24.18°
69.30±28.31
72.00°±29.63°
41.32±27.61
<0.01
, 百拇医药 6
138.00°±23.19°
85.29±9.01
88.00°±24.09°
60.45±22.34
<0.01
12
138.00°±23.19°
90.31±9.01
88.00°±24.09°
68.17±15.00
<0.01
, http://www.100md.com
3 讨论
膝关节是人体最大关节，结构复杂，正常活动度为0°～150°。由于膝关节缺乏软组织保护，外伤时外力可直接传递到骨性组织而引致膝关节损伤，同时由于膝关节有强大的股四头肌腱，胫前后肌腱附着，膝关节损伤，同时由于肌肉疼痛痉挛而致关节变形，骨折移位，使关节的完整性和连续性破坏。手术后由于患膝疼痛较剧而致膝关节长时间固定于某一特定体位，关节的骨、软骨和肌腱组织修复时，由于膝关节缺乏早期活动，关节内的关节液未能有效循环，使纤维蛋白沉积，同时滑膜细胞活跃增生，产生大量粘液和纤维蛋白组织，为关节粘连和僵硬创造条件。肌腱滑膜组织缺乏活动而增生肥厚、粘连，软骨萎缩，使后期活动困难，进一步加重了膝关节僵硬[1]，正常关节固定超过4周即发生相当程度的挛缩，受伤关节固定2周即完全挛缩[2]。
近年来膝关节损伤康复特别是早期活动日益受到重视。研究表明膝关节损伤后康复开始得越早，功能恢复得越好[3]。本组研究亦证明了这一观点。术后1d内即开始行CPM治疗患膝关节活动度和功能评分均较术后14d以后才开始CPM的有显著提高。但患者术后1～3d不借助任何器具很难活动，用CPM治疗也多出现难以忍受的疼痛，术后1～2周后才开始练习就失去早期功能练习的时机[4]。我们采用术后保留硬外插管施行的持续术后镇痛方法进行无痛性膝关节被动活动，有效解决了这一难点。同时，由于麻醉状态下患肢大、小腿肌肉呈松弛状态，避免了膝关节活动时因疼痛反应性痉挛而致骨固定松动。术后术野和骨折端的渗血和渗多出现在24h内，早期活动能促进渗出液通过引流管的排出，减少关节内纤维蛋白沉积的机会，同时，早期CPM能促进静脉血液回流，减少软组织肿胀。我们发现术后镇痛下活动48h后，即使在停给麻药后作膝关节被动活动，其疼痛程度较对照组术后2周时作膝关节活动大为减轻，关节活动度明显增加(P<0.01)。康复组62例均于术后72h内全部停用术后麻醉药，由于72h内麻药的使用频率和用量呈进行性递减，62例均未出现麻药毒性反应。我们认为，早期无痛性CPM使用是安全有效的，对膝关节损伤康复，防止膝关节粘连、僵直有重要意义。
, 百拇医药
作者简介：周惠嫦(1971-)，女，广东顺德人，技师,研究方向：康复医学、语言康复。
[参考文献]
[1]李世民，党耕町.临床骨科学[M].天津：天津科学技术出版社，1998,340
[2]服部一朗，细川忠义，和才嘉昭，等.康复技术全书[M].北京：海南出版社，1998,419
[3]郑光新，冯莉.系统康复治疗对下肢制动和膝关节活动范围的影响[J].中国康复医学杂志，1995，10(4)：162～164
[4]刘军，荣国威.胫骨髁骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，1998，36(5)：266
[收稿日期]1999-07-19, http://www.100md.com
单位：广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000
关键词：膝关节；外伤；早期；无痛；持续被动运动；康复
现代康复991108
[摘要] 目的：评价膝关节损伤的患者术后早期无痛情况下应用CPM的康复意义。方法：康复组62例，于手术后12～24h在持续硬外麻下使用CPM治疗，2～3d后停用硬膜外麻继续治疗3周。对照组33例于术后14d后使用CPM持续治疗3周。结果：术后12个月患膝康复评分和关节活动度，康复组分别为(90.31±9.01)分和138.00°±23.19°，对照组为(68.71±15.10)分和88.00°±24.09°，两组显著差异(P<0.01)。结论：膝关节损伤后早期无痛性持续被动活动对膝关节的康复有重要意义。
, 百拇医药
[中图分类号] R684 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1294-02
Effet of early-stage Painless continuous passive motion in the rehabilitation of knee joint traumatism
ZHOU Hui-chang ZHOU Jun-ming ZHANG Pan-de
(First People's Hospital of Foshan,Foshan 528000,China)
[Abstract] Objective：To evaluate rehabilitation effect of continuous passive motion(CPM)in patients with knee articular traumatism after operations.Method：62 patients (Rehabilitation group)were treated with CPM under continuous peridural anesthesia at 12～24h postoperation,the treatment course was 3 weeks 33 patients with (control group)CPM after 14 days or late of post-operation.Result：Rehabilitationevaluation scale and Range of motion (ROM)of lesioned knee joint after 12 months is 90.31±9.01 and 138.00°±23.19° in rehabilitation group,68.71±15.10 and 88.00±24.09° in control group respectly.There is significant difference in two groups (P<0.01).Conclusion：Early-stage painless motion is valuable for patients with knee joint traumatism.
, 百拇医药
[Key words] knee joint;traumatism;early-stage;painless;CPM;rehabilitation
膝关节的损伤修复是一个复杂的过程，以往多数观点认为制动是膝关节康复的必要条件，1970年Sulter提出了早期关节持续被动活动(continuous passive motion,CPM)概念，自1978年用于临床后，对膝关节的康复取得良好的效果。我科在骨科和麻醉科合作下对62例膝关节的骨折患者于手术后12～24h内在持续硬外麻下使用CPM治疗，有效地防止了膝关节的粘连、僵直，现总结如下。
1 对象和方法
1.1 对象 95例膝关节骨折的患者分为康复组和对照组。康复组62例中，男52例，女10例，年龄14～58岁，平均年龄(32.43±16.92)岁。对照组33例中，男24例，女9例，年龄13～60岁，平均年龄(33.61±16.21)岁。两组外伤前无膝关节异常。所有患者均行了切开复位内固定术。康复组和对照组膝关节损伤情况见表1。
, 百拇医药
表1 康复组和对照组的膝关节损伤的情况 病情特点
康复组(例)
对照组(例)
骨折部位：
32
20
股骨髁骨折
25
11
胫骨平台骨折
2
股骨髁+胫骨平台骨折
, 百拇医药 损伤类型：
闭合性损伤
50
24
开放性损伤
12
9
1.2 康复治疗方法 我们使用ZJK—B型下肢关节康复器(浙江金华科慧医疗器械公司)进行CPM治疗。康复组采用早期无痛法治疗，即术后留置硬膜外麻插管2～3d，施行持续硬外麻镇痛。术后12～24h内开始CPM治疗，连续治疗3周，对照组术后2～4周后才开始CPM治疗，连续治疗3周。最初的活动范围0°～40°,根据病人耐受情况每天增加10°左右，每天4h,分上、下午各一次。运动速度约为每秒2°，治疗时，必须将固定皮带固定牢固，不能太松或太紧，在软组织较少的部位垫上棉垫，以防皮肤和腓总神经损伤。第一次治疗时术者用手触摸病人患膝，细心观察有否局部压榨，侧摆，有否手术切口张力太大，患肢血运情况等，特别要注意有否异常骨擦音和骨擦感。遇到异响时即停止活动，请骨科大夫协助处理。
, 百拇医药
1.3 观察指标 分别于术后第1、2、3、6、12个月进行膝关节活动度(ROM)和功能评分测定。
1.4 统计方法 所有结果均以
±s表示。统计方法采用t检验，显著性水平P<0.01。2 结果
见表2。膝关节活动度和功能评分。
表2 膝关节活动度和功能评分(
±s) 术后时间(月)康复组(62例)
对照组(33例)
, http://www.100md.com P值
ROM
评分(分)
ROM
评分(分)
1
80.00°±31.62°
50.00±11.13
39.66°±21.35°
30.00±15.31
<0.01
2
, 百拇医药 115.15°±35.97°
62.80±21.69
53.42°±31.75°
38.18±25.27
<0.01
3
127.41°±24.18°
69.30±28.31
72.00°±29.63°
41.32±27.61
<0.01
, 百拇医药 6
138.00°±23.19°
85.29±9.01
88.00°±24.09°
60.45±22.34
<0.01
12
138.00°±23.19°
90.31±9.01
88.00°±24.09°
68.17±15.00
<0.01
, http://www.100md.com
3 讨论
膝关节是人体最大关节，结构复杂，正常活动度为0°～150°。由于膝关节缺乏软组织保护，外伤时外力可直接传递到骨性组织而引致膝关节损伤，同时由于膝关节有强大的股四头肌腱，胫前后肌腱附着，膝关节损伤，同时由于肌肉疼痛痉挛而致关节变形，骨折移位，使关节的完整性和连续性破坏。手术后由于患膝疼痛较剧而致膝关节长时间固定于某一特定体位，关节的骨、软骨和肌腱组织修复时，由于膝关节缺乏早期活动，关节内的关节液未能有效循环，使纤维蛋白沉积，同时滑膜细胞活跃增生，产生大量粘液和纤维蛋白组织，为关节粘连和僵硬创造条件。肌腱滑膜组织缺乏活动而增生肥厚、粘连，软骨萎缩，使后期活动困难，进一步加重了膝关节僵硬[1]，正常关节固定超过4周即发生相当程度的挛缩，受伤关节固定2周即完全挛缩[2]。
近年来膝关节损伤康复特别是早期活动日益受到重视。研究表明膝关节损伤后康复开始得越早，功能恢复得越好[3]。本组研究亦证明了这一观点。术后1d内即开始行CPM治疗患膝关节活动度和功能评分均较术后14d以后才开始CPM的有显著提高。但患者术后1～3d不借助任何器具很难活动，用CPM治疗也多出现难以忍受的疼痛，术后1～2周后才开始练习就失去早期功能练习的时机[4]。我们采用术后保留硬外插管施行的持续术后镇痛方法进行无痛性膝关节被动活动，有效解决了这一难点。同时，由于麻醉状态下患肢大、小腿肌肉呈松弛状态，避免了膝关节活动时因疼痛反应性痉挛而致骨固定松动。术后术野和骨折端的渗血和渗多出现在24h内，早期活动能促进渗出液通过引流管的排出，减少关节内纤维蛋白沉积的机会，同时，早期CPM能促进静脉血液回流，减少软组织肿胀。我们发现术后镇痛下活动48h后，即使在停给麻药后作膝关节被动活动，其疼痛程度较对照组术后2周时作膝关节活动大为减轻，关节活动度明显增加(P<0.01)。康复组62例均于术后72h内全部停用术后麻醉药，由于72h内麻药的使用频率和用量呈进行性递减，62例均未出现麻药毒性反应。我们认为，早期无痛性CPM使用是安全有效的，对膝关节损伤康复，防止膝关节粘连、僵直有重要意义。
, 百拇医药
作者简介：周惠嫦(1971-)，女，广东顺德人，技师,研究方向：康复医学、语言康复。
[参考文献]
[1]李世民，党耕町.临床骨科学[M].天津：天津科学技术出版社，1998,340
[2]服部一朗，细川忠义，和才嘉昭，等.康复技术全书[M].北京：海南出版社，1998,419
[3]郑光新，冯莉.系统康复治疗对下肢制动和膝关节活动范围的影响[J].中国康复医学杂志，1995，10(4)：162～164
[4]刘军，荣国威.胫骨髁骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，1998，36(5)：266
[收稿日期]1999-07-19, http://www.100md.com