新鲜踝关节骨折脱位86例治疗体会
作者：王先泉 张风华 杨淑文
单位：山东省无棣县人民医院，山东 无棣 251900
关键词：
1990年2月～1999年5月
1990年2月～1999年5月，我院共治疗86例新鲜踝关节骨折脱位，取得良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男64例，女22例，年龄16～65岁，平均32岁。受伤原因：车祸伤43例，坠落伤6例，压砸伤18例，跌扭伤19例。其中闭合性骨折脱位58例，开放性骨折脱位28例，受伤时间30min～5d，平均6h。骨折类型：按AO分型，属A型骨折5例，B型骨折39例，C型骨折42例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 踝关节闭合性骨折脱位中，无错位的内外踝孤立骨折和后踝骨折块不超过1/4关节面的踝骨折，首先采用手法复位，复位满意者用双合石膏托外固定，1周左右消肿后更换1次石膏托，3周后改为功能位固定，手法复位不满意的骨折脱位、双踝骨折、后踝骨折块超1/4关节面的三踝骨折、伴有下胫腓联合分离的骨折脱位均采用手术治疗。内踝横行骨折用1枚踝螺钉固定，大的内踝骨折块用1枚踝螺钉加1枚小海绵螺钉固定，小的骨折块用克氏针张力带固定，同时修补三角韧带。外踝A型骨折用踝螺钉或张力带钢丝固定；对于B型和C型骨折，腓骨中段骨折可用四孔窄钢板固定，腓骨下段及外踝短螺旋或斜形骨折，先用松质骨加压螺钉将骨折端加压固定，再附加1/3管形平衡钢板固定。如外踝骨折为长斜形，可用数枚松质骨加压螺钉固定。如系粉碎性骨折，将骨折片与主骨之间加压固定，再用1/3管形平衡钢板固定，如有骨缺损予以植骨，下胫腓前联合韧带断裂予以缝合。术前诊断为下胫腓联合分离以及术中用小钩牵拉检查联合韧带不稳者，用手按压外踝处并前后移动试探，使下胫腓关节准确、严密对合，并在踝关节背屈0°位置于踝关节上2～3cm水平向前20°用一枚长松质骨加压螺钉或骨栓贯穿固定腓骨和胫骨。后踝骨折骨块超过关节面1/4者，可从内踝切口处将踝管切开，用两枚松质骨加压螺钉固定。双踝骨折先固定内踝，后固定外踝。三踝骨折先固定后踝，再固定内踝，最后固定外踝。踝关节开放性骨折脱位，给予彻底清创，修补韧带，骨折复位满意、稳定者用双合石膏托外固定。复位不满意、伤口污染轻者采用内固定；伤口污染重者可待伤口愈合后再行内固定。采用内固定的患者于术毕仅用石膏后托外固定。术后抬高患肢，骨折处应用骨折治疗仪(产生热和电磁波)，每日2次，每次约1h.第2天可被动伸趾、小腿，各肌肉在石膏内作等长收缩，每日6次，每次约20min，主动或被动活动(应用下肢CPM机)患侧髋、膝关节，每日2次，每次1h。4周后待骨折处有纤维骨痂形成、断裂的韧带已愈合时，定时拆下石膏被动背伸、跖屈(禁止内、外翻)踝关节，每日3次，每次20min。当骨折临床愈合(局部无压痛及纵向叩击痛，X线示骨折线模糊、有连续性骨痂通过骨折处，需8～12周)时，可彻底拆除石膏主动活动踝关节，同时可作小腿各肌肉的抗阻力运动。当骨折线消失、骨折牢固愈合(需12～18周)时，扶拐逐步负重。
, 百拇医药
2 治疗结果
86例获得随访64例，随访时间半年～3年，平均2年。参照齐斌[1]提出的评定标准分为：优良，踝关节功能完全恢复正常，无痛，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变。可，踝关节功能尚可，走远路时踝关节有轻度肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍宽，无骨性关节炎改变。差，有负重痛，行走时肿胀疼痛，X线片示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2mm。本组优良54例，可7例，差3例。优良率84.3%。
3 讨论
踝关节是一个负重关节，加对位不良会影响患肢的站立、行走等功能，从而影响患者的日常生活和体力劳动，故对踝关节骨折，脱位的治疗要求尽量达到解剖复位，而行手术内固定恰好能做到这一点，从而减少了创伤性关节炎的发生率；内固定术后可以早期活动，进行功能锻炼，防止了肌肉萎缩、关节强直以及长期卧床后的并发症的发生；手术同时修补断裂的韧带和关节囊，防止了韧带松弛现象的发生。而这些都是单外固定所做不到的，所以目前多数学者主张手术治疗踝关节骨折脱位。AO观点认为踝关节骨折脱位治疗的关键在于恢复踝穴的完整，而踝穴的完整依赖于腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置及下胫腓联合的完整。因此治疗踝关节骨折脱位关键要处理好腓骨下段骨折和下胫腓联合分离。腓骨下段及外踝骨折复位不良可导致外踝上移、踝穴增宽、距骨外移、胫距接触面减少而局部压力增加和关节不稳定，必然会引起创伤关节炎。对腓骨下段及外踝骨折做到解剖复位坚强固定，对粉碎性骨折要千方百计将碎骨片精确复位并牢固内固定，有骨缺损者植骨以恢复腓骨正常长度。腓骨中段以上骨折由于畸形愈合后胫腓骨均匀负重，对踝穴影响不大，所以一般不需内固定。外踝骨折固定时应注意恢复外踝与腓骨干所成的约15°的生理外翻角，防止踝穴变窄，使踝关节背屈和内、外翻角度减小而失去灵活性。按王从等提出的下胫腓联合分离的诊断标准，对于下胫腓联合分离者行骨栓或松质骨加压螺钉固定。
, http://www.100md.com
创伤性关节炎是踝关节骨折脱位最常见的并发症，与骨折复位欠佳、关节面不平整以及韧带松弛导致关节异常活动增多，使关节面承受应力不均等原因有关。主要表现为长时间站立、行走时踝关节肿胀、疼痛，休息后缓解患者无法从事正常的体育活动和体力劳动，为预防其发生，手术时应使骨折达到解剖复位，仔细修补断裂的韧带，恢复踝穴的完整。
很多患者重视手术过程而忽视术后的康复治疗，骨折虽达到解剖复位而愈合，但残余了肌肉萎缩或挛缩、骨质疏松、关节活动障碍等并发症，所以康复治疗也是踝关节骨折脱位治疗的重要组成部分。康复治疗目标是使软组织能尽早地在愈合中保持活动，使肌肉强度恢复或保持在正常水平，使关节活动范围得到保留或加强。康复治疗的主要形式有主动活动(功能锻炼)、被动活动和理疗等。康复治疗应贯穿于骨折愈合的整个过程，可分为早期、中期和后期康复，每个时期的治疗形式各不相同，应按一定程序循序渐进，否则也会引起不良后果。
[收稿日期]1999-06-30[修回日期]1999-09-09, 百拇医药
单位：山东省无棣县人民医院，山东 无棣 251900
关键词：
1990年2月～1999年5月
1990年2月～1999年5月，我院共治疗86例新鲜踝关节骨折脱位，取得良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男64例，女22例，年龄16～65岁，平均32岁。受伤原因：车祸伤43例，坠落伤6例，压砸伤18例，跌扭伤19例。其中闭合性骨折脱位58例，开放性骨折脱位28例，受伤时间30min～5d，平均6h。骨折类型：按AO分型，属A型骨折5例，B型骨折39例，C型骨折42例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 踝关节闭合性骨折脱位中，无错位的内外踝孤立骨折和后踝骨折块不超过1/4关节面的踝骨折，首先采用手法复位，复位满意者用双合石膏托外固定，1周左右消肿后更换1次石膏托，3周后改为功能位固定，手法复位不满意的骨折脱位、双踝骨折、后踝骨折块超1/4关节面的三踝骨折、伴有下胫腓联合分离的骨折脱位均采用手术治疗。内踝横行骨折用1枚踝螺钉固定，大的内踝骨折块用1枚踝螺钉加1枚小海绵螺钉固定，小的骨折块用克氏针张力带固定，同时修补三角韧带。外踝A型骨折用踝螺钉或张力带钢丝固定；对于B型和C型骨折，腓骨中段骨折可用四孔窄钢板固定，腓骨下段及外踝短螺旋或斜形骨折，先用松质骨加压螺钉将骨折端加压固定，再附加1/3管形平衡钢板固定。如外踝骨折为长斜形，可用数枚松质骨加压螺钉固定。如系粉碎性骨折，将骨折片与主骨之间加压固定，再用1/3管形平衡钢板固定，如有骨缺损予以植骨，下胫腓前联合韧带断裂予以缝合。术前诊断为下胫腓联合分离以及术中用小钩牵拉检查联合韧带不稳者，用手按压外踝处并前后移动试探，使下胫腓关节准确、严密对合，并在踝关节背屈0°位置于踝关节上2～3cm水平向前20°用一枚长松质骨加压螺钉或骨栓贯穿固定腓骨和胫骨。后踝骨折骨块超过关节面1/4者，可从内踝切口处将踝管切开，用两枚松质骨加压螺钉固定。双踝骨折先固定内踝，后固定外踝。三踝骨折先固定后踝，再固定内踝，最后固定外踝。踝关节开放性骨折脱位，给予彻底清创，修补韧带，骨折复位满意、稳定者用双合石膏托外固定。复位不满意、伤口污染轻者采用内固定；伤口污染重者可待伤口愈合后再行内固定。采用内固定的患者于术毕仅用石膏后托外固定。术后抬高患肢，骨折处应用骨折治疗仪(产生热和电磁波)，每日2次，每次约1h.第2天可被动伸趾、小腿，各肌肉在石膏内作等长收缩，每日6次，每次约20min，主动或被动活动(应用下肢CPM机)患侧髋、膝关节，每日2次，每次1h。4周后待骨折处有纤维骨痂形成、断裂的韧带已愈合时，定时拆下石膏被动背伸、跖屈(禁止内、外翻)踝关节，每日3次，每次20min。当骨折临床愈合(局部无压痛及纵向叩击痛，X线示骨折线模糊、有连续性骨痂通过骨折处，需8～12周)时，可彻底拆除石膏主动活动踝关节，同时可作小腿各肌肉的抗阻力运动。当骨折线消失、骨折牢固愈合(需12～18周)时，扶拐逐步负重。
, 百拇医药
2 治疗结果
86例获得随访64例，随访时间半年～3年，平均2年。参照齐斌[1]提出的评定标准分为：优良，踝关节功能完全恢复正常，无痛，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变。可，踝关节功能尚可，走远路时踝关节有轻度肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍宽，无骨性关节炎改变。差，有负重痛，行走时肿胀疼痛，X线片示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2mm。本组优良54例，可7例，差3例。优良率84.3%。
3 讨论
踝关节是一个负重关节，加对位不良会影响患肢的站立、行走等功能，从而影响患者的日常生活和体力劳动，故对踝关节骨折，脱位的治疗要求尽量达到解剖复位，而行手术内固定恰好能做到这一点，从而减少了创伤性关节炎的发生率；内固定术后可以早期活动，进行功能锻炼，防止了肌肉萎缩、关节强直以及长期卧床后的并发症的发生；手术同时修补断裂的韧带和关节囊，防止了韧带松弛现象的发生。而这些都是单外固定所做不到的，所以目前多数学者主张手术治疗踝关节骨折脱位。AO观点认为踝关节骨折脱位治疗的关键在于恢复踝穴的完整，而踝穴的完整依赖于腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置及下胫腓联合的完整。因此治疗踝关节骨折脱位关键要处理好腓骨下段骨折和下胫腓联合分离。腓骨下段及外踝骨折复位不良可导致外踝上移、踝穴增宽、距骨外移、胫距接触面减少而局部压力增加和关节不稳定，必然会引起创伤关节炎。对腓骨下段及外踝骨折做到解剖复位坚强固定，对粉碎性骨折要千方百计将碎骨片精确复位并牢固内固定，有骨缺损者植骨以恢复腓骨正常长度。腓骨中段以上骨折由于畸形愈合后胫腓骨均匀负重，对踝穴影响不大，所以一般不需内固定。外踝骨折固定时应注意恢复外踝与腓骨干所成的约15°的生理外翻角，防止踝穴变窄，使踝关节背屈和内、外翻角度减小而失去灵活性。按王从等提出的下胫腓联合分离的诊断标准，对于下胫腓联合分离者行骨栓或松质骨加压螺钉固定。
, http://www.100md.com
创伤性关节炎是踝关节骨折脱位最常见的并发症，与骨折复位欠佳、关节面不平整以及韧带松弛导致关节异常活动增多，使关节面承受应力不均等原因有关。主要表现为长时间站立、行走时踝关节肿胀、疼痛，休息后缓解患者无法从事正常的体育活动和体力劳动，为预防其发生，手术时应使骨折达到解剖复位，仔细修补断裂的韧带，恢复踝穴的完整。
很多患者重视手术过程而忽视术后的康复治疗，骨折虽达到解剖复位而愈合，但残余了肌肉萎缩或挛缩、骨质疏松、关节活动障碍等并发症，所以康复治疗也是踝关节骨折脱位治疗的重要组成部分。康复治疗目标是使软组织能尽早地在愈合中保持活动，使肌肉强度恢复或保持在正常水平，使关节活动范围得到保留或加强。康复治疗的主要形式有主动活动(功能锻炼)、被动活动和理疗等。康复治疗应贯穿于骨折愈合的整个过程，可分为早期、中期和后期康复，每个时期的治疗形式各不相同，应按一定程序循序渐进，否则也会引起不良后果。
[收稿日期]1999-06-30[修回日期]1999-09-09, 百拇医药