剖胸手术麻醉后急性肺功能障碍的诱因分析
作者：张华云
单位：张华云 第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科，400042
关键词：
中国急救医学991132 胸部手术麻醉后肺部并发症发生率较高，文献报道为5%～10%[1]。我院近20年共施行开胸手术麻醉1506例，发生通气功能障碍37例，发生率为2.46%。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共37例，男24 ，女13例；年龄3～72岁，平均47.6岁，术前有肺功能障碍13例。手术种类：食管癌切除18例、肺叶切除8例、全肺切除4例、胸腺切除2例、肺大泡结扎修补2例、贲门成形1例、气管部分切除吻合1例、食管吻合口狭窄整形1例。本组病例均采用静脉复合全身麻醉，其中有9例辅助吸入异氟醚或安氟醚。
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1.2 并发症 37例中，肺水肿15例，通气欠佳需呼吸机支持呼吸9例，其中有3例为肌松剂恢复延迟；痰、血液误入健侧肺、吸不出而发生通气障碍5例，痰痂阻塞气管导管致呼吸道梗阻3例，术后发生ARDS 3例，膈肌麻痹、反常呼吸机10天以上7例，其中1例长达31天。死亡3例。
2 讨论
剖胸手术麻醉后发生肺部功能不全的因素诸多。术前用药和麻醉药减弱或抑制呼吸道粘膜纤毛运动、制抑呼吸及咳嗽反射，均影响呼吸道消除分泌物的作用，细支气管易被阻塞，发生呼吸系统并发症。全麻后功能性残气量和肺顺应性下降，致肺泡通气灌流比例失调，造成肺分流，影响气体交换，导致低氧血症。既往有肺部疾患呼吸功能较差，手术麻醉后往往呼吸功能更加恶化。本组术前有肺功能障碍者，术后常不能自行维持有效通气，需用呼吸机支持呼吸。手术前肺功能虽正常，但病情重，体质差，剖胸手术麻醉后肺功能障碍发生率较高。本组以食管癌发生率高，其原因除年龄大、体质差，还可能与术后膈肌活动障碍有关。术前有肺通气功能障碍而行全肺切除的病人，手术后也需呼吸机支持，其中部分病例术毕施行气管切开。手术创伤、麻醉药物的作用、肌松剂残留作用、剖胸病理生理的变化，以及伤口包扎过紧、疼痛等限制呼吸，亦是引起呼吸通气不足的原因。本文剖胸手术麻醉后发生肺部功能不全的因素诸多。术前用药和麻醉药减弱或抑制呼吸道粘膜纤毛运动、制抑呼吸及咳嗽反射，均影响呼吸道消除分泌物的作用，细支气管易被阻塞，发生呼吸系统并发症。全麻后功能性残气量和肺顺应性下降，致肺泡通气灌流比例失调，造成肺分流，影响气体交换，导致低氧血症。既往有肺部疾患呼吸功能较差，手术麻醉后往往呼吸功能更加恶化。本组术前有肺功能障碍者，术后常不能自行维持有效通气，需用呼吸机支持呼吸。手术前肺功能虽正常，但病情重，体质差，剖胸手术麻醉后肺功能障碍发生率较高。本组以食管癌发生率高，其原因除年龄大、体质差，还可能与术后膈肌活动障碍有关。术前有肺通气功能障碍而行全肺切除的病人，手术后也需呼吸机支持，其中部分病例术毕施行气管切开。手术创伤、麻醉药物的作用、肌松剂残留作用、剖胸病理生理的变化，以及伤口包扎过紧、疼痛等限制呼吸，亦是引起呼吸通气不足的原因。本文37例中，有11例术前肺功能正常，但手术结束后肺通气功能仍不足，需继续使用呼吸机支持呼吸。故剖胸手术，尤其患慢性支气管炎及肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病患者，应积极做好术前准备，如停止吸烟、应用支气管扩张药雾化吸入、鼓励咳嗽、深呼吸、体位引流等，使分泌物易于咳出；用抗生素控制炎症等。拔管前吸净分泌物；呼吸功能恢复欠佳者，则带管回病房，使用呼吸机支持呼吸，可降低术后并发病发生率和死亡率。
, 百拇医药
胸部手术麻醉后发生呼吸道部分或完全梗阻时有发生。本文麻醉管理不当，致呼吸通气功能障碍占多数(18/37)。分析其原因有：(1)气道分泌物多，未及时清除，结痂阻塞气管导管；(2)左侧卧位痰、血液等流入健侧肺；痰、血液进入左侧支气管很难吸出。本组5例中有3例施行气管切开吸痰，1例采用纤支镜吸痰；(3)术毕痰未吸干净拔管，致痰吸入支气管发生肺不张；(4)使用喷射呼吸机未加湿化器，分泌物多、气管导管较细，分泌物在气管导管开口处被吹干形成痰痂，阻塞气管导管；3例中2例为小儿。因而麻醉中应重视呼吸道管理。术前痰多或肺叶切除可选用双腔支气管插管；麻醉中经常吸痰、保持气道干净，可减少或避免这类并发症的发生。
输血输液逾量是肺部并发症常见的病因[2]。有人将静脉输液过多所致的肺部改变称为“充血性肺不张”；尽管呼吸增强，分钟通气量增加，氧的摄取却减少[3]。剖胸术中肺间质水份增加，易于引起低氧血症，增加术后呼吸并发症。若输血输液逾量，就可能发生急性肺水肿。本文15例肺水肿中，13例为输血输液逾量所致。发生肺水肿的病例中，以食管癌占多数9/15)。食管癌患者多数年大体弱，而手术时间又长，创伤大，输血输液过多，很容易发生肺水肿。手术结束后呼吸功能恢复延迟，若术前肺功能正常，又不是肌松剂的残留作用，则应考虑输血输液逾量。立即限制输液，静注地塞米松、速尿，呼吸功能即可改善。剖胸手术创伤大时间长，麻醉中应加强输血输液的管理，应根据病情、体质、手术大小和时间、出血多少适当调节速度，尤其心肺功能较差、老年人输血液量则应酌减。
, 百拇医药
参考文献
[1]金熊元.麻醉与呼吸系统并发症，中华麻醉学杂志，1983，3：229.
[2]张华云，刘怀琼.麻醉中急性肺水肿的诱因分析，临床麻醉学杂志1992，8：347.
[3]Wilson RF,Walt AJ.Management of trauma:Pitfalls and practice 2ndedition.Baltimore.Williama Wilkins,1996.867.
收稿：1998-08-04
修回：1999-02-17, 百拇医药
单位：张华云 第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科，400042
关键词：
中国急救医学991132 胸部手术麻醉后肺部并发症发生率较高，文献报道为5%～10%[1]。我院近20年共施行开胸手术麻醉1506例，发生通气功能障碍37例，发生率为2.46%。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共37例，男24 ，女13例；年龄3～72岁，平均47.6岁，术前有肺功能障碍13例。手术种类：食管癌切除18例、肺叶切除8例、全肺切除4例、胸腺切除2例、肺大泡结扎修补2例、贲门成形1例、气管部分切除吻合1例、食管吻合口狭窄整形1例。本组病例均采用静脉复合全身麻醉，其中有9例辅助吸入异氟醚或安氟醚。
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1.2 并发症 37例中，肺水肿15例，通气欠佳需呼吸机支持呼吸9例，其中有3例为肌松剂恢复延迟；痰、血液误入健侧肺、吸不出而发生通气障碍5例，痰痂阻塞气管导管致呼吸道梗阻3例，术后发生ARDS 3例，膈肌麻痹、反常呼吸机10天以上7例，其中1例长达31天。死亡3例。
2 讨论
剖胸手术麻醉后发生肺部功能不全的因素诸多。术前用药和麻醉药减弱或抑制呼吸道粘膜纤毛运动、制抑呼吸及咳嗽反射，均影响呼吸道消除分泌物的作用，细支气管易被阻塞，发生呼吸系统并发症。全麻后功能性残气量和肺顺应性下降，致肺泡通气灌流比例失调，造成肺分流，影响气体交换，导致低氧血症。既往有肺部疾患呼吸功能较差，手术麻醉后往往呼吸功能更加恶化。本组术前有肺功能障碍者，术后常不能自行维持有效通气，需用呼吸机支持呼吸。手术前肺功能虽正常，但病情重，体质差，剖胸手术麻醉后肺功能障碍发生率较高。本组以食管癌发生率高，其原因除年龄大、体质差，还可能与术后膈肌活动障碍有关。术前有肺通气功能障碍而行全肺切除的病人，手术后也需呼吸机支持，其中部分病例术毕施行气管切开。手术创伤、麻醉药物的作用、肌松剂残留作用、剖胸病理生理的变化，以及伤口包扎过紧、疼痛等限制呼吸，亦是引起呼吸通气不足的原因。本文剖胸手术麻醉后发生肺部功能不全的因素诸多。术前用药和麻醉药减弱或抑制呼吸道粘膜纤毛运动、制抑呼吸及咳嗽反射，均影响呼吸道消除分泌物的作用，细支气管易被阻塞，发生呼吸系统并发症。全麻后功能性残气量和肺顺应性下降，致肺泡通气灌流比例失调，造成肺分流，影响气体交换，导致低氧血症。既往有肺部疾患呼吸功能较差，手术麻醉后往往呼吸功能更加恶化。本组术前有肺功能障碍者，术后常不能自行维持有效通气，需用呼吸机支持呼吸。手术前肺功能虽正常，但病情重，体质差，剖胸手术麻醉后肺功能障碍发生率较高。本组以食管癌发生率高，其原因除年龄大、体质差，还可能与术后膈肌活动障碍有关。术前有肺通气功能障碍而行全肺切除的病人，手术后也需呼吸机支持，其中部分病例术毕施行气管切开。手术创伤、麻醉药物的作用、肌松剂残留作用、剖胸病理生理的变化，以及伤口包扎过紧、疼痛等限制呼吸，亦是引起呼吸通气不足的原因。本文37例中，有11例术前肺功能正常，但手术结束后肺通气功能仍不足，需继续使用呼吸机支持呼吸。故剖胸手术，尤其患慢性支气管炎及肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病患者，应积极做好术前准备，如停止吸烟、应用支气管扩张药雾化吸入、鼓励咳嗽、深呼吸、体位引流等，使分泌物易于咳出；用抗生素控制炎症等。拔管前吸净分泌物；呼吸功能恢复欠佳者，则带管回病房，使用呼吸机支持呼吸，可降低术后并发病发生率和死亡率。
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胸部手术麻醉后发生呼吸道部分或完全梗阻时有发生。本文麻醉管理不当，致呼吸通气功能障碍占多数(18/37)。分析其原因有：(1)气道分泌物多，未及时清除，结痂阻塞气管导管；(2)左侧卧位痰、血液等流入健侧肺；痰、血液进入左侧支气管很难吸出。本组5例中有3例施行气管切开吸痰，1例采用纤支镜吸痰；(3)术毕痰未吸干净拔管，致痰吸入支气管发生肺不张；(4)使用喷射呼吸机未加湿化器，分泌物多、气管导管较细，分泌物在气管导管开口处被吹干形成痰痂，阻塞气管导管；3例中2例为小儿。因而麻醉中应重视呼吸道管理。术前痰多或肺叶切除可选用双腔支气管插管；麻醉中经常吸痰、保持气道干净，可减少或避免这类并发症的发生。
输血输液逾量是肺部并发症常见的病因[2]。有人将静脉输液过多所致的肺部改变称为“充血性肺不张”；尽管呼吸增强，分钟通气量增加，氧的摄取却减少[3]。剖胸术中肺间质水份增加，易于引起低氧血症，增加术后呼吸并发症。若输血输液逾量，就可能发生急性肺水肿。本文15例肺水肿中，13例为输血输液逾量所致。发生肺水肿的病例中，以食管癌占多数9/15)。食管癌患者多数年大体弱，而手术时间又长，创伤大，输血输液过多，很容易发生肺水肿。手术结束后呼吸功能恢复延迟，若术前肺功能正常，又不是肌松剂的残留作用，则应考虑输血输液逾量。立即限制输液，静注地塞米松、速尿，呼吸功能即可改善。剖胸手术创伤大时间长，麻醉中应加强输血输液的管理，应根据病情、体质、手术大小和时间、出血多少适当调节速度，尤其心肺功能较差、老年人输血液量则应酌减。
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参考文献
[1]金熊元.麻醉与呼吸系统并发症，中华麻醉学杂志，1983，3：229.
[2]张华云，刘怀琼.麻醉中急性肺水肿的诱因分析，临床麻醉学杂志1992，8：347.
[3]Wilson RF,Walt AJ.Management of trauma:Pitfalls and practice 2ndedition.Baltimore.Williama Wilkins,1996.867.
收稿：1998-08-04
修回：1999-02-17, 百拇医药