抗膀胱癌免疫毒素导向治疗膀胱癌及预防膀胱癌复发**
作者：卫中庆 孙则禹 陈承志 俞莉章 郭应禄 谢蜀生
单位：卫中庆 孙则禹 陈承志：南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科邮政编码：210008；俞莉章 郭应禄：北京医科大学泌尿外科研究所；谢蜀生：北京医科大学免疫系
关键词：膀胱癌 免疫毒素 治疗 预防复发
江苏医药991204 摘要 用抗膀胱癌免疫毒素(BDI-1-MD)行膀胱癌灌注20例，治疗膀胱癌及预防膀胱癌复发，其中16例(Ⅰ组)于术后进行灌注，4例多发性膀胱肿瘤(Ⅱ组)直接行灌注。Ⅰ组中，膀胱肿瘤Ⅰ级4例，Ⅰ～Ⅱ级5例，Ⅱ级4例，Ⅱ～Ⅲ级3例。初发肿瘤13例，复发肿瘤3例。Ⅱ组中，Ⅱ～Ⅲ级1例，Ⅲ级3例。初发肿瘤3例，复发肿瘤1例。平均随访12.3个月，Ⅰ组仅1例8个月后复发(复发率6.3%)。Ⅱ组中，有效2例，弱效2例。未见灌注引起的毒副反应，免疫指标无异常。表明BDI-1-MD对膀胱肿瘤有强杀伤能力和高度特异性，而对正常组织无损伤。提示此免疫毒素对治疗膀胱癌及预防术后复发有良好的作用。
, 百拇医药
Treatment and Prevention of Recurrence of Human Bladder Carcinoma
with Intravesical Administration of Immunotoxin
Wei Zhongqing et al
Department of Urology，Affiliated Drum Tower Hospital，Medical College of Nanjing University
Abstract 20 patients with bladder carcinoma were treated with intravesical administration of immunotoxin (BDI-1-MD).Group Ⅰ(16 cases) were conducted postoperatively，while group Ⅱ(4 cases) with multiple bladder carcinomas were treated directly.In group Ⅰ 4，5 and 3 patients were with grade Ⅰ，Ⅱ and Ⅱ～Ⅲ tumors，respectively.13 cases had primary carcinoma，and 3 with recurrent tumor.One had grade Ⅱ～Ⅲ tumor，whereas 3 with grade Ⅲ in group Ⅱ patients.3 of these 4 cases had primary carcinoma，and 1 had recurrent tumou.The patients were followed up for an average period of 12.3 months.In group Ⅰ，15 cases were free from recurrence except one(6.3%).In group Ⅱ，2 cases showed partial response，while the other 2 revealed minor response.No side effect was found.The results indicate that BDI-1-MD can specifically kill bladder tumor cells.Immunotoxin might be effective in the treatment and prevention of recurrence of human bladder carcinoma.
, http://www.100md.com
Key words Bladder carcinoma Immunotoxin Treatment Relapse prevention
用免疫毒素对膀胱肿瘤进行导向治疗及预防膀胱癌复发是一种新的治疗方法。它利用特异性的单抗与具有极强杀伤作用的毒素分子，通过化学交联构建而成。1997年1月至1998年6月我们在用制备的抗膀胱癌免疫毒素(BDI-1-MD)，及体内外肿瘤杀伤活性研究的基础上[1，2]，对20例膀胱癌患者进行了治疗，疗效满意，兹报告如下。
资料和方法
一、临床资料 本组20例，男18例，女2例，年龄34～84岁，平均62.3岁。均经膀胱腔内B超断层扫描、膀胱镜及活检病理而明确肿瘤的分期、分级。16例于术后进行灌注为Ⅰ组：其中Ⅰ级4例，Ⅰ～Ⅱ级5例，Ⅱ级4例，Ⅱ～Ⅲ级3例。初发肿瘤13例，复发肿瘤3例；10例行经尿道肿瘤电切术(TURBt)，6例行膀胱部分切除术。4例多发性肿瘤因高龄、高危失去手术机会为Ⅱ组，直接行BDI-1-MD灌注治疗，其中Ⅱ～Ⅲ级1例，Ⅲ级3例。初发肿瘤3例，复发肿瘤1例。两组中4例复发肿瘤病人曾接受过丝裂霉素、卡介苗(BCG)等药物膀胱灌注。
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二、BDI-1-MD制备 抗人膀胱癌单抗(BDI-1)作为载体通过异型双功能交联法(SPDP)与以Ⅰ型核糖体灭活蛋白苦瓜霉素为杀伤效应分子结合成BDI-1-MD，经SpehadexG-100分子筛和BLVE-Sephadex等亲和层析，获得无热原的BDI-1-MD，再经无菌处理及浓缩后-20℃保存，待用于膀胱癌的临床灌注(BDI-1-MD的制备，在北京医科大学泌尿外科研究所实验室完成)。
三、灌注方法及随访观察指标 用BDI-1-MD A、B液各1支(含免疫毒素0.15mg)，加入生理盐水50ml混合稀释，行常规膀胱灌注，嘱患者每15分钟交换体位一次，保留1小时后排出。每周灌注2次，10次为一个疗程。本组14例经一个疗程治疗，4例多发肿瘤中，3例经二个疗程灌注，1例经三个疗程灌注。
治疗前、治疗后1个月、6个月及1年以上分别行B超随访，必要时行膀胱镜检，并行血、尿常规、肝肾功能等项检查。免疫指标检测包括血β2微球蛋白(β2-MG)、白介素-2(IL-2)、T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)等项检测。
, 百拇医药
四、疗效评定标准 据WHO对未手术的肿瘤疗效评定：①显效：全部可测病灶逐渐缩小并全部消失，至少持续1个月；②有效：全部病灶缩小50%以上，并至少持续1个月；③弱效：病灶缩小25%～50%并至少持续1个月；④疗效不确定：病灶缩小与增大同时并存。对已行肿瘤切除的患者，主要观察免疫指标及1年以上的复发率。
结果
随访3～22个月，平均12.3个月。16例术后接受灌注者，1例8个月后经膀胱镜检查+病理证实，原切除部位仍有乳头状新生物(再次行TURBt，术后病理仍为移行细胞癌Ⅱ级)复发率为6.3%。4例直接灌注者，有效2例，弱效2例，病情不同程度得以控制。
在灌注期间，均未见毒副作用，无尿频、尿痛等膀胱刺激症，血、尿常规及肝肾功能未发现异常，免疫指标各时间段无差别(P>0.05)，与正常人相比均无显著性差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com 讨论
随着诊治水平的提高，膀胱移行细胞癌的5年存活率可达75%～80%，但文献报道单纯TUR术的初发膀胱癌1年复发率达43%，复发性膀胱癌1年再发率高达70%，大多数复发于6～12个月内[3]。据临床观察复发性膀胱癌的恶性程度有加重趋势，因此提高生存率、预防复发一直是临床医师们关注的焦点。免疫疗法(BCG和IL-2等)在预防膀胱癌复发中取得了一定的疗效，但免疫毒素所具有的肿瘤导向性及高效性的治疗(俗称生物导弹)更为人们所重视，国外已成功应用于骨髓移植及实体瘤治疗[4]。但由于免疫毒素作为一种异种蛋白，进入血流后可很快产生抗免疫毒素的抗体(包括抗抗体和抗毒素抗体)，因而限制了免疫毒素经血液的应用，成为免疫毒素治疗肿瘤的一大障碍。膀胱是一个与外界相通的腔形器官，免疫毒素通过灌注进入膀胱，由于不经过血循环，多次灌注没有产生抗免疫毒素抗体的机会，Bamias等[5]曾报道用同位素标记的膀胱癌单抗经膀胱灌注多次均无抗体产生。本组病例随访免疫指标，特别是T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)无差别，也说明经膀胱灌注治疗，无异种蛋白所产生的免疫反应改变。
, 百拇医药
本疗法采用的免疫毒素，经同位素标记BDI-1在体内外试验均可以获得清晰的肿瘤显像[2，6]，表明BDI-1对人膀胱癌细胞具有高特异性和高亲和力。苦瓜毒素是一种核糖体灭活蛋白质，一旦进入细胞则对核糖体有酶样灭活作用，从而阻断蛋白质的合成。研究证实，BDI-1-MD在体外10mol/L的低浓度就能有效地抑制膀胱癌细胞的生长，而对正常组织无明显影响[7]。本组资料随访也未见副作用，因此BDI-1-MD是一种高特异性、强杀伤性、安全的抗膀胱癌灌注性药物，它克服了其它化学及免疫制剂对机体的毒副作用，对手术切除中无法看到的微小瘤体，一些早期癌变组织也可起着导向性杀灭作用。
本组资料分为两组：Ⅰ组为术后预防复发性灌注，16例中仅有1例复发(我们考虑本例与第一次TURBt术有残存肿瘤有关)，故疗效满意。对于灌注间隔时间，我们原采用每周二次，10次为一疗程；后4例改为每周一次，3例完成一疗程后，间隔一段时间，已再行第二疗程治疗。Ⅱ组为高危、高龄失去手术机会患者，仅用免疫毒素灌注，取得2例有效，2例弱效的疗效，特别是经一疗程治疗后，1例较大的多发肿瘤明显缩小，表明抗膀胱癌免疫毒素(BDI-1-MD)对膀胱癌有明显杀伤作用。继而进行二疗程甚至三疗程灌注治疗，但还不足以完全消失，是否与瘤细胞表面抗原异质性有关，是否可结合BCG作非特异免疫治疗及用多个抗膀胱癌单抗制备多价毒素而取得更好的疗效，仍是值得进一步深入研究的问题。
, 百拇医药
**本课题受卫生部临床学科重点项目(97-195)资助及南京市科委科研基金(99-23)资助
参考文献
[1] 赵?，等.中华微生物学和免疫学杂志 1993；13：176.
[2] 俞莉章，等.中华泌尿外科杂志 1993；4：252.
[3] Herr Hw.Urol Clin North Am 1992；6：17.
[4] De HE.Cancer Res 1992；52：3131.
[5] Bamias A，et al.Cancer Res 1991；51：724.
[6] 俞莉章，等.中华泌尿外科杂志 1991；2：83.
[7] 孙世平，等.中华泌尿外科杂志 1996；5：263.
(1999年3月8日收稿 同年5月20日修回), 百拇医药
单位：卫中庆 孙则禹 陈承志：南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科邮政编码：210008；俞莉章 郭应禄：北京医科大学泌尿外科研究所；谢蜀生：北京医科大学免疫系
关键词：膀胱癌 免疫毒素 治疗 预防复发
江苏医药991204 摘要 用抗膀胱癌免疫毒素(BDI-1-MD)行膀胱癌灌注20例，治疗膀胱癌及预防膀胱癌复发，其中16例(Ⅰ组)于术后进行灌注，4例多发性膀胱肿瘤(Ⅱ组)直接行灌注。Ⅰ组中，膀胱肿瘤Ⅰ级4例，Ⅰ～Ⅱ级5例，Ⅱ级4例，Ⅱ～Ⅲ级3例。初发肿瘤13例，复发肿瘤3例。Ⅱ组中，Ⅱ～Ⅲ级1例，Ⅲ级3例。初发肿瘤3例，复发肿瘤1例。平均随访12.3个月，Ⅰ组仅1例8个月后复发(复发率6.3%)。Ⅱ组中，有效2例，弱效2例。未见灌注引起的毒副反应，免疫指标无异常。表明BDI-1-MD对膀胱肿瘤有强杀伤能力和高度特异性，而对正常组织无损伤。提示此免疫毒素对治疗膀胱癌及预防术后复发有良好的作用。
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Treatment and Prevention of Recurrence of Human Bladder Carcinoma
with Intravesical Administration of Immunotoxin
Wei Zhongqing et al
Department of Urology，Affiliated Drum Tower Hospital，Medical College of Nanjing University
Abstract 20 patients with bladder carcinoma were treated with intravesical administration of immunotoxin (BDI-1-MD).Group Ⅰ(16 cases) were conducted postoperatively，while group Ⅱ(4 cases) with multiple bladder carcinomas were treated directly.In group Ⅰ 4，5 and 3 patients were with grade Ⅰ，Ⅱ and Ⅱ～Ⅲ tumors，respectively.13 cases had primary carcinoma，and 3 with recurrent tumor.One had grade Ⅱ～Ⅲ tumor，whereas 3 with grade Ⅲ in group Ⅱ patients.3 of these 4 cases had primary carcinoma，and 1 had recurrent tumou.The patients were followed up for an average period of 12.3 months.In group Ⅰ，15 cases were free from recurrence except one(6.3%).In group Ⅱ，2 cases showed partial response，while the other 2 revealed minor response.No side effect was found.The results indicate that BDI-1-MD can specifically kill bladder tumor cells.Immunotoxin might be effective in the treatment and prevention of recurrence of human bladder carcinoma.
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Key words Bladder carcinoma Immunotoxin Treatment Relapse prevention
用免疫毒素对膀胱肿瘤进行导向治疗及预防膀胱癌复发是一种新的治疗方法。它利用特异性的单抗与具有极强杀伤作用的毒素分子，通过化学交联构建而成。1997年1月至1998年6月我们在用制备的抗膀胱癌免疫毒素(BDI-1-MD)，及体内外肿瘤杀伤活性研究的基础上[1，2]，对20例膀胱癌患者进行了治疗，疗效满意，兹报告如下。
资料和方法
一、临床资料 本组20例，男18例，女2例，年龄34～84岁，平均62.3岁。均经膀胱腔内B超断层扫描、膀胱镜及活检病理而明确肿瘤的分期、分级。16例于术后进行灌注为Ⅰ组：其中Ⅰ级4例，Ⅰ～Ⅱ级5例，Ⅱ级4例，Ⅱ～Ⅲ级3例。初发肿瘤13例，复发肿瘤3例；10例行经尿道肿瘤电切术(TURBt)，6例行膀胱部分切除术。4例多发性肿瘤因高龄、高危失去手术机会为Ⅱ组，直接行BDI-1-MD灌注治疗，其中Ⅱ～Ⅲ级1例，Ⅲ级3例。初发肿瘤3例，复发肿瘤1例。两组中4例复发肿瘤病人曾接受过丝裂霉素、卡介苗(BCG)等药物膀胱灌注。
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二、BDI-1-MD制备 抗人膀胱癌单抗(BDI-1)作为载体通过异型双功能交联法(SPDP)与以Ⅰ型核糖体灭活蛋白苦瓜霉素为杀伤效应分子结合成BDI-1-MD，经SpehadexG-100分子筛和BLVE-Sephadex等亲和层析，获得无热原的BDI-1-MD，再经无菌处理及浓缩后-20℃保存，待用于膀胱癌的临床灌注(BDI-1-MD的制备，在北京医科大学泌尿外科研究所实验室完成)。
三、灌注方法及随访观察指标 用BDI-1-MD A、B液各1支(含免疫毒素0.15mg)，加入生理盐水50ml混合稀释，行常规膀胱灌注，嘱患者每15分钟交换体位一次，保留1小时后排出。每周灌注2次，10次为一个疗程。本组14例经一个疗程治疗，4例多发肿瘤中，3例经二个疗程灌注，1例经三个疗程灌注。
治疗前、治疗后1个月、6个月及1年以上分别行B超随访，必要时行膀胱镜检，并行血、尿常规、肝肾功能等项检查。免疫指标检测包括血β2微球蛋白(β2-MG)、白介素-2(IL-2)、T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)等项检测。
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四、疗效评定标准 据WHO对未手术的肿瘤疗效评定：①显效：全部可测病灶逐渐缩小并全部消失，至少持续1个月；②有效：全部病灶缩小50%以上，并至少持续1个月；③弱效：病灶缩小25%～50%并至少持续1个月；④疗效不确定：病灶缩小与增大同时并存。对已行肿瘤切除的患者，主要观察免疫指标及1年以上的复发率。
结果
随访3～22个月，平均12.3个月。16例术后接受灌注者，1例8个月后经膀胱镜检查+病理证实，原切除部位仍有乳头状新生物(再次行TURBt，术后病理仍为移行细胞癌Ⅱ级)复发率为6.3%。4例直接灌注者，有效2例，弱效2例，病情不同程度得以控制。
在灌注期间，均未见毒副作用，无尿频、尿痛等膀胱刺激症，血、尿常规及肝肾功能未发现异常，免疫指标各时间段无差别(P>0.05)，与正常人相比均无显著性差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com 讨论
随着诊治水平的提高，膀胱移行细胞癌的5年存活率可达75%～80%，但文献报道单纯TUR术的初发膀胱癌1年复发率达43%，复发性膀胱癌1年再发率高达70%，大多数复发于6～12个月内[3]。据临床观察复发性膀胱癌的恶性程度有加重趋势，因此提高生存率、预防复发一直是临床医师们关注的焦点。免疫疗法(BCG和IL-2等)在预防膀胱癌复发中取得了一定的疗效，但免疫毒素所具有的肿瘤导向性及高效性的治疗(俗称生物导弹)更为人们所重视，国外已成功应用于骨髓移植及实体瘤治疗[4]。但由于免疫毒素作为一种异种蛋白，进入血流后可很快产生抗免疫毒素的抗体(包括抗抗体和抗毒素抗体)，因而限制了免疫毒素经血液的应用，成为免疫毒素治疗肿瘤的一大障碍。膀胱是一个与外界相通的腔形器官，免疫毒素通过灌注进入膀胱，由于不经过血循环，多次灌注没有产生抗免疫毒素抗体的机会，Bamias等[5]曾报道用同位素标记的膀胱癌单抗经膀胱灌注多次均无抗体产生。本组病例随访免疫指标，特别是T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)无差别，也说明经膀胱灌注治疗，无异种蛋白所产生的免疫反应改变。
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本疗法采用的免疫毒素，经同位素标记BDI-1在体内外试验均可以获得清晰的肿瘤显像[2，6]，表明BDI-1对人膀胱癌细胞具有高特异性和高亲和力。苦瓜毒素是一种核糖体灭活蛋白质，一旦进入细胞则对核糖体有酶样灭活作用，从而阻断蛋白质的合成。研究证实，BDI-1-MD在体外10mol/L的低浓度就能有效地抑制膀胱癌细胞的生长，而对正常组织无明显影响[7]。本组资料随访也未见副作用，因此BDI-1-MD是一种高特异性、强杀伤性、安全的抗膀胱癌灌注性药物，它克服了其它化学及免疫制剂对机体的毒副作用，对手术切除中无法看到的微小瘤体，一些早期癌变组织也可起着导向性杀灭作用。
本组资料分为两组：Ⅰ组为术后预防复发性灌注，16例中仅有1例复发(我们考虑本例与第一次TURBt术有残存肿瘤有关)，故疗效满意。对于灌注间隔时间，我们原采用每周二次，10次为一疗程；后4例改为每周一次，3例完成一疗程后，间隔一段时间，已再行第二疗程治疗。Ⅱ组为高危、高龄失去手术机会患者，仅用免疫毒素灌注，取得2例有效，2例弱效的疗效，特别是经一疗程治疗后，1例较大的多发肿瘤明显缩小，表明抗膀胱癌免疫毒素(BDI-1-MD)对膀胱癌有明显杀伤作用。继而进行二疗程甚至三疗程灌注治疗，但还不足以完全消失，是否与瘤细胞表面抗原异质性有关，是否可结合BCG作非特异免疫治疗及用多个抗膀胱癌单抗制备多价毒素而取得更好的疗效，仍是值得进一步深入研究的问题。
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**本课题受卫生部临床学科重点项目(97-195)资助及南京市科委科研基金(99-23)资助
参考文献
[1] 赵?，等.中华微生物学和免疫学杂志 1993；13：176.
[2] 俞莉章，等.中华泌尿外科杂志 1993；4：252.
[3] Herr Hw.Urol Clin North Am 1992；6：17.
[4] De HE.Cancer Res 1992；52：3131.
[5] Bamias A，et al.Cancer Res 1991；51：724.
[6] 俞莉章，等.中华泌尿外科杂志 1991；2：83.
[7] 孙世平，等.中华泌尿外科杂志 1996；5：263.
(1999年3月8日收稿 同年5月20日修回), 百拇医药