二尖瓣成形术121例回顾*
作者：王志农 张宝仁 朱家麟 郝家骅 徐志云 邹良建 梅 举 于伟勇
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：二尖瓣成形术；二尖瓣关闭不全；风湿性心脏病
摘要 目的摘要 目的：评价二尖瓣成形术的早、中期效果。 方法： 回顾性分析1993年9月至1999年1月二尖瓣成形术121例，其中二尖瓣脱垂69例，风湿性心脏病35例，原发性感染性心内膜炎8例，先天性二尖瓣关闭不全7例(5.9%)，其他2例。均在体外循环下行二尖瓣综合成形术。手术前、后应用彩色多普勒超声心动图观察二尖瓣返流的情况。结果： 术中改行二尖瓣置换术8例；术后早期死亡3例 (2.65%)；随访4个月至4.7年，心功能(NYHA标准)恢复Ⅰ级61例，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例；心尖部闻及收缩期杂音13例，再次行二尖瓣置换术3例；晚期死亡2例；术后3年超声心动图检查二尖瓣返流量少于1.0 ml者占83.6%。结论： 二尖瓣脱垂因腱索断裂或延长所致者，成形术的成功率较高；风心病患者年轻、瓣膜病变较轻者，成形效果较好；老年、病史较长以及瓣膜钙化严重者，成形术的远期效果较差。
, 百拇医药
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1021-04 文献标识码：A
Clinical experience in mitral valve reconstruction
Wang Zhinong, Zhang Baoren, Zhu Jialin, Hao Jiahua, Xu Zhiyun, Zou Liangjian, Mei Ju, Yu Weiyong
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective: To evaluate the outcome of mitral valve reconstruction in the early and mid period. Methods: One hundred and twenty-one patients with mitral valve reconstruction from September 1993 to January 1999, including 69 cases of mitral prolapse, 35 of rheumatic mitral valve disease, 8 of native valve endocarditis, 7 of congenital and 2 of other etiology, were analyzed retrospectively. All patients underwent mitral valve repair with Carpentier's technique under standard cardiopulmonary bypass. Mitral valve regurgitation were evaluated with the color Doppler echocardiography before and after operation. Results: Eight patients were transformed to mitral valve replacement during the operation. There were 3 early postoperative deaths with a mortality of 2.65%. Follow-up, ranged from 4 months to 4.7 years, revealed 61 patients were in NYHA class Ⅰ, 19 in Class Ⅱ, 6 in class Ⅲ and 2 in cases Ⅳ. Mitral systolic murmur was documented in 13 cases with reoperative valve replacement performed in 3 patients. Three-year postoperative echocardiographic evaluation showed that the rate of mitral regurgitation less than 1.0 ml was 83.6%. Conclusion: Mitral valve reconstruction can be performed in most patients with mitral insufficiency from mitral prolaps with chordal rupture or elongation. Young patients with moderate valvular lesion of rheumatic process seems to have a satisfied clinical outcome whereas mid-term results have been less satisfactory in older patients with extensive rheumatic disease, especially severe calcification.
, http://www.100md.com
KEY WORDS mitral valve reconstruction; mitral valve insufficienty; rheumatic heart disease
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1021～1024]
二尖瓣成形术能完整地保留自体二尖瓣及其瓣下结构，有利于术后左心室功能的恢复和改善，而且能避免与置换人造心脏瓣膜有关的并发症，其早期和晚期效果均优于二尖瓣置换术[1]。80年代以来二尖瓣成形术已成为发达国家二尖瓣病变尤其是二尖瓣关闭不全患者首选的手术方式。本文报告我院1993年9月至1999年1月间121例二尖瓣成形术的临床效果。
1 材料和方法
1.1 一般临床资料 二尖瓣病变患者121例，男88例，女33例。年龄5～67岁，平均(37.2±14.6)岁。病程3个月至27年，平均(8.3±3.1)年。术前心功能(NYHA标准)：Ⅱ级18例，Ⅲ级86例，Ⅳ级17例。病因：二尖瓣脱垂69例(57.9%)，风湿性心脏病(风心病)35例(28.9%)，原发性感染性心内膜炎8例(6.6%)，先天性二尖瓣关闭不全7例(5.8%)，其他2例(1.7%)。合并三尖瓣病变53例(其中功能性关闭不全50例、器质性病变3例)，房间隔缺损(ASD)3例，室间隔缺损(VSD)2例，动脉导管未闭(PDA)2例，永存左上腔静脉2例。患者术前伴有糖尿病3例，肾功能不全5例，肝功能障碍7例，痛风2例。心电图检查：心房纤颤76例，窦性心律45例。经食管彩色多普勒超声心动图(TEE)检查：二尖瓣中度返流(返流量>6 ml)18例，重度返流(返流量>10 ml)79例；单纯二尖瓣狭窄12例，狭窄合并关闭不全12例。
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1.2 二尖瓣的病理解剖 术前TEE和术中探查发现，69例二尖瓣脱垂中，腱索断裂54例，腱索延长27例，瓣环扩大62例；参照Carpentier[2] 标准，脱垂的病变单纯累及前瓣A1、A2区各6例(8.7%)，A3区4例(5.7%)，后瓣P2区16例(23.2%)、P3区6例(8.7%)，前交界3例(4.3%)、后交界2例(2.9%)；累及上述两个或以上区域18例(26.1%)，前、后瓣同时广泛脱垂8例(11.6%)。35例风湿性二尖瓣病变中，单纯狭窄12例，主要为交界粘连、瓣叶增厚，后瓣有轻度的卷曲及下陷，腱索增粗和部分粘连、融合，乳头肌轻度增粗、缩短；单纯关闭不全11例，主要为瓣环扩大，瓣叶增厚，后瓣卷缩并与心脏后壁粘连，部分患者还伴有前瓣腱索延长，前、后瓣腱索均有增粗；关闭不全伴狭窄12例。心内膜炎患者瓣膜的病变均位于后瓣并伴疣状赘生物形成，其中P1区1例，P2区2例，P3区3例，P2、P3区共同受累2例。
1.3 手术方法 均采用正中劈胸骨切口，在全身中度低温、中度血液稀释体外循环(CPB)下施行手术。心肌保护采用经升主动脉持续灌注冷血心脏停搏液，心脏局部敷冰泥。81例采用经房间沟径路显露二尖瓣，40例采用房间隔径路。成形术采用的主要技术方法[2,3] 见表1，2；对心内膜炎者，清除赘生物后均采用后瓣叶矩形切除，加用人工瓣环。同期行三尖瓣成形术52例，迷宫或左心房隔离术8例，左心房折叠术9例，PDA结扎术2例，ASD修补术3例，VSD修补术3例。主动脉阻断时间为29～138 min，平均(63.2±21.8) min。
, 百拇医药
表1 69例二尖瓣脱垂成形方法
Tab 1 Reconstructive methods for 69 cases
of mitral valve prolapses
Technique
n
Percentage (%)
Quardrangular resection
45
65.2
Double quardrangular resection
, 百拇医药
3
4.3
Posterior leaflet sliding
4
5.8
Triangular resection of anterior leaflet
6
8.7
Commissural leaflet resection and plication
3
4.3
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Chordal shortening
9
13.0
Chordal transfer
14
20.3
Artificial chordae with PTFE
11
15.9
Prosthetic ring
64
92.8
, 百拇医药
Reed's annuloplasty
4
5.8
PTFE：Poly-tetrafluoro-ethylene
表2 35例风心病二尖瓣病变成形方法
Tab 2 Reconstructive methods for 35 cases of
rheumatic mitral valve lesion
Technique
n
Percentage (%)
, 百拇医药
Commissurotomy
24
68.6
Leaflet fibrous peel
15
42.9
Leaflet augmentation
4
11.4
Posterior leaflet resection
4
11.4
, 百拇医药
Chordal dissection
32
91.4
Chordal shortening
4
11.4
Chordal transposition
4
11.4
Artificial chordae with PTFE
3
8.6
, 百拇医药
Papillary muscle splitting
21
60.0
Prosthetic ring
29
82.8
Reed's annuloplasty
1
2.8
1.4 术后处理 术后早期的处理方法和措施与二尖瓣置换术相似。拔除纵隔及心包引流管后口服双嘧达莫(潘生丁)75～150 mg/d抗凝，窦性心律者抗凝6个月，有心房纤颤者终身抗凝。定期随访，复查超声心动图，观察成形术效果和心功能恢复情况。
, 百拇医药
2 结果
术中改行二尖瓣置换术8例，其中5例为二尖瓣广泛脱垂，前、后瓣同时累及，3例为风湿性二尖瓣关闭不全伴狭窄。
术后早期死亡3例 (2.5%)，1例死于急性左侧心力衰竭，1例死于多器官功能衰竭，另1例为CPB 术后蛛网膜下腔出血、脑疝。术后并发低心排血量综合征2例，肾功能不全5例，肺功能不全、切口感染及开胸止血各2例。
随访108例，随访时间4个月至4.7年。术后6个月心功能(NYHA标准)恢复Ⅰ级61例，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例；术后超声心动图检查二尖瓣返流情况见表3。心尖部仍闻及Ⅲ级以下收缩期杂音共13例，7例为风心病，6例为二尖瓣脱垂，其中再次手术3例，2例因腱索再次断裂分别于术后3个月和5个月行瓣膜置换术，1例合并ASD者于术后1年行二尖瓣置换术；2例风心病二尖瓣关闭不全伴巨大左心室的均为老年患者，术后1～2年内仍有明显的左侧心力衰竭表现，二尖瓣瓣口的瞬时返流量达10～20 ml，但因左心室功能差以及经济负担较重，未能行手术治疗，分别于术后1.5和2.5年死于心力衰竭；余8例虽有心脏杂音，但超声心动图随访检查显示，其二尖瓣返流量以及左心室和左心房容积与术后早期相比，无明显增加，而心功能较术前明显改善，故仍在随访中。术后3年超声心动图随访检查二尖瓣瞬时返流量少于1.0 ml者占83.6%(51/61)。
, 百拇医药
表3 二尖瓣成形术后超声心动图检查
Tab 3 Echocardiographic evaluation after
mitral valve repair
n
Maximal regurgitate volume
across mitral orifice (V/ml)
<1.0
1.0～3.0
3.0～6.0
≥6.0
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After weaning CPB
113
92
20
1
0
Post. 10 days
111
87
14
9
1
Post. 3 months
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108
79
21
7
1
Post. 1 years
76
58
9
5
4
Post. 3 years
61
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51
8
1
1
CPB: Cardiopulmonary bypass; Post: Post-operative
3 讨论
二尖瓣成形术目前已成为二尖瓣病变特别是单纯二尖瓣关闭不全患者首选的手术方式。对于已出现临床症状的严重的二尖瓣关闭不全，应及时行成形术；如左心房直径超过4.5 cm，而且有间歇性的心房纤颤发作，作者认为也应尽早考虑手术治疗。近年来随着手术经验的增加，对尚未出现临床症状的患者，如超声心动图检查显示其左心室收缩功能已受到损害(活动后左心室射血分数<0.55，或左心室舒张期末直径>55 mm)，或随访中左心室继续扩大，即使心律为窦性，我们亦主张手术治疗。该手术主要的优点是患者术后无需终身抗凝，而且左心室功能恢复较快、维持较好[1,4]。至于年龄、肺动脉高压以及是否合并冠状动脉疾患，均非成形术的禁忌证。
, 百拇医药
能否施行二尖瓣成形术，除与手术者的手术技巧和经验有关外，主要取决于患者二尖瓣的病理改变及其程度。二尖瓣脱垂的成形率可高达80%～90%，技术方法也较为成熟。后瓣脱垂几乎均可行成形术，常见的方法是矩形切除脱垂瓣叶，一般最多可切除整个后瓣1/3～1/2的范围，必要时可行“双矩形切除”或采用移行切除缝合技术(sliding technique)[3]；如后瓣脱垂区域超过1/2，应加用人工腱索；前瓣脱垂为主时，成形难度相对较大；因腱索断裂或延长所致者，可分别采用腱索转移或腱索缩短的方法，但后者的长期效果尚不肯定，特别是前瓣腱索较为细长者，可采用人工腱索的方法；近年来我们采取前瓣叶的等腰三角形切除[4]，加腱索转移或人工腱索的方法，近期效果满意。本组结果显示，二尖瓣脱垂因腱索断裂或延长所致，成形术的成功率较高；如前、后瓣同时脱垂且范围广泛、瓣叶冗长严重者，成形难度较大，而且近、远期效果亦不肯定，术中不应花费过多的时间，宜及时改行瓣膜置换术。
风心病的成形效果虽然不及二尖瓣脱垂那样令人满意，但如果病例选择恰当，特别是对于年轻、瓣膜病变较轻的患者，一般也能取得较好的成形效果。二尖瓣狭窄为主的病变，交界切开时应保证足够的瓣口面积和瓣叶的活动度，往往需同时将交界处的乳头肌劈开；二尖瓣关闭不全合并狭窄者，病理改变较为复杂，常常同时有后瓣叶的卷曲、下陷，以及前瓣腱索的延长，此时应重视延长腱索的矫正，并注意后瓣二级腱索的松解。术中不应忽视钙化灶的剔除，如剔除后瓣膜缺损较大，可考虑采用自体心包补片修复。对于老年、病史较长以及瓣膜钙化严重的患者，成形术远期效果较差，应考虑效果较为肯定的瓣膜置换术[5]。
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在手术中注意恢复二尖瓣几何形态上的对称性，对于成形术效果起着极为重要的作用。术毕检查如二尖瓣对合呈现几何性对称，向心室内注水即使发现有少量返流，应用人工瓣环进行瓣环重塑后，返流量往往能明显减少；反之，术中注水试验时二尖瓣虽然返流量较少，但如果二尖瓣关闭呈现非几何对称，则术后随左心室内压的变化，返流量可能会明显增加，甚至导致成形失败。人工瓣环的应用是影响成形术效果的另一重要因素。本组结果显示，对于二尖瓣脱垂以及风湿性二尖瓣关闭不全为主的病变，加用人工瓣环，能起到稳固二尖瓣并防止瓣环进一步扩大的作用。对于瓣环扩大明显者，我们主张采用硬质二尖瓣人工瓣环，往往效果较好。
二尖瓣成形术手术技术难度亦明显高于二尖瓣置换术。本组术中因成形失败而改行瓣膜置换术的8例患者，有6例均发生在开展此工作的早期；此外，术后10 d超声心动图检查二尖瓣返流量大于3 ml的10例中，7例亦发生在这一阶段。这些显然与早期施行成形术经验不足有关。作者认为，随着手术经验的积累，二尖瓣成形率和成形效果有望进一步提高。
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*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：王志农，男，1965年4月生，博士，副教授
参考文献
1 Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al. A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replacement: intermediate-term results[J]. Ann Thorac Surg, 1989,47( ):655
2 Carpentier A. Cardiac valve surgery——the “French correction”[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983,86( ):323
, http://www.100md.com
3 Carpentier A. The sliding leaflet technique[J]. Le Club Mitrale Newsletter, 1988,1( ):2
4 Spencer FC, Galloway AC, Grossi EA, et al. Recent developments and evolving techniques of mitral valve reconstruction[J]. Ann Thorac Surg, 1998,65 ( ):307
5 Grossi EA, Galloway AC, Miller JS, et al. Valve repair versus replacement for mitral insufficiency: when is a mechanical valve still indicated[J]? J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,115( ):389
(1999-09-21收稿，1999-11-01修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：二尖瓣成形术；二尖瓣关闭不全；风湿性心脏病
摘要 目的摘要 目的：评价二尖瓣成形术的早、中期效果。 方法： 回顾性分析1993年9月至1999年1月二尖瓣成形术121例，其中二尖瓣脱垂69例，风湿性心脏病35例，原发性感染性心内膜炎8例，先天性二尖瓣关闭不全7例(5.9%)，其他2例。均在体外循环下行二尖瓣综合成形术。手术前、后应用彩色多普勒超声心动图观察二尖瓣返流的情况。结果： 术中改行二尖瓣置换术8例；术后早期死亡3例 (2.65%)；随访4个月至4.7年，心功能(NYHA标准)恢复Ⅰ级61例，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例；心尖部闻及收缩期杂音13例，再次行二尖瓣置换术3例；晚期死亡2例；术后3年超声心动图检查二尖瓣返流量少于1.0 ml者占83.6%。结论： 二尖瓣脱垂因腱索断裂或延长所致者，成形术的成功率较高；风心病患者年轻、瓣膜病变较轻者，成形效果较好；老年、病史较长以及瓣膜钙化严重者，成形术的远期效果较差。
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中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1021-04 文献标识码：A
Clinical experience in mitral valve reconstruction
Wang Zhinong, Zhang Baoren, Zhu Jialin, Hao Jiahua, Xu Zhiyun, Zou Liangjian, Mei Ju, Yu Weiyong
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective: To evaluate the outcome of mitral valve reconstruction in the early and mid period. Methods: One hundred and twenty-one patients with mitral valve reconstruction from September 1993 to January 1999, including 69 cases of mitral prolapse, 35 of rheumatic mitral valve disease, 8 of native valve endocarditis, 7 of congenital and 2 of other etiology, were analyzed retrospectively. All patients underwent mitral valve repair with Carpentier's technique under standard cardiopulmonary bypass. Mitral valve regurgitation were evaluated with the color Doppler echocardiography before and after operation. Results: Eight patients were transformed to mitral valve replacement during the operation. There were 3 early postoperative deaths with a mortality of 2.65%. Follow-up, ranged from 4 months to 4.7 years, revealed 61 patients were in NYHA class Ⅰ, 19 in Class Ⅱ, 6 in class Ⅲ and 2 in cases Ⅳ. Mitral systolic murmur was documented in 13 cases with reoperative valve replacement performed in 3 patients. Three-year postoperative echocardiographic evaluation showed that the rate of mitral regurgitation less than 1.0 ml was 83.6%. Conclusion: Mitral valve reconstruction can be performed in most patients with mitral insufficiency from mitral prolaps with chordal rupture or elongation. Young patients with moderate valvular lesion of rheumatic process seems to have a satisfied clinical outcome whereas mid-term results have been less satisfactory in older patients with extensive rheumatic disease, especially severe calcification.
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KEY WORDS mitral valve reconstruction; mitral valve insufficienty; rheumatic heart disease
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1021～1024]
二尖瓣成形术能完整地保留自体二尖瓣及其瓣下结构，有利于术后左心室功能的恢复和改善，而且能避免与置换人造心脏瓣膜有关的并发症，其早期和晚期效果均优于二尖瓣置换术[1]。80年代以来二尖瓣成形术已成为发达国家二尖瓣病变尤其是二尖瓣关闭不全患者首选的手术方式。本文报告我院1993年9月至1999年1月间121例二尖瓣成形术的临床效果。
1 材料和方法
1.1 一般临床资料 二尖瓣病变患者121例，男88例，女33例。年龄5～67岁，平均(37.2±14.6)岁。病程3个月至27年，平均(8.3±3.1)年。术前心功能(NYHA标准)：Ⅱ级18例，Ⅲ级86例，Ⅳ级17例。病因：二尖瓣脱垂69例(57.9%)，风湿性心脏病(风心病)35例(28.9%)，原发性感染性心内膜炎8例(6.6%)，先天性二尖瓣关闭不全7例(5.8%)，其他2例(1.7%)。合并三尖瓣病变53例(其中功能性关闭不全50例、器质性病变3例)，房间隔缺损(ASD)3例，室间隔缺损(VSD)2例，动脉导管未闭(PDA)2例，永存左上腔静脉2例。患者术前伴有糖尿病3例，肾功能不全5例，肝功能障碍7例，痛风2例。心电图检查：心房纤颤76例，窦性心律45例。经食管彩色多普勒超声心动图(TEE)检查：二尖瓣中度返流(返流量>6 ml)18例，重度返流(返流量>10 ml)79例；单纯二尖瓣狭窄12例，狭窄合并关闭不全12例。
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1.2 二尖瓣的病理解剖 术前TEE和术中探查发现，69例二尖瓣脱垂中，腱索断裂54例，腱索延长27例，瓣环扩大62例；参照Carpentier[2] 标准，脱垂的病变单纯累及前瓣A1、A2区各6例(8.7%)，A3区4例(5.7%)，后瓣P2区16例(23.2%)、P3区6例(8.7%)，前交界3例(4.3%)、后交界2例(2.9%)；累及上述两个或以上区域18例(26.1%)，前、后瓣同时广泛脱垂8例(11.6%)。35例风湿性二尖瓣病变中，单纯狭窄12例，主要为交界粘连、瓣叶增厚，后瓣有轻度的卷曲及下陷，腱索增粗和部分粘连、融合，乳头肌轻度增粗、缩短；单纯关闭不全11例，主要为瓣环扩大，瓣叶增厚，后瓣卷缩并与心脏后壁粘连，部分患者还伴有前瓣腱索延长，前、后瓣腱索均有增粗；关闭不全伴狭窄12例。心内膜炎患者瓣膜的病变均位于后瓣并伴疣状赘生物形成，其中P1区1例，P2区2例，P3区3例，P2、P3区共同受累2例。
1.3 手术方法 均采用正中劈胸骨切口，在全身中度低温、中度血液稀释体外循环(CPB)下施行手术。心肌保护采用经升主动脉持续灌注冷血心脏停搏液，心脏局部敷冰泥。81例采用经房间沟径路显露二尖瓣，40例采用房间隔径路。成形术采用的主要技术方法[2,3] 见表1，2；对心内膜炎者，清除赘生物后均采用后瓣叶矩形切除，加用人工瓣环。同期行三尖瓣成形术52例，迷宫或左心房隔离术8例，左心房折叠术9例，PDA结扎术2例，ASD修补术3例，VSD修补术3例。主动脉阻断时间为29～138 min，平均(63.2±21.8) min。
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表1 69例二尖瓣脱垂成形方法
Tab 1 Reconstructive methods for 69 cases
of mitral valve prolapses
Technique
n
Percentage (%)
Quardrangular resection
45
65.2
Double quardrangular resection
, 百拇医药
3
4.3
Posterior leaflet sliding
4
5.8
Triangular resection of anterior leaflet
6
8.7
Commissural leaflet resection and plication
3
4.3
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Chordal shortening
9
13.0
Chordal transfer
14
20.3
Artificial chordae with PTFE
11
15.9
Prosthetic ring
64
92.8
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Reed's annuloplasty
4
5.8
PTFE：Poly-tetrafluoro-ethylene
表2 35例风心病二尖瓣病变成形方法
Tab 2 Reconstructive methods for 35 cases of
rheumatic mitral valve lesion
Technique
n
Percentage (%)
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Commissurotomy
24
68.6
Leaflet fibrous peel
15
42.9
Leaflet augmentation
4
11.4
Posterior leaflet resection
4
11.4
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Chordal dissection
32
91.4
Chordal shortening
4
11.4
Chordal transposition
4
11.4
Artificial chordae with PTFE
3
8.6
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Papillary muscle splitting
21
60.0
Prosthetic ring
29
82.8
Reed's annuloplasty
1
2.8
1.4 术后处理 术后早期的处理方法和措施与二尖瓣置换术相似。拔除纵隔及心包引流管后口服双嘧达莫(潘生丁)75～150 mg/d抗凝，窦性心律者抗凝6个月，有心房纤颤者终身抗凝。定期随访，复查超声心动图，观察成形术效果和心功能恢复情况。
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2 结果
术中改行二尖瓣置换术8例，其中5例为二尖瓣广泛脱垂，前、后瓣同时累及，3例为风湿性二尖瓣关闭不全伴狭窄。
术后早期死亡3例 (2.5%)，1例死于急性左侧心力衰竭，1例死于多器官功能衰竭，另1例为CPB 术后蛛网膜下腔出血、脑疝。术后并发低心排血量综合征2例，肾功能不全5例，肺功能不全、切口感染及开胸止血各2例。
随访108例，随访时间4个月至4.7年。术后6个月心功能(NYHA标准)恢复Ⅰ级61例，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例；术后超声心动图检查二尖瓣返流情况见表3。心尖部仍闻及Ⅲ级以下收缩期杂音共13例，7例为风心病，6例为二尖瓣脱垂，其中再次手术3例，2例因腱索再次断裂分别于术后3个月和5个月行瓣膜置换术，1例合并ASD者于术后1年行二尖瓣置换术；2例风心病二尖瓣关闭不全伴巨大左心室的均为老年患者，术后1～2年内仍有明显的左侧心力衰竭表现，二尖瓣瓣口的瞬时返流量达10～20 ml，但因左心室功能差以及经济负担较重，未能行手术治疗，分别于术后1.5和2.5年死于心力衰竭；余8例虽有心脏杂音，但超声心动图随访检查显示，其二尖瓣返流量以及左心室和左心房容积与术后早期相比，无明显增加，而心功能较术前明显改善，故仍在随访中。术后3年超声心动图随访检查二尖瓣瞬时返流量少于1.0 ml者占83.6%(51/61)。
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表3 二尖瓣成形术后超声心动图检查
Tab 3 Echocardiographic evaluation after
mitral valve repair
n
Maximal regurgitate volume
across mitral orifice (V/ml)
<1.0
1.0～3.0
3.0～6.0
≥6.0
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After weaning CPB
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CPB: Cardiopulmonary bypass; Post: Post-operative
3 讨论
二尖瓣成形术目前已成为二尖瓣病变特别是单纯二尖瓣关闭不全患者首选的手术方式。对于已出现临床症状的严重的二尖瓣关闭不全，应及时行成形术；如左心房直径超过4.5 cm，而且有间歇性的心房纤颤发作，作者认为也应尽早考虑手术治疗。近年来随着手术经验的增加，对尚未出现临床症状的患者，如超声心动图检查显示其左心室收缩功能已受到损害(活动后左心室射血分数<0.55，或左心室舒张期末直径>55 mm)，或随访中左心室继续扩大，即使心律为窦性，我们亦主张手术治疗。该手术主要的优点是患者术后无需终身抗凝，而且左心室功能恢复较快、维持较好[1,4]。至于年龄、肺动脉高压以及是否合并冠状动脉疾患，均非成形术的禁忌证。
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能否施行二尖瓣成形术，除与手术者的手术技巧和经验有关外，主要取决于患者二尖瓣的病理改变及其程度。二尖瓣脱垂的成形率可高达80%～90%，技术方法也较为成熟。后瓣脱垂几乎均可行成形术，常见的方法是矩形切除脱垂瓣叶，一般最多可切除整个后瓣1/3～1/2的范围，必要时可行“双矩形切除”或采用移行切除缝合技术(sliding technique)[3]；如后瓣脱垂区域超过1/2，应加用人工腱索；前瓣脱垂为主时，成形难度相对较大；因腱索断裂或延长所致者，可分别采用腱索转移或腱索缩短的方法，但后者的长期效果尚不肯定，特别是前瓣腱索较为细长者，可采用人工腱索的方法；近年来我们采取前瓣叶的等腰三角形切除[4]，加腱索转移或人工腱索的方法，近期效果满意。本组结果显示，二尖瓣脱垂因腱索断裂或延长所致，成形术的成功率较高；如前、后瓣同时脱垂且范围广泛、瓣叶冗长严重者，成形难度较大，而且近、远期效果亦不肯定，术中不应花费过多的时间，宜及时改行瓣膜置换术。
风心病的成形效果虽然不及二尖瓣脱垂那样令人满意，但如果病例选择恰当，特别是对于年轻、瓣膜病变较轻的患者，一般也能取得较好的成形效果。二尖瓣狭窄为主的病变，交界切开时应保证足够的瓣口面积和瓣叶的活动度，往往需同时将交界处的乳头肌劈开；二尖瓣关闭不全合并狭窄者，病理改变较为复杂，常常同时有后瓣叶的卷曲、下陷，以及前瓣腱索的延长，此时应重视延长腱索的矫正，并注意后瓣二级腱索的松解。术中不应忽视钙化灶的剔除，如剔除后瓣膜缺损较大，可考虑采用自体心包补片修复。对于老年、病史较长以及瓣膜钙化严重的患者，成形术远期效果较差，应考虑效果较为肯定的瓣膜置换术[5]。
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在手术中注意恢复二尖瓣几何形态上的对称性，对于成形术效果起着极为重要的作用。术毕检查如二尖瓣对合呈现几何性对称，向心室内注水即使发现有少量返流，应用人工瓣环进行瓣环重塑后，返流量往往能明显减少；反之，术中注水试验时二尖瓣虽然返流量较少，但如果二尖瓣关闭呈现非几何对称，则术后随左心室内压的变化，返流量可能会明显增加，甚至导致成形失败。人工瓣环的应用是影响成形术效果的另一重要因素。本组结果显示，对于二尖瓣脱垂以及风湿性二尖瓣关闭不全为主的病变，加用人工瓣环，能起到稳固二尖瓣并防止瓣环进一步扩大的作用。对于瓣环扩大明显者，我们主张采用硬质二尖瓣人工瓣环，往往效果较好。
二尖瓣成形术手术技术难度亦明显高于二尖瓣置换术。本组术中因成形失败而改行瓣膜置换术的8例患者，有6例均发生在开展此工作的早期；此外，术后10 d超声心动图检查二尖瓣返流量大于3 ml的10例中，7例亦发生在这一阶段。这些显然与早期施行成形术经验不足有关。作者认为，随着手术经验的积累，二尖瓣成形率和成形效果有望进一步提高。
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*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：王志农，男，1965年4月生，博士，副教授
参考文献
1 Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al. A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replacement: intermediate-term results[J]. Ann Thorac Surg, 1989,47( ):655
2 Carpentier A. Cardiac valve surgery——the “French correction”[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983,86( ):323
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3 Carpentier A. The sliding leaflet technique[J]. Le Club Mitrale Newsletter, 1988,1( ):2
4 Spencer FC, Galloway AC, Grossi EA, et al. Recent developments and evolving techniques of mitral valve reconstruction[J]. Ann Thorac Surg, 1998,65 ( ):307
5 Grossi EA, Galloway AC, Miller JS, et al. Valve repair versus replacement for mitral insufficiency: when is a mechanical valve still indicated[J]? J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,115( ):389
(1999-09-21收稿，1999-11-01修回), http://www.100md.com