巨大左心室患者心脏瓣膜手术的围术期特点及其处理*
作者：于伟勇 张宝仁 梅 举 郝家骅 朱家麟 孙道华 邹良建 徐志云 王志农
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：巨大心室；左；心脏瓣膜手术；手术期间管理
摘要 目的摘要 目的：探讨巨大左心室患者心脏瓣膜手术围术期的病情及其处理特点。方法：回顾性分析1990年1月至1998年12月129例巨大左心室(收缩期末直径5.04～8.14 cm)患者心脏瓣膜手术的临床资料，其中行二尖瓣置换或成形术(MVRP)31例、主动脉瓣置换术(AVR)34例、二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术(DVR)64例。结果：患者以中青年男性为主(83.72%)；瓣膜病变以关闭不全为主；病因主要为风湿性(47.28%)、退行性变(27.13%)和心内膜炎(13.17%)；手术早期并发症总发生率为41.08%，DVR组显著高于MVRP组(P<0.05)；术后早期总死亡率为11.63%，3组间无统计学差异(P>0.05)。结论：选择合适的手术时机，围术期加强心肺功能支持，注意室性心律失常和多器官功能衰竭的防治，是提高这类巨大心室患者心脏瓣膜手术早期疗效的关键。
, 百拇医药
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1018-03 文献标识码：A
Perioperative characteristics and management of patients with giant left ventricle undergoing heart valve surgery
Yu Weiyong, Zhang Baoren, Mei Ju, Hao Jiahua, Zhu Jialin, Sun Daohua, Zou Liangjiang, Xu Zhiyun, Wang Zhinong
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
, http://www.100md.com
ABSTRACT Objective: To analyze the clinical characteristics and perioperative management of patients with giant left ventricle (GLV) undergoing heart valve surgery. Methods: The clinical materials of 129 GLV patients received heart valve surgery between Jan. 1990 and Dec.1998 were analyzed retrospectively. The preoperative left ventricular end-systolic diameters ranged from 5.04～8.14 cm with a mean of 5.91±0.62 cm. Mitral valve replacement or valvuloplasty (MVRP) was performed in 31 cases, aortic valve replacement (AVR) in 34 and double valve replacement (DVR) in 64. Results: Patients were predominantly young and middle-aged adult male patients (83.72%). The main pathology of the valve lesions was severe valve insufficiency and the common causes of the valve lesions were rheumatic (47.28%), degenerative (27.13%) and endocarditis (13.17%). The early postoperative complication rate was 41.08%, which was higher in DVR group than that in MVRP group (P<0.05). The mortality rate was 11.63%, which was higher in DVR group than that in AVR and MVRP groups but with no statistical significance(P>0.05). Conclusion: The keypoint to improve the early surgical result are the choice of optimal surgical timing, the supporting of heart and lung function, the prevention and treatment of ventricular arrhythmia and multiple organ failure during perioperative period.
, 百拇医药
KEY WORDS giant ventricle, left; heart valve surgery; intraoperative management
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1018～1020]
巨大左心室是影响心脏瓣膜手术疗效的一个重要高危因素[1～4]。目前有关巨大左心室患者心脏瓣膜手术报道不多，且缺乏大组报道[2,3]。本文回顾性分析我院自1990年1月至1998年12月129例行心脏瓣膜手术的巨大左心室患者的临床资料，着重探讨这类手术患者的围术期临床特点及其处理。
1 材料和方法
1.1 一般资料 全组中男108例，女21例，根据手术方式分为二尖瓣置换或成形术(MVRP)组、主动脉瓣置换术(AVR)组、二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术(DVR)组。各组的主要术前临床资料见表1。
, 百拇医药
表1 3组患者的主要临床资料
Tab 1 General clinic data in three groups
Total or
range
MVRP
(n=31)
AVR
(n=34)
DVR
(n=64)
Gender (M/F)
, 百拇医药 108/21
23/8
31/3
54/10
Course (years)
0.5～36
10.34± 8.59
8.12± 8.97
10.91± 8.30
Age(years)
16～66
32.58±12.75
, 百拇医药
37.97±12.71
35.47±10.24
Etiology R/D/BE/C/O
61/35/17/13/3
13/16/2/0/0
2/9/7/13/3
46/10/8/0/0
Type of lesions
Predominant MI
46
31
, 百拇医药
15
Predominant AI
62
34
28
Predominant MI+AI
21
21
Heart function(NYHA)
2～4
3.13±0.67
3.22±0.62
, 百拇医药
3.36± 0.74
ECG findings
Rhythm(SN/AF)
58/71
16/15
29/5
13/51
Ventricular hypertrophy
129
31
34
64
, 百拇医药
Ventricular arrhythmia
37
5
14
18
2-DE data
LVEDD(l/cm)
7.40～10.50
7.98± 0.46
8.38±0.79
8.11± 0.60
LVESD(l/cm)
, http://www.100md.com
5.04～ 8.14
5.66± 0.51
6.24±0.81
5.87± 0.74
EF(%)
22～71
54.71± 9.70
49.71±12.09
53.84±12.04
FS(%)
11～43
29.65± 6.12
, 百拇医药
26.58± 7.76
28.88± 7.58
LVEDV(V/ml)
294～628
337.32±40.97
383.74±79.95
353.88±64.44
R: Rheumatic; D: Degenerative; BE: Bacterial endocarditis; C: Congenital; O: Others; MI: Mitral insufficiency; AI: Aortic insufficiency; ECG: Electrocardiogram; 2-DE: Two dimensional echocardiogram; LVEDD: Left ventricular end-diastolic diameter; LVESD: Left ventricular end-systolic diameter; EF: Ejection fraction; FS: Fractional shortening; LVEDV: Left ventricular end-diastolic volume
, 百拇医药
手术均在中度低温(25～28℃)、中度血液稀释(血细胞比容 0.20～0.24)的体外循环下实施。采用冷晶体心肌保护液冠状动脉直接间断顺灌(1992年前)或冷血心肌保护液持续逆灌+终末含20%甘露醇的温血灌注行心肌保护。择期手术121例，限期8例。其中DVR 64例、MVR 26例、MVP5例、AVR 34例(包括MVP 9例、Bentall手术2例和升主动脉置换术2例)，换瓣同时保留二尖瓣全或后瓣下结构35例，行三尖瓣成形术79例，左房折叠术18例。主动脉阻断时间54～347 min，体外循环时间94～520 min。
1.2 统计学处理 计量资料以极值和均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异显著水平。
2 结果
手术中和手术后早期发生各种并发症53例(80例次)，发生率为41.08%。其中室性心律失常30例(37.50%)、多器官功能衰竭(MOF)23例(28.75%)、低心排血量综合征(LCOS)15例(18.75%)、出血或心脏压塞9例(11.25%)、感染3例(3.75%)。MVRP组并发症的发生率为25.81%(8/31),AVR组为35.29%(12/34) ,DVR组为48.44%(31/64)，DVR组显著高于MVRP组(P<0.05)。 术后早期死亡15例(11.63%)。主要死因为MOF 7例(46.67%)、心室纤颤4例(26.67%)和LCOS 4例(26.67%)。DVR组(14.06%)、MVR组(9.68%)和AVR组(8.82%)间死亡率无统计学差异(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 巨大左心室心脏瓣膜病患者的围术期临床特点 目前，临床上一般将左心室收缩期末直径(LVESD)≥5.0 cm和(或)左心室舒张期末直径(LVEDD)≥7.0 cm称为巨大左心室[1～3]。心脏瓣膜病一旦合并巨大左心室，往往提示左心室心肌已出现显著或不可逆的病理损害，左心室功能已受严重损害，成为影响心脏瓣膜手术疗效的主要高危因素[1]。因此，深入了解这类患者的围术期病情特点，对提高这类患者的围术期处理水平和早期手术疗效都会有较大的临床价值。本研究显示这类手术患者主要有以下几个临床特点：(1)患者以中青年男性为主，男∶女约为5∶1，这可能与这类中青年男性患者在病变早期或相当长时期内临床症状不明显，又仍从事正常或较重体力劳动而未及时就医和得到适当治疗有关。(2)瓣膜病变类型均以关闭不全为主，尤以主动脉瓣关闭不全或伴二尖瓣关闭不全最常见。(3)病因以风湿性最常见(47.28%)，其次为退行性变(27.13%)、心内膜炎(13.17%)和先天性(10.08%)。但不同瓣膜病变类型其常见病因有所不同，二尖瓣病变以退行性变(51.61%)最多见，风湿性(41.94%)次之，主动脉瓣病变则以先天性(38.24%)和退行性变(26.47%)为主，而多瓣膜病变以风湿性(71.88%)为主(表1)。(4)围术期并发症多和死亡率高，手术早期并发症高达41.09%，主要为室性心律失常(37.50%)、MOF (28.75%)和LCOS(18.75%)，尤以双瓣和主动脉瓣手术并发症发生率较高；早期死亡率为11.63%，主要死因为以心、脑、肾或心、肺、肾、脑为主的MOF (46.67%)，致死性室性心律失常(26.67%)以及LCOS (26.67%)。
, 百拇医药
3.2 围术期处理要点 根据这类患者的上述特点，我们认为在围术期应特别注意以下几点。
3.2.1 手术时机的选择 对于这类患者，原则上应在左心功能明显恶化前尽早手术。但对于(1)重度左心室扩大(ESD≥6.0 cm和EDD≥8.0 cm)者；(2)严重左心室功能低下者(EF≤40%和FS≤25%)；(3)伴有明显肝、肾功能不全或心源性恶病质者，应先予内科积极治疗3～6周，待左心室缩小，心、肝、肾等功能和全身营养状况明显改善后再择期手术。若在内科治疗期间，瓣膜病变的病情无明显改善甚至呈进行性加重，则应尽快限期手术。对于心内膜炎患者, 应在有效、大剂量抗生素治疗下，尽早手术。
3.2.2 心律失常的防治 本研究显示，室性心律失常是引起这类患者瓣膜手术早期死亡的主要直接或间接原因。因此，术前应尽量应用利多卡因等药物控制或减少室性心律失常的发作。术中严防麻醉后明显低血压，以免诱发心室纤颤和心搏骤停，同时要加强心肌保护，以采用冷血心肌保护液进行高流量(250 ml.kg-1.min-1)持续逆灌为宜。术后早期预防性应用临时心脏起搏器和持续静滴利多卡因(0.5～1 mg.min-1)等抗心律失常药物，并注意维持水电解质平衡，尤其要重视补充镁离子[5]。
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3.2.3 心功能支持和MOF的防治 本研究显示术后LCOS 和MOF占这类患者早期手术死亡的73.33%(11/15)，其中以心、脑、肾或4个脏器以上的MOF死亡率高，是引起双瓣膜置换术后早期死亡的最主要原因。因此，对这类患者，术中要重视加强心肌保护和保留二尖瓣瓣下结构[6] ，术后加强心肺功能支持。对术后心功能不全或衰竭者，除常规应用多巴胺和多巴酚丁胺(5～10 μg.kg-1.min-1)、毛花甙丙(西地兰)等强心药物以及硝普钠等扩血管药物外，应尽早联合应用小至中剂量的肾上腺素(0.05～0.15 μg.kg-1.min-1)。对于严重低心排血量者则应尽早使用主动脉内球囊反搏[7]。对于肺功能不全者需延长呼吸机支持呼吸时间和合理应用PEEP(0.49～0.98 kPa)。对于肾功能不全者应尽早透析治疗,当血肌酐≥176 mmol.L-1或呈进行性升高(每12 h≥55 mmol.L-1)时,即予腹膜透析，当出现少尿型肾衰或腹透治疗效果不理想，可改用床旁血液透析。对于脑功能障碍者术后早期重点保证充分供氧、脑局部降温和药物脱水，以减轻脑水肿，同时辅以神经营养药，必要时予高压氧治疗。对于肝功能异常者，重点加强肝功能的保护和慎用或禁用对肝功能有明显损害的药物。此外，还要注意加强营养和防治感染。
, 百拇医药
*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：于伟勇，男，1962年11月生，副教授
参考文献
1 朱家麟. 关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J]. 中华外科杂志,1994,32(6):323
2 梅 举，张宝仁，朱家麟，等. 心脏瓣膜病巨大左室的外科治疗经验[J]. 中华胸心血管外科杂志,1994,10(5):289
3 胡盛寿，张国平，朱晓东，等. 巨大心脏瓣膜置换术后远期疗效的观察[J]. 中华外科杂志,1996,34(3):164
4 Mueller XM, Tevaearai HT, Ruchat P, et al. Perioperative morbidity and mortality in combined aortic and mitral valve surgery[J]. J Heart Valve Dis, 1997，6(4):387
, 百拇医药
5 于伟勇，张宝仁，梅 举，等. 主动脉瓣病变合并巨大心脏患者瓣膜置换术的围术期处理[J]. 解放军医学杂志,1999,24(4):256
6 Straub UJ, Huwer H, Petzold T, et al. Preservation of the mitral subvalvular apparatus in multiple valve procedures[J]. J Heart Valve Dis, 1997， 4(5): 477
7 郑少忆，杨小慧，张镜方，等. 双瓣置换术后低心输出量综合症时IABP的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志,1997,13(2):76
(1999-09-21收稿，1999-11-02修回, http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：巨大心室；左；心脏瓣膜手术；手术期间管理
摘要 目的摘要 目的：探讨巨大左心室患者心脏瓣膜手术围术期的病情及其处理特点。方法：回顾性分析1990年1月至1998年12月129例巨大左心室(收缩期末直径5.04～8.14 cm)患者心脏瓣膜手术的临床资料，其中行二尖瓣置换或成形术(MVRP)31例、主动脉瓣置换术(AVR)34例、二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术(DVR)64例。结果：患者以中青年男性为主(83.72%)；瓣膜病变以关闭不全为主；病因主要为风湿性(47.28%)、退行性变(27.13%)和心内膜炎(13.17%)；手术早期并发症总发生率为41.08%，DVR组显著高于MVRP组(P<0.05)；术后早期总死亡率为11.63%，3组间无统计学差异(P>0.05)。结论：选择合适的手术时机，围术期加强心肺功能支持，注意室性心律失常和多器官功能衰竭的防治，是提高这类巨大心室患者心脏瓣膜手术早期疗效的关键。
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中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1018-03 文献标识码：A
Perioperative characteristics and management of patients with giant left ventricle undergoing heart valve surgery
Yu Weiyong, Zhang Baoren, Mei Ju, Hao Jiahua, Zhu Jialin, Sun Daohua, Zou Liangjiang, Xu Zhiyun, Wang Zhinong
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
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ABSTRACT Objective: To analyze the clinical characteristics and perioperative management of patients with giant left ventricle (GLV) undergoing heart valve surgery. Methods: The clinical materials of 129 GLV patients received heart valve surgery between Jan. 1990 and Dec.1998 were analyzed retrospectively. The preoperative left ventricular end-systolic diameters ranged from 5.04～8.14 cm with a mean of 5.91±0.62 cm. Mitral valve replacement or valvuloplasty (MVRP) was performed in 31 cases, aortic valve replacement (AVR) in 34 and double valve replacement (DVR) in 64. Results: Patients were predominantly young and middle-aged adult male patients (83.72%). The main pathology of the valve lesions was severe valve insufficiency and the common causes of the valve lesions were rheumatic (47.28%), degenerative (27.13%) and endocarditis (13.17%). The early postoperative complication rate was 41.08%, which was higher in DVR group than that in MVRP group (P<0.05). The mortality rate was 11.63%, which was higher in DVR group than that in AVR and MVRP groups but with no statistical significance(P>0.05). Conclusion: The keypoint to improve the early surgical result are the choice of optimal surgical timing, the supporting of heart and lung function, the prevention and treatment of ventricular arrhythmia and multiple organ failure during perioperative period.
, 百拇医药
KEY WORDS giant ventricle, left; heart valve surgery; intraoperative management
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1018～1020]
巨大左心室是影响心脏瓣膜手术疗效的一个重要高危因素[1～4]。目前有关巨大左心室患者心脏瓣膜手术报道不多，且缺乏大组报道[2,3]。本文回顾性分析我院自1990年1月至1998年12月129例行心脏瓣膜手术的巨大左心室患者的临床资料，着重探讨这类手术患者的围术期临床特点及其处理。
1 材料和方法
1.1 一般资料 全组中男108例，女21例，根据手术方式分为二尖瓣置换或成形术(MVRP)组、主动脉瓣置换术(AVR)组、二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术(DVR)组。各组的主要术前临床资料见表1。
, 百拇医药
表1 3组患者的主要临床资料
Tab 1 General clinic data in three groups
Total or
range
MVRP
(n=31)
AVR
(n=34)
DVR
(n=64)
Gender (M/F)
, 百拇医药 108/21
23/8
31/3
54/10
Course (years)
0.5～36
10.34± 8.59
8.12± 8.97
10.91± 8.30
Age(years)
16～66
32.58±12.75
, 百拇医药
37.97±12.71
35.47±10.24
Etiology R/D/BE/C/O
61/35/17/13/3
13/16/2/0/0
2/9/7/13/3
46/10/8/0/0
Type of lesions
Predominant MI
46
31
, 百拇医药
15
Predominant AI
62
34
28
Predominant MI+AI
21
21
Heart function(NYHA)
2～4
3.13±0.67
3.22±0.62
, 百拇医药
3.36± 0.74
ECG findings
Rhythm(SN/AF)
58/71
16/15
29/5
13/51
Ventricular hypertrophy
129
31
34
64
, 百拇医药
Ventricular arrhythmia
37
5
14
18
2-DE data
LVEDD(l/cm)
7.40～10.50
7.98± 0.46
8.38±0.79
8.11± 0.60
LVESD(l/cm)
, http://www.100md.com
5.04～ 8.14
5.66± 0.51
6.24±0.81
5.87± 0.74
EF(%)
22～71
54.71± 9.70
49.71±12.09
53.84±12.04
FS(%)
11～43
29.65± 6.12
, 百拇医药
26.58± 7.76
28.88± 7.58
LVEDV(V/ml)
294～628
337.32±40.97
383.74±79.95
353.88±64.44
R: Rheumatic; D: Degenerative; BE: Bacterial endocarditis; C: Congenital; O: Others; MI: Mitral insufficiency; AI: Aortic insufficiency; ECG: Electrocardiogram; 2-DE: Two dimensional echocardiogram; LVEDD: Left ventricular end-diastolic diameter; LVESD: Left ventricular end-systolic diameter; EF: Ejection fraction; FS: Fractional shortening; LVEDV: Left ventricular end-diastolic volume
, 百拇医药
手术均在中度低温(25～28℃)、中度血液稀释(血细胞比容 0.20～0.24)的体外循环下实施。采用冷晶体心肌保护液冠状动脉直接间断顺灌(1992年前)或冷血心肌保护液持续逆灌+终末含20%甘露醇的温血灌注行心肌保护。择期手术121例，限期8例。其中DVR 64例、MVR 26例、MVP5例、AVR 34例(包括MVP 9例、Bentall手术2例和升主动脉置换术2例)，换瓣同时保留二尖瓣全或后瓣下结构35例，行三尖瓣成形术79例，左房折叠术18例。主动脉阻断时间54～347 min，体外循环时间94～520 min。
1.2 统计学处理 计量资料以极值和均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异显著水平。
2 结果
手术中和手术后早期发生各种并发症53例(80例次)，发生率为41.08%。其中室性心律失常30例(37.50%)、多器官功能衰竭(MOF)23例(28.75%)、低心排血量综合征(LCOS)15例(18.75%)、出血或心脏压塞9例(11.25%)、感染3例(3.75%)。MVRP组并发症的发生率为25.81%(8/31),AVR组为35.29%(12/34) ,DVR组为48.44%(31/64)，DVR组显著高于MVRP组(P<0.05)。 术后早期死亡15例(11.63%)。主要死因为MOF 7例(46.67%)、心室纤颤4例(26.67%)和LCOS 4例(26.67%)。DVR组(14.06%)、MVR组(9.68%)和AVR组(8.82%)间死亡率无统计学差异(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 巨大左心室心脏瓣膜病患者的围术期临床特点 目前，临床上一般将左心室收缩期末直径(LVESD)≥5.0 cm和(或)左心室舒张期末直径(LVEDD)≥7.0 cm称为巨大左心室[1～3]。心脏瓣膜病一旦合并巨大左心室，往往提示左心室心肌已出现显著或不可逆的病理损害，左心室功能已受严重损害，成为影响心脏瓣膜手术疗效的主要高危因素[1]。因此，深入了解这类患者的围术期病情特点，对提高这类患者的围术期处理水平和早期手术疗效都会有较大的临床价值。本研究显示这类手术患者主要有以下几个临床特点：(1)患者以中青年男性为主，男∶女约为5∶1，这可能与这类中青年男性患者在病变早期或相当长时期内临床症状不明显，又仍从事正常或较重体力劳动而未及时就医和得到适当治疗有关。(2)瓣膜病变类型均以关闭不全为主，尤以主动脉瓣关闭不全或伴二尖瓣关闭不全最常见。(3)病因以风湿性最常见(47.28%)，其次为退行性变(27.13%)、心内膜炎(13.17%)和先天性(10.08%)。但不同瓣膜病变类型其常见病因有所不同，二尖瓣病变以退行性变(51.61%)最多见，风湿性(41.94%)次之，主动脉瓣病变则以先天性(38.24%)和退行性变(26.47%)为主，而多瓣膜病变以风湿性(71.88%)为主(表1)。(4)围术期并发症多和死亡率高，手术早期并发症高达41.09%，主要为室性心律失常(37.50%)、MOF (28.75%)和LCOS(18.75%)，尤以双瓣和主动脉瓣手术并发症发生率较高；早期死亡率为11.63%，主要死因为以心、脑、肾或心、肺、肾、脑为主的MOF (46.67%)，致死性室性心律失常(26.67%)以及LCOS (26.67%)。
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3.2 围术期处理要点 根据这类患者的上述特点，我们认为在围术期应特别注意以下几点。
3.2.1 手术时机的选择 对于这类患者，原则上应在左心功能明显恶化前尽早手术。但对于(1)重度左心室扩大(ESD≥6.0 cm和EDD≥8.0 cm)者；(2)严重左心室功能低下者(EF≤40%和FS≤25%)；(3)伴有明显肝、肾功能不全或心源性恶病质者，应先予内科积极治疗3～6周，待左心室缩小，心、肝、肾等功能和全身营养状况明显改善后再择期手术。若在内科治疗期间，瓣膜病变的病情无明显改善甚至呈进行性加重，则应尽快限期手术。对于心内膜炎患者, 应在有效、大剂量抗生素治疗下，尽早手术。
3.2.2 心律失常的防治 本研究显示，室性心律失常是引起这类患者瓣膜手术早期死亡的主要直接或间接原因。因此，术前应尽量应用利多卡因等药物控制或减少室性心律失常的发作。术中严防麻醉后明显低血压，以免诱发心室纤颤和心搏骤停，同时要加强心肌保护，以采用冷血心肌保护液进行高流量(250 ml.kg-1.min-1)持续逆灌为宜。术后早期预防性应用临时心脏起搏器和持续静滴利多卡因(0.5～1 mg.min-1)等抗心律失常药物，并注意维持水电解质平衡，尤其要重视补充镁离子[5]。
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3.2.3 心功能支持和MOF的防治 本研究显示术后LCOS 和MOF占这类患者早期手术死亡的73.33%(11/15)，其中以心、脑、肾或4个脏器以上的MOF死亡率高，是引起双瓣膜置换术后早期死亡的最主要原因。因此，对这类患者，术中要重视加强心肌保护和保留二尖瓣瓣下结构[6] ，术后加强心肺功能支持。对术后心功能不全或衰竭者，除常规应用多巴胺和多巴酚丁胺(5～10 μg.kg-1.min-1)、毛花甙丙(西地兰)等强心药物以及硝普钠等扩血管药物外，应尽早联合应用小至中剂量的肾上腺素(0.05～0.15 μg.kg-1.min-1)。对于严重低心排血量者则应尽早使用主动脉内球囊反搏[7]。对于肺功能不全者需延长呼吸机支持呼吸时间和合理应用PEEP(0.49～0.98 kPa)。对于肾功能不全者应尽早透析治疗,当血肌酐≥176 mmol.L-1或呈进行性升高(每12 h≥55 mmol.L-1)时,即予腹膜透析，当出现少尿型肾衰或腹透治疗效果不理想，可改用床旁血液透析。对于脑功能障碍者术后早期重点保证充分供氧、脑局部降温和药物脱水，以减轻脑水肿，同时辅以神经营养药，必要时予高压氧治疗。对于肝功能异常者，重点加强肝功能的保护和慎用或禁用对肝功能有明显损害的药物。此外，还要注意加强营养和防治感染。
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*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：于伟勇，男，1962年11月生，副教授
参考文献
1 朱家麟. 关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J]. 中华外科杂志,1994,32(6):323
2 梅 举，张宝仁，朱家麟，等. 心脏瓣膜病巨大左室的外科治疗经验[J]. 中华胸心血管外科杂志,1994,10(5):289
3 胡盛寿，张国平，朱晓东，等. 巨大心脏瓣膜置换术后远期疗效的观察[J]. 中华外科杂志,1996,34(3):164
4 Mueller XM, Tevaearai HT, Ruchat P, et al. Perioperative morbidity and mortality in combined aortic and mitral valve surgery[J]. J Heart Valve Dis, 1997，6(4):387
, 百拇医药
5 于伟勇，张宝仁，梅 举，等. 主动脉瓣病变合并巨大心脏患者瓣膜置换术的围术期处理[J]. 解放军医学杂志,1999,24(4):256
6 Straub UJ, Huwer H, Petzold T, et al. Preservation of the mitral subvalvular apparatus in multiple valve procedures[J]. J Heart Valve Dis, 1997， 4(5): 477
7 郑少忆，杨小慧，张镜方，等. 双瓣置换术后低心输出量综合症时IABP的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志,1997,13(2):76
(1999-09-21收稿，1999-11-02修回, http://www.100md.com