自体脾移植治疗特发性血小板减少性紫癜的长期随访
作者：梁志清 马宏敏 蔡志民
单位：第三军医大学附属西南医院普通外科，重庆 400038
关键词：ITP；脾脏；自体移植
第三军医大学学报991220
提要 目的：为探讨特发性血小板减少性紫癜(ITP)脾切除自体脾移植治疗后的长期疗效及可能机制。方法：ITP患者24例，均行全脾切除自体脾移植术治疗，随访5～8年。结果：术后1周外周血小板计数明显升高，之后维持在正常范围；血清免疫球蛋白IgM、IgG和淋巴细胞转化率术后1月降低，之后稳定在正常水平。B型超声发现移植脾体积约5 cm×6 cm大小，γ-闪烁照相见移植再生脾具有吞噬功能。结论：提示自体脾移植既能治疗ITP又保留了脾脏的功能，不会导致特发性血小板减少性紫癜的复发。
中图法分类号 R554.6;R657.6 文献标识码 A
, 百拇医药
文章编号：1000-5404(1999)12-0930-03
Study of therapeutic efficacy of splenic autotransplantation for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura
LIANG Zhi-qing,MA Hong-min,CAI Zhi-min
(Department of General Surgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038)
Abstract Objective:To study the long-term therapeutic efficacy of splenectomy and splenic autotransplantation for patients with idiopathie thrombocytopenic purpura (ITP).Methods:24 cases of ITP were treated with splenectomy and splenic autotransplantation and followed up for 60 to 96 months.Results:There was a significant increase of platelet count one week postoperatively and a marked decrease of IgM,IgG and lymphocyte transformation rate in the first month after operation.The platelet count,IgM,IgG and lymphocyte transformation rate remained normal in the follow-up period.The size of the transplanted spleen was 5 cm×6 cm in all the cases.Gammascintigraphy demonstrated that the splenic tissues possessed phagocytic function.Conclusion:Our findings suggest that autotransplantation of splenic tissue not only treats ITP but also preserves a part of the splenic functions.In addition,it will not induce the recurrence of ITP.
, 百拇医药
Key words idiopathic thrombocytopenic purpura; spleen; autotransplantation
特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是临床上常见的出血性疾病，近年研究认为本病与免疫功能紊乱有关。脾切除是临床上治疗特发性血小板减少性紫癜的有效方法之一，但脾切除后导致机体的免疫功能下降，易并发暴发性感染(Overwhelmino postsplenectomy sepsis,OPSI)。作者从1987年起采用脾切除自体脾移植治疗特发性血小板减少性紫癜24例，临床效果满意。现将本组病例长期临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1987～1995年住院ITP患者共24例，男7例，女17例。平均年龄36岁。术前病程8月至15年不等。所有病例均符合首届中华医学会血液学会全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准[1]。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现
均属慢性型，表现为自发性多次反复出血倾向。月经过多5例，鼻出血5例，全身皮肤紫癜6例，消化道出血4例，齿龈出血4例。其中有脾脏肿大者7例。
1.3 手术方法
于全脾切除后取1cm×1cm×0.5 cm大小脾块50块，均移植于大网膜左支。间距0.5 cm，双层法包埋并固定于脾窝；右支内移植3块，包埋后从切口拖出植皮下。
1.4 手术前后处理
术前连续3d给予大剂量抗生素和激素；术后继续使用抗生素1周，激素逐日减量，2周后停。
1.5 检测指标
于术前和术后1月，3、5年取材，17例于术后8年取材，检测外周血小板数、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率，肝脾B超和γ-闪烁照相。针刺取活检在术后5年进行。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床疗效
24例中显效16例，有效2例，好转3例，无效3例(其中1例为慢性再生障碍性贫血)。总有效率为87.5%。且均未发生严重感染。术后3周1例发生右下肢深静脉血栓，经保守治疗痊愈。
2.2 外周血血小板数变化
21例术后血小板数迅速升高，3例上升不明显。1周内血小板数由术前(36.24±12.86)×109/L升至(267.75±134.83)×109/L，2周达高峰，为(492.88±284.37)×109/L，之后逐渐下降至正常范围，随访5～8年仍稳定在(160.63±90.54)×109/L水平。
2.3 免疫学相关指标改变
, 百拇医药
与术前相比，术后1月IgM降低(P<0.05)，IgG在术后1月较术前减少(P<0.05)，淋巴细胞转化率术后1月内低于术前(P<0.01)。1年后上述各指标均与术前无显著差异(P>0.05)。而IgA手术前后无明显改变(P>0.05)，见图1、2。
图1 手术前后血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM的变化
Fig 1 Changes of IgA,IgG and IgM in serum before and after operation
图2 手术前后外周血淋巴细胞转化率的变化
Fig 2 Changes of lymphocyte transformation rates(LTR) in the peripheral blood before and after operation
, 百拇医药
2.4 自体脾移植存活情况
自体脾移植3月，B超探及脾组织体积无明显缩小或液化坏死，3年后未见代偿性增大，5年和8年时未见有增生情况。γ-闪烁照相发现，移植脾术后1月，16例显淡影，3月，24例均显影，且较1月时浓密，3年较3月稍增强，之后其显影稳定未再增强或增大。术后3月取活检，见移植脾均成活，脾块中心有部分坏死。被脂肪组织代替。光镜下见白髓脾小体数目和体积均减少，生发中心少见，红髓索出现较多淋巴细胞及纤维组织增生。
3 讨论
脾脏是机体重要的外周淋巴器官，是淋巴细胞居留和增殖的场所。文献报道[2]ITP患者脾切除后OPSI的发生率高达2%～5%，而脾切除后早期的一般性感染更高达13.5%～21.6%。
从免疫学角度来看，脾切除术后OPSI的发生与机体低水平的免疫状态有一定关系。研究发现保留25%～40%的脾脏，就能维持脾脏的正常免疫功能。
, 百拇医药
脾切除去掉产生血小板相关抗体及破坏血小板的主要场所，在临床上该方法常用于治疗ITP，且疗效肯定。但脾脏又是人体的最大淋巴器官，脾切除后势必导致机体免疫吞噬功能低，是机体并发脾切除严重感染(OPSI)的根本原因。因此为了降低脾切除后机体并发OPSI的危险性，我们应用脾切除加自体脾块移植的方法治疗24例ITP患者。经5～8年的长期随访观察，有效率达87.5%，这一结果与文献报道[3，4]基本一致。进一步分析发现，所有病例术后无OPSI发生，免疫功能检查亦提示自体脾移植后1月内机体免疫功能低下，但3月到1年后基本能恢复术前水平。说明脾切除自体脾移植后不仅消除了破坏血小板的主要场所，同时当脾再生完全时又保留了部分脾脏的免疫吞噬功能，以预防脾切除后严重感染的发生。
本组24例ITP患者术后除3例无效外，其余有效病例无1例复发，说明自体脾移植再生后，可保留脾脏的部分免疫吞噬功能，不会导致ITP的复发。原因可能是移植再生脾有不同于副脾的独特结构和功能。通过脾组织活检发现，移植再生脾组织具有脾脏的各种结构。但与原脾相比，其发挥主要免疫功能的白髓脾小体面积缩小，生发中心少见，巨噬细胞无增生，而红髓内出现大量淋巴细胞。表明自体脾移植再生时可能对机体发生了适应性重建，淋巴细胞发生重分布，结果其结构不同于副脾[5，6]。虽有一定的免疫吞噬功能，但缺乏功能亢进的结构特点。血小板在移植再生脾组织内的循环和破坏处于动态平衡，不会导致血小板过多破坏。因此我们认为对于ITP患者采用脾切除加自体脾组织移植的方法值得推广。
, 百拇医药
作者简介：梁志清，男，1963.09.01生，四川省邛崃人，博士，主治医师，讲师，主要从事肝纤维化分子调节方面的研究，发表论文13篇。电话：(023)68754114-73092
参考文献
[1] 中华血液学学会.全国血栓与止血学术会议有关出凝血疾病的诊断标准(修订案)[J].中华血液学杂志，1987，8(3)：183-185.
[2] Mazzucconi M G,Arista M C,Paraino M,et al.Long-term follow-up of autoimmune thrombocytopenic purpura (ATP) patients submitted to splenectomy[J].Eur J Haematol,1999,62(4):219-222.
[3] 郑泉州，佘亚雄，董其刚，等.大网膜脾片自体移植的研究与应用[J].中华小儿外科杂志，1990，11(4)：280-282.
, 百拇医药
[4] 沈玉成，吴秀玲，王怡平.小儿自体脾移植的临床价值[J].中华小儿外科杂志，1994，15(1)：71-72.
[5] 梁志清，马宏敏，蔡志民.特发性血小板减少性紫癜自体脾移植再生的免疫结构[J].解放军医学杂志，1996，21(1)：59-61.
[6] Sasaki K.Splenic autotransplantation in nude mice:The formation of white pulp[J].APMIS,1990,98(6):507-513.
收稿日期：1999-08-06；修回日期：1999-10-28, http://www.100md.com
单位：第三军医大学附属西南医院普通外科，重庆 400038
关键词：ITP；脾脏；自体移植
第三军医大学学报991220
提要 目的：为探讨特发性血小板减少性紫癜(ITP)脾切除自体脾移植治疗后的长期疗效及可能机制。方法：ITP患者24例，均行全脾切除自体脾移植术治疗，随访5～8年。结果：术后1周外周血小板计数明显升高，之后维持在正常范围；血清免疫球蛋白IgM、IgG和淋巴细胞转化率术后1月降低，之后稳定在正常水平。B型超声发现移植脾体积约5 cm×6 cm大小，γ-闪烁照相见移植再生脾具有吞噬功能。结论：提示自体脾移植既能治疗ITP又保留了脾脏的功能，不会导致特发性血小板减少性紫癜的复发。
中图法分类号 R554.6;R657.6 文献标识码 A
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文章编号：1000-5404(1999)12-0930-03
Study of therapeutic efficacy of splenic autotransplantation for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura
LIANG Zhi-qing,MA Hong-min,CAI Zhi-min
(Department of General Surgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038)
Abstract Objective:To study the long-term therapeutic efficacy of splenectomy and splenic autotransplantation for patients with idiopathie thrombocytopenic purpura (ITP).Methods:24 cases of ITP were treated with splenectomy and splenic autotransplantation and followed up for 60 to 96 months.Results:There was a significant increase of platelet count one week postoperatively and a marked decrease of IgM,IgG and lymphocyte transformation rate in the first month after operation.The platelet count,IgM,IgG and lymphocyte transformation rate remained normal in the follow-up period.The size of the transplanted spleen was 5 cm×6 cm in all the cases.Gammascintigraphy demonstrated that the splenic tissues possessed phagocytic function.Conclusion:Our findings suggest that autotransplantation of splenic tissue not only treats ITP but also preserves a part of the splenic functions.In addition,it will not induce the recurrence of ITP.
, 百拇医药
Key words idiopathic thrombocytopenic purpura; spleen; autotransplantation
特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是临床上常见的出血性疾病，近年研究认为本病与免疫功能紊乱有关。脾切除是临床上治疗特发性血小板减少性紫癜的有效方法之一，但脾切除后导致机体的免疫功能下降，易并发暴发性感染(Overwhelmino postsplenectomy sepsis,OPSI)。作者从1987年起采用脾切除自体脾移植治疗特发性血小板减少性紫癜24例，临床效果满意。现将本组病例长期临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1987～1995年住院ITP患者共24例，男7例，女17例。平均年龄36岁。术前病程8月至15年不等。所有病例均符合首届中华医学会血液学会全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准[1]。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现
均属慢性型，表现为自发性多次反复出血倾向。月经过多5例，鼻出血5例，全身皮肤紫癜6例，消化道出血4例，齿龈出血4例。其中有脾脏肿大者7例。
1.3 手术方法
于全脾切除后取1cm×1cm×0.5 cm大小脾块50块，均移植于大网膜左支。间距0.5 cm，双层法包埋并固定于脾窝；右支内移植3块，包埋后从切口拖出植皮下。
1.4 手术前后处理
术前连续3d给予大剂量抗生素和激素；术后继续使用抗生素1周，激素逐日减量，2周后停。
1.5 检测指标
于术前和术后1月，3、5年取材，17例于术后8年取材，检测外周血小板数、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率，肝脾B超和γ-闪烁照相。针刺取活检在术后5年进行。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床疗效
24例中显效16例，有效2例，好转3例，无效3例(其中1例为慢性再生障碍性贫血)。总有效率为87.5%。且均未发生严重感染。术后3周1例发生右下肢深静脉血栓，经保守治疗痊愈。
2.2 外周血血小板数变化
21例术后血小板数迅速升高，3例上升不明显。1周内血小板数由术前(36.24±12.86)×109/L升至(267.75±134.83)×109/L，2周达高峰，为(492.88±284.37)×109/L，之后逐渐下降至正常范围，随访5～8年仍稳定在(160.63±90.54)×109/L水平。
2.3 免疫学相关指标改变
, 百拇医药
与术前相比，术后1月IgM降低(P<0.05)，IgG在术后1月较术前减少(P<0.05)，淋巴细胞转化率术后1月内低于术前(P<0.01)。1年后上述各指标均与术前无显著差异(P>0.05)。而IgA手术前后无明显改变(P>0.05)，见图1、2。
图1 手术前后血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM的变化
Fig 1 Changes of IgA,IgG and IgM in serum before and after operation
图2 手术前后外周血淋巴细胞转化率的变化
Fig 2 Changes of lymphocyte transformation rates(LTR) in the peripheral blood before and after operation
, 百拇医药
2.4 自体脾移植存活情况
自体脾移植3月，B超探及脾组织体积无明显缩小或液化坏死，3年后未见代偿性增大，5年和8年时未见有增生情况。γ-闪烁照相发现，移植脾术后1月，16例显淡影，3月，24例均显影，且较1月时浓密，3年较3月稍增强，之后其显影稳定未再增强或增大。术后3月取活检，见移植脾均成活，脾块中心有部分坏死。被脂肪组织代替。光镜下见白髓脾小体数目和体积均减少，生发中心少见，红髓索出现较多淋巴细胞及纤维组织增生。
3 讨论
脾脏是机体重要的外周淋巴器官，是淋巴细胞居留和增殖的场所。文献报道[2]ITP患者脾切除后OPSI的发生率高达2%～5%，而脾切除后早期的一般性感染更高达13.5%～21.6%。
从免疫学角度来看，脾切除术后OPSI的发生与机体低水平的免疫状态有一定关系。研究发现保留25%～40%的脾脏，就能维持脾脏的正常免疫功能。
, 百拇医药
脾切除去掉产生血小板相关抗体及破坏血小板的主要场所，在临床上该方法常用于治疗ITP，且疗效肯定。但脾脏又是人体的最大淋巴器官，脾切除后势必导致机体免疫吞噬功能低，是机体并发脾切除严重感染(OPSI)的根本原因。因此为了降低脾切除后机体并发OPSI的危险性，我们应用脾切除加自体脾块移植的方法治疗24例ITP患者。经5～8年的长期随访观察，有效率达87.5%，这一结果与文献报道[3，4]基本一致。进一步分析发现，所有病例术后无OPSI发生，免疫功能检查亦提示自体脾移植后1月内机体免疫功能低下，但3月到1年后基本能恢复术前水平。说明脾切除自体脾移植后不仅消除了破坏血小板的主要场所，同时当脾再生完全时又保留了部分脾脏的免疫吞噬功能，以预防脾切除后严重感染的发生。
本组24例ITP患者术后除3例无效外，其余有效病例无1例复发，说明自体脾移植再生后，可保留脾脏的部分免疫吞噬功能，不会导致ITP的复发。原因可能是移植再生脾有不同于副脾的独特结构和功能。通过脾组织活检发现，移植再生脾组织具有脾脏的各种结构。但与原脾相比，其发挥主要免疫功能的白髓脾小体面积缩小，生发中心少见，巨噬细胞无增生，而红髓内出现大量淋巴细胞。表明自体脾移植再生时可能对机体发生了适应性重建，淋巴细胞发生重分布，结果其结构不同于副脾[5，6]。虽有一定的免疫吞噬功能，但缺乏功能亢进的结构特点。血小板在移植再生脾组织内的循环和破坏处于动态平衡，不会导致血小板过多破坏。因此我们认为对于ITP患者采用脾切除加自体脾组织移植的方法值得推广。
, 百拇医药
作者简介：梁志清，男，1963.09.01生，四川省邛崃人，博士，主治医师，讲师，主要从事肝纤维化分子调节方面的研究，发表论文13篇。电话：(023)68754114-73092
参考文献
[1] 中华血液学学会.全国血栓与止血学术会议有关出凝血疾病的诊断标准(修订案)[J].中华血液学杂志，1987，8(3)：183-185.
[2] Mazzucconi M G,Arista M C,Paraino M,et al.Long-term follow-up of autoimmune thrombocytopenic purpura (ATP) patients submitted to splenectomy[J].Eur J Haematol,1999,62(4):219-222.
[3] 郑泉州，佘亚雄，董其刚，等.大网膜脾片自体移植的研究与应用[J].中华小儿外科杂志，1990，11(4)：280-282.
, 百拇医药
[4] 沈玉成，吴秀玲，王怡平.小儿自体脾移植的临床价值[J].中华小儿外科杂志，1994，15(1)：71-72.
[5] 梁志清，马宏敏，蔡志民.特发性血小板减少性紫癜自体脾移植再生的免疫结构[J].解放军医学杂志，1996，21(1)：59-61.
[6] Sasaki K.Splenic autotransplantation in nude mice:The formation of white pulp[J].APMIS,1990,98(6):507-513.
收稿日期：1999-08-06；修回日期：1999-10-28, http://www.100md.com