冯兴华老中医治疗类风湿性关节炎的经验
作者：钱之华 张宏宇
单位：
关键词：关节炎；类风湿性；中药疗法；辨证分型；＠冯兴华
新中医991202 中国中医研究院广安门医院冯兴华主任医师，多年来一直从事类风湿性关节炎的研究，积累了丰富的临床经验，疗效显著，笔者有幸跟随冯老师学习，受益匪浅，现将其治疗经验简介如下。
1 对病因病机的认识
类风湿性关节炎属中医学痹证范畴，历代医家对此病论述颇多。冯老师认为：类风湿性关节炎的病因不外内外二因。内因主要有禀赋不足，卫气不足，或劳累过度，正气损伤。即现代医学所说的自身免疫功能降低。外因主要有风、湿、热等外邪侵袭机体，搏于气血，不得宣通，日久流注关节。特别是四末，阳气难达，造成小关节肿痛变形，这是本病的发病机理，也是辨证的关键。
, 百拇医药
2 辨证论治
2.1 湿热痹阻型，首宜辨清湿热偏重 症见关节红肿热痛，疼痛较剧，或热不可触，皮下多有风湿结节，或呈红斑，伴有发热，口干，烦闷不安，舌质红、苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。冯老师认为本型在类风湿性关节炎中占大多数，诊断时应仔细察看舌苔，辨清湿、热偏重。如热重于湿，治宜清热燥湿，方用白虎加苍术汤，酌加金银花、连翘、黄柏、赤芍、牡丹皮、忍冬藤、重楼等；若湿重于热者，治宜燥湿泄热，方用四妙散加茯苓、泽泻、木瓜、当归、茵陈、防己、蚕砂、穿山龙等。冯老师还指出，治疗本病，祛湿是关键，湿不除则热难退；单纯利湿，效果亦差，在用淡渗利湿药的同时，要配伍益气活血药，使脾气健旺，血气畅行，则湿邪易去，疾病后期酌加全蝎、蜈蚣之类虫药，增强祛风通络镇痛的作用，疗效更加显著。
例1：刘某，女，58岁，1995年6月4日初诊。关节疼痛2个月，加重半月。患者双手近端指间关节红肿疼痛，触之略热，颞颌关节疼痛，张口困难，咀嚼时疼痛加剧，晨僵约2小时，午后潮热，身体困倦，大便溏，每天1～2次，小便清长，舌质红、苔白腻，脉滑数。实验室检查：ESR 65 mm/1h，RF(+)。西医诊断为类风湿性关节炎。中医辨证为湿热痹阻型，湿重于热。治宜燥湿泄热，通络止痛。方用四妙散加味。处方：苍术、黄柏、连翘、蚕砂(包煎)、茵陈、生地黄、木瓜、丝瓜络各10 g，薏苡仁30 g，牛膝、茯苓各15 g，穿山龙20 g。7剂，每天1剂，水煎服。药后关节红肿疼痛已减，晨僵约1小时。随症加减忍冬藤、黄芪、当归、全蝎等，连服45剂，诸症均除，查：ESR 20 mm/1h，RF(-)。
, 百拇医药
2.2 寒湿痹阻型，治宜温经散寒 症见发病较缓，关节肿痛变形，多不红热，晨僵时间较长，常伴怕冷恶风，舌质淡、苔薄白或白腻，脉沉弦。治宜温经散寒，除湿通络。常用乌头汤、当归四逆汤、附子白术汤及桂枝芍药知母汤等方，并加片姜黄、防己、老鹳草、威灵仙等。因乌头毒性大，为了避免其毒副作用，故常用制附子代之，如需久用时，应配伍生地黄防其燥热之性。
例2：陈某，男，67岁，1995年6月8日初诊。患类风湿性关节炎已10年，经多方求治，疗效不佳。诊见：双手近端指间关节、腕、膝及踝关节均肿痛，恶风怕冷，关节肿胀，皮肤不红，触之不热，喜热敷，双手近端指间关节呈梭形改变，活动受限，晨僵约4小时，阴雨天时到下午才能缓解，乏力，纳食尚可，二便正常，舌质淡、苔白微腻，脉沉弦。辨证为寒湿痹阻型，治宜温经散寒，除湿止痛。方用乌头汤合当归四逆汤加减。处方：制附子、防风、麻黄、桂枝、防己、生地黄、熟地黄各10 g，当归、威灵仙各20 g，白芍、片姜黄、老鹳草各15 g，细辛4 g。服药半月后，关节疼痛减轻，晨僵减为2～3小时，上方加虫类药物连服3个月，关节胀痛消失，活动度明显增加，但近端指间关节梭状畸形无改变。
, 百拇医药
2.3 瘀血痹阻型，善用身痛逐瘀汤 症见痹病日久，指、趾小关节变形，痛如锥刺，甚至腕、踝、肘、膝等关节均肿痛，面色晦暗，舌质暗或有瘀斑点，脉沉涩。治宜活血逐瘀，祛湿通络。方用身痛逐瘀汤。冯老师认为本病日久，湿、寒、热等邪着于关节，血行受阻，瘀血与湿、热、寒之邪互相盘踞，一般方药很难取效，而身痛逐瘀汤中将大量活血逐瘀药与少量的祛风胜湿药巧妙组方，意在血行则可祛瘀，瘀血尽去，则寒、湿等邪亦随之而散，确是治疗类风湿性关节炎之良方。临证时，若有剧烈疼痛者，常用蜈蚣、全蝎、蜂房等药，增强祛风止痛的作用，但这类药物毒性较大，宜中病即止。
例3：叶某，女，53岁，1995年7月4日就诊。手足关节疼痛7年，双手近端指间关节呈梭形改变，痛如锥刺，腕关节肿胀疼痛，活动受限，双足跖趾间关节疼痛变形，晨僵约3小时，近3个月来痛及腰、背及周身关节，舌质暗边有瘀点、苔薄白，脉沉涩。实验室检查：ESR 90 mm/1h，RF 1∶80。中医辨证为瘀血痹阻型，治宜活血逐瘀，除湿蠲痹，方用身痛逐瘀汤加减。处方：羌活、独活、秦艽、桃仁、红花、地龙、甘草、牛膝、防己各10 g，川芎15 g，当归20 g，威灵仙30 g，制没药、制香附各6 g。每天1剂，水煎服。服本方10余天后，腰背及周身关节疼痛缓解，继加蜈蚣2条，全蝎、蜂房各6 g，黄芪30 g，连服2个多月，周身关节疼痛及晨僵均愈，腕关节活动明显好转。复查ESR 25 mm/1h，RF(-)。
, 百拇医药
2.4 肝肾亏虚型，治宜补益肝肾 症见病程日久，多数关节疼痛变形，功能活动障碍，肢体痛，乏力膝软，自汗，畏寒恶风，舌质淡或暗、苔薄白，脉沉细弱。治宜补益肝肾，祛湿止痛。方用独活寄生汤。偏于肾阳虚者加附子、巴戟天、淫羊藿；偏于肾阴虚者加枸杞子、肉苁蓉、山茱萸、黄精；病久气血亏耗者加黄芪、白术、防风等。黄芪常用30～40 g，气为血之帅，气行血亦行，痹痛可蠲，合防风有玉屏风散之意，起到益气固卫作用。
例4：狄某，男，71岁，1995年6月21日就诊。患者双手近端指间关节肿痛15年，诊断为类风湿性关节炎，经中西医多方治疗，无明显疗效。近半年双腕、膝、踝关节均肿痛，晨僵约4小时，腰膝软，畏寒肢冷，乏力，气短自汗，耳鸣，舌质淡、苔少，脉沉细。辨证为肝肾亏虚，肾阳不足，治宜温补肝肾，益气活血。方用独活寄生汤加减。处方：当归20 g，桑寄生、巴戟天、淫羊藿、党参各15 g，独活、防风、川芎、赤芍、杜仲、补骨脂、桂枝、牛膝、熟地黄、肉苁蓉各10 g，制附子6 g，细辛4 g。每天1剂，水煎服。患者服药1周后关节疼痛减轻，晨僵亦减1小时，继加全蝎6 g，蜈蚣2条，黄芪45 g，白术10 g，连服70余剂，周身关节疼痛及晨僵消除。手指屈伸较灵活，但关节畸形未改变。
(收稿日期：1999-04-26), 百拇医药
单位：
关键词：关节炎；类风湿性；中药疗法；辨证分型；＠冯兴华
新中医991202 中国中医研究院广安门医院冯兴华主任医师，多年来一直从事类风湿性关节炎的研究，积累了丰富的临床经验，疗效显著，笔者有幸跟随冯老师学习，受益匪浅，现将其治疗经验简介如下。
1 对病因病机的认识
类风湿性关节炎属中医学痹证范畴，历代医家对此病论述颇多。冯老师认为：类风湿性关节炎的病因不外内外二因。内因主要有禀赋不足，卫气不足，或劳累过度，正气损伤。即现代医学所说的自身免疫功能降低。外因主要有风、湿、热等外邪侵袭机体，搏于气血，不得宣通，日久流注关节。特别是四末，阳气难达，造成小关节肿痛变形，这是本病的发病机理，也是辨证的关键。
, 百拇医药
2 辨证论治
2.1 湿热痹阻型，首宜辨清湿热偏重 症见关节红肿热痛，疼痛较剧，或热不可触，皮下多有风湿结节，或呈红斑，伴有发热，口干，烦闷不安，舌质红、苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。冯老师认为本型在类风湿性关节炎中占大多数，诊断时应仔细察看舌苔，辨清湿、热偏重。如热重于湿，治宜清热燥湿，方用白虎加苍术汤，酌加金银花、连翘、黄柏、赤芍、牡丹皮、忍冬藤、重楼等；若湿重于热者，治宜燥湿泄热，方用四妙散加茯苓、泽泻、木瓜、当归、茵陈、防己、蚕砂、穿山龙等。冯老师还指出，治疗本病，祛湿是关键，湿不除则热难退；单纯利湿，效果亦差，在用淡渗利湿药的同时，要配伍益气活血药，使脾气健旺，血气畅行，则湿邪易去，疾病后期酌加全蝎、蜈蚣之类虫药，增强祛风通络镇痛的作用，疗效更加显著。
例1：刘某，女，58岁，1995年6月4日初诊。关节疼痛2个月，加重半月。患者双手近端指间关节红肿疼痛，触之略热，颞颌关节疼痛，张口困难，咀嚼时疼痛加剧，晨僵约2小时，午后潮热，身体困倦，大便溏，每天1～2次，小便清长，舌质红、苔白腻，脉滑数。实验室检查：ESR 65 mm/1h，RF(+)。西医诊断为类风湿性关节炎。中医辨证为湿热痹阻型，湿重于热。治宜燥湿泄热，通络止痛。方用四妙散加味。处方：苍术、黄柏、连翘、蚕砂(包煎)、茵陈、生地黄、木瓜、丝瓜络各10 g，薏苡仁30 g，牛膝、茯苓各15 g，穿山龙20 g。7剂，每天1剂，水煎服。药后关节红肿疼痛已减，晨僵约1小时。随症加减忍冬藤、黄芪、当归、全蝎等，连服45剂，诸症均除，查：ESR 20 mm/1h，RF(-)。
, 百拇医药
2.2 寒湿痹阻型，治宜温经散寒 症见发病较缓，关节肿痛变形，多不红热，晨僵时间较长，常伴怕冷恶风，舌质淡、苔薄白或白腻，脉沉弦。治宜温经散寒，除湿通络。常用乌头汤、当归四逆汤、附子白术汤及桂枝芍药知母汤等方，并加片姜黄、防己、老鹳草、威灵仙等。因乌头毒性大，为了避免其毒副作用，故常用制附子代之，如需久用时，应配伍生地黄防其燥热之性。
例2：陈某，男，67岁，1995年6月8日初诊。患类风湿性关节炎已10年，经多方求治，疗效不佳。诊见：双手近端指间关节、腕、膝及踝关节均肿痛，恶风怕冷，关节肿胀，皮肤不红，触之不热，喜热敷，双手近端指间关节呈梭形改变，活动受限，晨僵约4小时，阴雨天时到下午才能缓解，乏力，纳食尚可，二便正常，舌质淡、苔白微腻，脉沉弦。辨证为寒湿痹阻型，治宜温经散寒，除湿止痛。方用乌头汤合当归四逆汤加减。处方：制附子、防风、麻黄、桂枝、防己、生地黄、熟地黄各10 g，当归、威灵仙各20 g，白芍、片姜黄、老鹳草各15 g，细辛4 g。服药半月后，关节疼痛减轻，晨僵减为2～3小时，上方加虫类药物连服3个月，关节胀痛消失，活动度明显增加，但近端指间关节梭状畸形无改变。
, 百拇医药
2.3 瘀血痹阻型，善用身痛逐瘀汤 症见痹病日久，指、趾小关节变形，痛如锥刺，甚至腕、踝、肘、膝等关节均肿痛，面色晦暗，舌质暗或有瘀斑点，脉沉涩。治宜活血逐瘀，祛湿通络。方用身痛逐瘀汤。冯老师认为本病日久，湿、寒、热等邪着于关节，血行受阻，瘀血与湿、热、寒之邪互相盘踞，一般方药很难取效，而身痛逐瘀汤中将大量活血逐瘀药与少量的祛风胜湿药巧妙组方，意在血行则可祛瘀，瘀血尽去，则寒、湿等邪亦随之而散，确是治疗类风湿性关节炎之良方。临证时，若有剧烈疼痛者，常用蜈蚣、全蝎、蜂房等药，增强祛风止痛的作用，但这类药物毒性较大，宜中病即止。
例3：叶某，女，53岁，1995年7月4日就诊。手足关节疼痛7年，双手近端指间关节呈梭形改变，痛如锥刺，腕关节肿胀疼痛，活动受限，双足跖趾间关节疼痛变形，晨僵约3小时，近3个月来痛及腰、背及周身关节，舌质暗边有瘀点、苔薄白，脉沉涩。实验室检查：ESR 90 mm/1h，RF 1∶80。中医辨证为瘀血痹阻型，治宜活血逐瘀，除湿蠲痹，方用身痛逐瘀汤加减。处方：羌活、独活、秦艽、桃仁、红花、地龙、甘草、牛膝、防己各10 g，川芎15 g，当归20 g，威灵仙30 g，制没药、制香附各6 g。每天1剂，水煎服。服本方10余天后，腰背及周身关节疼痛缓解，继加蜈蚣2条，全蝎、蜂房各6 g，黄芪30 g，连服2个多月，周身关节疼痛及晨僵均愈，腕关节活动明显好转。复查ESR 25 mm/1h，RF(-)。
, 百拇医药
2.4 肝肾亏虚型，治宜补益肝肾 症见病程日久，多数关节疼痛变形，功能活动障碍，肢体痛，乏力膝软，自汗，畏寒恶风，舌质淡或暗、苔薄白，脉沉细弱。治宜补益肝肾，祛湿止痛。方用独活寄生汤。偏于肾阳虚者加附子、巴戟天、淫羊藿；偏于肾阴虚者加枸杞子、肉苁蓉、山茱萸、黄精；病久气血亏耗者加黄芪、白术、防风等。黄芪常用30～40 g，气为血之帅，气行血亦行，痹痛可蠲，合防风有玉屏风散之意，起到益气固卫作用。
例4：狄某，男，71岁，1995年6月21日就诊。患者双手近端指间关节肿痛15年，诊断为类风湿性关节炎，经中西医多方治疗，无明显疗效。近半年双腕、膝、踝关节均肿痛，晨僵约4小时，腰膝软，畏寒肢冷，乏力，气短自汗，耳鸣，舌质淡、苔少，脉沉细。辨证为肝肾亏虚，肾阳不足，治宜温补肝肾，益气活血。方用独活寄生汤加减。处方：当归20 g，桑寄生、巴戟天、淫羊藿、党参各15 g，独活、防风、川芎、赤芍、杜仲、补骨脂、桂枝、牛膝、熟地黄、肉苁蓉各10 g，制附子6 g，细辛4 g。每天1剂，水煎服。患者服药1周后关节疼痛减轻，晨僵亦减1小时，继加全蝎6 g，蜈蚣2条，黄芪45 g，白术10 g，连服70余剂，周身关节疼痛及晨僵消除。手指屈伸较灵活，但关节畸形未改变。
(收稿日期：1999-04-26), 百拇医药