严重感染致多器官功能障碍及衰竭的诊治
作者：黎沾良
单位：中国人民解放军304医院 北京市 100037
关键词：细菌感染；多器官功能障碍/病因学；多器官功能障碍/诊断；多器官功能障碍/治疗
世界华人消化杂志991223 中国图书馆分类号 R631
Subject headings bacterial infections; multiple organ failure/etiology; multiple organ failure/diagnosis; multiple organ failure/therapy
严重感染是多器官功能障碍综合征(MODS)的重要诱因，它可以与创伤等应激因素协同，也可以作为单独的原发病因.据Eiseman报道，69%的MODS是由感染引起的.MODS的防治应是综合性的，包括快速和充分的复苏、清除坏死组织和感染灶、对生命器官的支持、代谢支持、免疫调理和中医药治疗等.下面着重讨论感染的防治问题.
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1 综合诊断
1.1 病原学诊断 导致MODS的感染，主要由创伤或外科手术引起，病原菌主要来自外界环境或患者的皮肤，或来自破裂或被打开的空腔脏器，如消化道.前者以革兰阳性球菌为主，但革兰阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌也不少见；后者以革兰阴性杆菌为主，可有厌氧菌(在肠道主要是脆弱类杆菌和梭状芽胞杆菌)参与形成混合感染.非创伤患者感染，绝大部分属医院感染，据国内近年统计资料，其病原菌谱的特点是革兰阴性杆菌约占60%，革兰阳性球菌约占40%[1].解放军304医院1995/1996年调查表明，外科感染最常见的病原菌依次是绿脓杆菌(占20.7%)，大肠杆菌(19.9%)、金黄色葡萄球菌(17.2%)、沙雷菌属(7.8%)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6%)、变形杆菌(6.0%)、肠球菌(5.5%)和克雷伯菌属(4.4%)；内科感染最常见的病原菌则是大肠杆菌(占29.6%)、绿脓杆菌(26.9%)、沙雷菌属(7.3%)、克雷伯菌属(7%)、金黄色葡萄球菌(6%)、肠球菌(5.6%)和凝固酶阴性葡萄球菌(5.3%).
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危重患者发生医院感染，最常见于下呼吸道，包括支气管肺炎、肺炎和脓胸.细菌可以来自外界环境，也可以来自患者自已的口、咽部和胃肠道，大多是革兰阴性菌如大肠杆菌、嗜血流感杆菌、克雷伯肺炎杆菌和绿脓杆菌，也可以是革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和肠球菌等.误吸引起的感染，厌氧菌常扮演重要角色，可发展为坏死性肺炎.尿路感染绝大多数与留置导尿有关，病原菌主要是直肠和尿道的常驻菌，约80%是革兰阴性肠道杆菌(它们中的大肠杆菌对尿道粘膜上皮有特别强的粘附力)和绿脓杆菌；约20%是革兰阳性球菌，包括肠球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌.静脉导管相关性感染，最常见的病原菌是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等.危重患者的伪膜性肠炎，其病原菌是难辨梭状芽胞杆菌.中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)是由59/29型(按噬菌体分型)金黄色葡萄球菌引起.
在免疫低下患者，引起感染的病原微生物更是复杂纷呈，可以遇到一些少见的甚至平时想象不到的情况，如嗜肺军团菌、毛霉菌、诺卡放线菌、卡氏肺囊虫引起肺炎，隐球菌或单核细菌增多性李斯特菌引起脑膜炎，皮肤粘膜腐生菌(棒状杆菌、嗜CO2噬细胞菌、腐蚀埃肯菌)引起全身性感染，以及巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒引起肺炎、胃肠炎及其他部位感染等.
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1.2 感染的诊断 MODS患者感染的诊断可能非常容易，但也可能相当困难.首先，由于危重患者的原发伤病和病情的复杂性和多样性，判断是否存在感染有时并非易事.体温和白细胞计数升高是感染最基本的共同特点，但缺乏特异性.创伤及其他应激状态、血肿、非感染性急性炎症、输注液体的热原反应、应用血制品和某些药物都可能引起体温和白细胞升高.在符合SIRS诊断标准的众多患者中准确地识别脓毒症，有时确有困难.另一方面，免疫功能低下患者特别是粒细胞减少者，虽发生感染而体温和白细胞可能并不升高.器官移植后出现SIRS，有时很难鉴别是急性排异反应还是感染，把严重感染性并发症(如肝移植后限局性胆汁性腹膜炎、肾移植后粟粒性结核活动)误认为急性排异造成误治甚至死亡的不乏其例.其次，寻找感染灶有时也是一个艰巨的任务.ICU内鼻腔置管患者容易发生鼻窦炎，但往往被漏诊.使用皮质激素的患者，软组织感染往往发生在腋下，鼠蹊部、注射穿剌处等隐蔽部位.粒细胞减少者不但感染的全身反应不典型，症状、体征也可能模糊不清，如直肠肛门周围感染，只有疼痛而不易形成脓肿；尿路感染初期可能只有发热而缺乏膀胱刺激症状.肠源性感染一般不伴有局部感染灶，轻度腹泻和腹痛可能是唯一线索.免疫低下患者发生肺部感染，主要表现是发热、气短、心跳加快和低氧血症，咳嗽相对较轻，痰量也少，局部物理体征比较模糊.中心静脉导管感染表现为菌血症，并无局部症状和体征，若医生缺乏经验，有可能被漏诊.
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鉴于上述诊断上的困难，MODS患者疑有感染时，应详细了解患者的原发伤病情况，有无免疫功能障碍，有无医源性因素造成机体防御功能的损害，并仔细搜寻可能存在的症状和体征.有关辅助检查要反复进行，如血、尿常规，胸部X线片，主要脏器功能测定等.胸部X线片不能鉴别肺部炎性浸润和肺不张时，可能需行支气管镜检查 .有中枢神经系统症状时应作腰穿.疑有真菌感染时应定期检查眼底.疑有腹腔感染者应行超声或CT检查.对免疫低下的重患者，感染诊断的尽早确定意义重大，因为关系到治疗的方向和决心.为了确诊，有时需用组织学手段，通过内镜、穿剌甚至手术活检帮助诊断.
危重患者感染的病原学诊断十分重要，要及时采集有关病材如尿、痰、咽拭子、各种分泌物、脓液、坏死组织等作微生物检验.一个非常重要但常被忽略的检查方法是分泌物直接涂片染色镜检.脓性分泌物涂片可以立刻明确是革兰阳性菌还是阴性菌，是球菌还是杆菌，对选择抗生素很有帮助.脓液镜检“无菌”可能提示非细菌性感染如原虫(如阿米巴肝脓肿).脓液镜检有菌而普通培养无菌生长可能提示厌氧菌感染.腹腔脓性渗液以球菌为主提示原发性腹膜炎.根据粪便涂片中革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌的构成比可以判断有无肠道菌群失调和抗生素相关性肠炎.大便涂片见到大量革兰阳性粗大杆菌支持难辨梭菌性肠炎.有厌氧菌感染可能时，宜用注射器采集分泌物或采集感染组织，不宜仅作拭子培养，因为标本暴露在空气中时间越长，培养的阳性率越低.做血培养，最好在使用抗生素之前，在发热的头24h内采血2次～3次，每次不少于5mL，并迅速送检.怀疑中心静脉导管感染，不能单凭一次血培养定案，因为假阴性和假阳性结果都不少见.从导管采血或导管直接培养更容易出现假阳性结果，应从外周静脉采血送检.一般认为符合以下条件之一时便可确诊：①常见污染菌(表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、丙酸杆菌)两次培养阳性；②常见污染菌一次培养阳性，同时导管培养也发现该菌；③非常见污染菌(金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌)一次培养阳性.对拔除的导管尖端进行培养很重要，但假阳性率高，尤其是烧伤患者和气管切开的患者.目前推荐半定量法以鉴别细菌在导管上定植还是细菌污染.导管拔出后，立即剪出尖端5cm一段置于50g/L血琼脂平皿上并前后滚动4～5次，37℃孵育.每日进行观察，72h内菌落数超过15即为阳性.为了尽快获得结果，可在培养同时进行快速鉴定，方法是将余下导管作革兰染色后，在油镜下对蓝染部分进行观察，20个视野中有一个细菌即为阳性，且能提示其大致分类.上述两种方法，阴性结果都能可靠地排除导管感染的诊断，因为如果发生感染，导管上细菌定植数量都很大.结果阳性者还需进一步观察，若拔管后感染症状迅速平息，导管感染的诊断当能成立.
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2 综合防治措施
2.1 预防措施 尽量减少介入性诊疗操作，避免开放式留置导尿和长时间(>72h)的外周静脉持续置管输液，尽量缩短机械通气的时间.危重患者所处的特殊环境(烧伤病房和ICU)，是感染容易发生的重要因素.调查发现，从50%～80%医生、护士的手可以培养出革兰阴性肠道杆菌.患者住进烧伤病房或ICU，头一天就有20%在口咽部定植了革兰阴性杆菌，4d后竟达到50%.工作人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切断此类传播的最有效的措施.加强病房管理，改善卫生状况，严格无菌操作，是降低医院感染发生率的重要措施.不同原因引起的免疫功能损害是危重患者发生感染的内因.维护、增强患者的免疫功能 ，是固本培源、防治感染的重要一环，措施包括加强营养和代谢支持，制止滥用皮质激素和免疫抑制剂，进行免疫调理等.
基于肠源性感染对高危患者构成威胁的认识，对创伤或休克复苏后患者、急性重症胰腺炎患者等进行消化道去污染，以控制肠道这一人体最大的细菌库，已在一定程度上取得确定的效果.方法是口服或灌服不经肠道吸收、能选择性地抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B.无论选用何种用药方案，都不包括抗厌氧菌制剂.在没有适应证的情况下盲目使用抗厌氧菌药物，是与SDD的目标背道而驰的，不仅无益，而且有害，应予避免.
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开放性创伤，早期清创是预防感染最关键的措施.对已有的感染，只要有适应证，外科处理也是最直接、最根本的治疗方法，包括伤口的清创，脓肿的引流，坏死组织的清除，空腔脏器破裂的修补、切除或转流(如肠造口).对MODS患者，当感染构成对生命的主要威胁又具有手术处理适应证时，应当机立断，在加强器官功能支持的同时尽快手术，不可因为病情重笃而观望等待，以至丧失最后的机会.对危重患者，手术应简单、快捷，不求毕其功于一役，但求迅速起效，解燃眉之急，帮助患者摆脱困境.
2.2 合理应用抗菌药物 对于没有外科处理适应证的感染，应用抗菌药物是主要的治疗手段；对需要外科处理的感染，抗生素治疗也是一种有力的配合.要做到合理应用抗菌药物，须注意以下问题.
2.2.1 使用抗菌药物的时机 对创伤或大手术、休克复苏后、重症胰腺炎等患者，预防性使用抗生素的合理性不容置疑，并在临床实践中得到验证.其主要原则是：①时机要恰当(充分覆盖污染或感染高危期)；②所选药物抗菌谱要广；③剂量要足够；④应用时间要短.由于感染诊断的确定有时遇到困难，当危重患者出现发热、白细胞计数升高等可疑感染的症状体征时，即应积极考虑开始抗生素治疗，不要等待.因为危重患者多有不同程度的免疫低下，有的还很明显.他们中相当一部分在感染早期缺乏细菌学证据，有的甚至发生菌血症或脓毒性休克而仍然难以确定感染灶.免疫低下患者感染发展快，死亡率高，若一定要等到证据确凿，往往造成延误.据统计，在伴有粒细胞减少的发热患者中，60%最后证实是感染，20%诊断模棱两可，20%证实不是感染，即大多数仍是感染，及早开始抗生素治疗是适宜的.
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2.2.2 经验治疗的原则 由于危重患者抗菌治疗大多是在明确病原菌甚至明确感染灶之前开始，因此基本上是经验治疗.抗生素的选择和治疗方案的制定，应根据已经明确或最为可能的感染灶和该部位感染最常见的病原菌来决定，同时考虑当时社区和该医院内部常见细菌谱及其耐药情况[2].主要原则是：①应能有效覆盖最常见的感染病原菌—革兰阴性肠道杆菌(大肠杆菌、克雷伯菌属等)、绿脓杆菌和革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌).所用药物的细菌覆盖率越高，治疗成功的概率就越大.1994年和1996年北京5家医院就抗菌药对细菌的覆盖率进行调查，名列前茅的几种抗菌药见表1.1995/1996年北京、上海等6个城市7家医院对从ICU 913例患者分离出的1106株革兰阴性菌进行测试，抗菌药对它们的覆盖率见表2.②宜用杀菌剂(β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类等)而不是抑菌剂.联合用药应选择有协同作用者.一般认为β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素是最理想的搭配.尽量选用毒副作用少的抗生素， 如青霉素类和头孢菌素类，因有20%患者可能并非感染，且有些患者已经存在脏器功能障碍.③剂量要足够.加大抗菌力度，应根据所用抗生素的作用特点采取不同措施.β-内酰胺类抗生素虽属低毒，加大剂量仍很安全，但超高浓度并不能明显提高其杀菌效力.合理的方法是增加给药次数，缩短间隔时间.12h给药1次只适合于轻、中度感染，对重症感染，每6h给药1次是必要的，有时甚至要缩短到4h 1次.氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药可以通过提高血药浓度加强抗菌效果.但它们有一定毒性，加量需慎重.这两类药还有抗菌后效应，无需一日多次给药，将全日剂量一次静脉输入，比分次给药效果要好，耳、肾毒性也低.
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表1 抗菌药对细菌的覆盖率 (%) 抗菌药
1994年(6433株)
1996年(3895株G-菌)
亚胺培南
88
90
阿米卡星
79
80
头孢他啶(头孢羧肟)
73
80
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环丙沙星
70
76
头孢哌酮
—
72
头孢曲松(头孢三嗪)
—
70
头孢噻肟
—
70
表2 抗菌药对1106株革兰阴性菌的覆盖率
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抗菌药
覆盖率(%)
亚胺培南
89
头孢他啶(头孢羧肟)
75
哌拉西林/他唑巴坦
72
环丙沙星
69
氨曲南
66
氧氟沙星
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64
头孢曲松(头孢三嗪)
61
头孢噻肟
59
庆大霉素
55
2.2.3 几种可供选择的经验用药方案[3] ①一种主要针对革兰阴性杆菌的青霉素(如哌拉西林8g/d～12g/d)，加一种完全针对革兰阳性球菌的青霉素(如氯唑西林3g/d～5g/d)，两药都分4次静脉滴注；再加一种氨基糖苷类抗生素(如阿米卡星0.6g/d～0.8g/d，或奈替米星，又名乙基西梭霉素300mg/d)，静脉一次给予.②一种第三代头孢菌素(如头孢羧肟3g/d～6g/d)，分3～4次静脉滴入；加一种氨基糖苷类抗生素(见上).此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时.③超广谱的亚胺培南2g/d，分3～4次静脉滴入.本方案适用于完全无法估计是何种病原菌或疑有多种耐药细菌引起感染者.必要时与一种氨基糖苷类抗生素伍用.④单环β-内酰胺类抗生素氨曲南3g/d～6g/d，分3～4次静脉滴入，加万古霉素2g/d，分2～3次静脉滴入，再加一种氨基糖苷类抗生素(见上).此方案尤其适用于MRSA感染时.
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2.2.4 用药方案的调整及疗程的掌握 一旦选定一种或一组药物，应于72h后判定其疗效，不宜频繁更换抗生素，以免造成无所适从的混乱局面.待感染病原菌明确之后，用药方案应根据具体情况进行调整.如军团菌或支原体感染宜用红霉素；屎肠球菌只对万古霉素敏感；嗜麦芽窄食假单胞菌几乎对所有抗生素都耐药，喹诺酮类和复方新诺明反可能有效.一旦能确定发热并非由感染引起，应即停用抗菌药.用药4d～5d发热不退，经仔细检查仍不能确定是否有细菌感染，若病情稳定，无中毒症状，可停药严密观察；若病情恶化，有中毒症状，应加大抗菌治疗力度，如加用氨基糖苷类抗生素或加大其剂量，或作其他调整(如有中心静脉导管者加用万古霉素).多次调整用药感染症状不能控制，应考虑是否存在真菌或其他少见微生物引起的感染.
严重感染，尤其在病程长、病情复杂的危重患者，经广谱、强效、足量抗生素治疗1wk以上，发热和其他感染症状不见减轻，又兼有下列1条或多条线索者，可考虑抗真菌经验治疗[4]：①口咽部或痰中、尿中找到真菌(大多是念珠菌)；②有进展性肺、肝、肾功能不全(常见于全身性真菌感染)且不好用其他原因解释；③有明显免疫功能低下，如持续性粒细胞减少；④使用皮质激素或免疫抑制剂；⑤长时间静脉营养.氟康唑安全性好，可作为首选，首剂400mg，以后200mg/d～400mg/d，分2次静脉缓慢滴入，疗程随病情而定.两性霉素B谱更广，作用更强，但毒性大，可作为二线药物.用量从0.1mg/(kg.d)～0.25mg/(kg.d)开始，渐增至1mg/(kg.d)，加入50mL/L葡萄糖溶液500mL缓慢静脉滴入，总用量500mg左右.原有的抗菌药物不宜立即撤除，可暂保持现状，也可减小力度，如停用其中一种或减少用量，待病情好转，再逐渐停用.
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通讯作者 黎沾良
参考文献
1 黎沾良.外科感染主要病原菌及其药物敏感性的变化趋势.普外临床杂志，1995；10：1-3
2 陈民钧，徐英春，谢秀丽，王清涛，杜小玲，许淑珍，张淑兰，周贵民，吴坚，张秀珍.1996年北京5家医院继续监测耐药性的结果.临床微生物学最新资料，1997；3：1-5
3 黎沾良.MODS的防治.见：盛志勇，胡森主编.多器官功能障碍综合征.北京：科学出版社，1999：114-122
4 Schimpff SC，De Jongh CA，Caplan ES.Infections in the critical care patient.In:Shoemaker WC，Agres S，Grenuik A，Holbrook PR，Thompson WL.eds.Textbook of critical care.Philadelphia: WB Saunders Co，1989:767-780
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-10-29, 百拇医药
单位：中国人民解放军304医院 北京市 100037
关键词：细菌感染；多器官功能障碍/病因学；多器官功能障碍/诊断；多器官功能障碍/治疗
世界华人消化杂志991223 中国图书馆分类号 R631
Subject headings bacterial infections; multiple organ failure/etiology; multiple organ failure/diagnosis; multiple organ failure/therapy
严重感染是多器官功能障碍综合征(MODS)的重要诱因，它可以与创伤等应激因素协同，也可以作为单独的原发病因.据Eiseman报道，69%的MODS是由感染引起的.MODS的防治应是综合性的，包括快速和充分的复苏、清除坏死组织和感染灶、对生命器官的支持、代谢支持、免疫调理和中医药治疗等.下面着重讨论感染的防治问题.
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1 综合诊断
1.1 病原学诊断 导致MODS的感染，主要由创伤或外科手术引起，病原菌主要来自外界环境或患者的皮肤，或来自破裂或被打开的空腔脏器，如消化道.前者以革兰阳性球菌为主，但革兰阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌也不少见；后者以革兰阴性杆菌为主，可有厌氧菌(在肠道主要是脆弱类杆菌和梭状芽胞杆菌)参与形成混合感染.非创伤患者感染，绝大部分属医院感染，据国内近年统计资料，其病原菌谱的特点是革兰阴性杆菌约占60%，革兰阳性球菌约占40%[1].解放军304医院1995/1996年调查表明，外科感染最常见的病原菌依次是绿脓杆菌(占20.7%)，大肠杆菌(19.9%)、金黄色葡萄球菌(17.2%)、沙雷菌属(7.8%)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6%)、变形杆菌(6.0%)、肠球菌(5.5%)和克雷伯菌属(4.4%)；内科感染最常见的病原菌则是大肠杆菌(占29.6%)、绿脓杆菌(26.9%)、沙雷菌属(7.3%)、克雷伯菌属(7%)、金黄色葡萄球菌(6%)、肠球菌(5.6%)和凝固酶阴性葡萄球菌(5.3%).
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危重患者发生医院感染，最常见于下呼吸道，包括支气管肺炎、肺炎和脓胸.细菌可以来自外界环境，也可以来自患者自已的口、咽部和胃肠道，大多是革兰阴性菌如大肠杆菌、嗜血流感杆菌、克雷伯肺炎杆菌和绿脓杆菌，也可以是革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和肠球菌等.误吸引起的感染，厌氧菌常扮演重要角色，可发展为坏死性肺炎.尿路感染绝大多数与留置导尿有关，病原菌主要是直肠和尿道的常驻菌，约80%是革兰阴性肠道杆菌(它们中的大肠杆菌对尿道粘膜上皮有特别强的粘附力)和绿脓杆菌；约20%是革兰阳性球菌，包括肠球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌.静脉导管相关性感染，最常见的病原菌是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等.危重患者的伪膜性肠炎，其病原菌是难辨梭状芽胞杆菌.中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)是由59/29型(按噬菌体分型)金黄色葡萄球菌引起.
在免疫低下患者，引起感染的病原微生物更是复杂纷呈，可以遇到一些少见的甚至平时想象不到的情况，如嗜肺军团菌、毛霉菌、诺卡放线菌、卡氏肺囊虫引起肺炎，隐球菌或单核细菌增多性李斯特菌引起脑膜炎，皮肤粘膜腐生菌(棒状杆菌、嗜CO2噬细胞菌、腐蚀埃肯菌)引起全身性感染，以及巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒引起肺炎、胃肠炎及其他部位感染等.
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1.2 感染的诊断 MODS患者感染的诊断可能非常容易，但也可能相当困难.首先，由于危重患者的原发伤病和病情的复杂性和多样性，判断是否存在感染有时并非易事.体温和白细胞计数升高是感染最基本的共同特点，但缺乏特异性.创伤及其他应激状态、血肿、非感染性急性炎症、输注液体的热原反应、应用血制品和某些药物都可能引起体温和白细胞升高.在符合SIRS诊断标准的众多患者中准确地识别脓毒症，有时确有困难.另一方面，免疫功能低下患者特别是粒细胞减少者，虽发生感染而体温和白细胞可能并不升高.器官移植后出现SIRS，有时很难鉴别是急性排异反应还是感染，把严重感染性并发症(如肝移植后限局性胆汁性腹膜炎、肾移植后粟粒性结核活动)误认为急性排异造成误治甚至死亡的不乏其例.其次，寻找感染灶有时也是一个艰巨的任务.ICU内鼻腔置管患者容易发生鼻窦炎，但往往被漏诊.使用皮质激素的患者，软组织感染往往发生在腋下，鼠蹊部、注射穿剌处等隐蔽部位.粒细胞减少者不但感染的全身反应不典型，症状、体征也可能模糊不清，如直肠肛门周围感染，只有疼痛而不易形成脓肿；尿路感染初期可能只有发热而缺乏膀胱刺激症状.肠源性感染一般不伴有局部感染灶，轻度腹泻和腹痛可能是唯一线索.免疫低下患者发生肺部感染，主要表现是发热、气短、心跳加快和低氧血症，咳嗽相对较轻，痰量也少，局部物理体征比较模糊.中心静脉导管感染表现为菌血症，并无局部症状和体征，若医生缺乏经验，有可能被漏诊.
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鉴于上述诊断上的困难，MODS患者疑有感染时，应详细了解患者的原发伤病情况，有无免疫功能障碍，有无医源性因素造成机体防御功能的损害，并仔细搜寻可能存在的症状和体征.有关辅助检查要反复进行，如血、尿常规，胸部X线片，主要脏器功能测定等.胸部X线片不能鉴别肺部炎性浸润和肺不张时，可能需行支气管镜检查 .有中枢神经系统症状时应作腰穿.疑有真菌感染时应定期检查眼底.疑有腹腔感染者应行超声或CT检查.对免疫低下的重患者，感染诊断的尽早确定意义重大，因为关系到治疗的方向和决心.为了确诊，有时需用组织学手段，通过内镜、穿剌甚至手术活检帮助诊断.
危重患者感染的病原学诊断十分重要，要及时采集有关病材如尿、痰、咽拭子、各种分泌物、脓液、坏死组织等作微生物检验.一个非常重要但常被忽略的检查方法是分泌物直接涂片染色镜检.脓性分泌物涂片可以立刻明确是革兰阳性菌还是阴性菌，是球菌还是杆菌，对选择抗生素很有帮助.脓液镜检“无菌”可能提示非细菌性感染如原虫(如阿米巴肝脓肿).脓液镜检有菌而普通培养无菌生长可能提示厌氧菌感染.腹腔脓性渗液以球菌为主提示原发性腹膜炎.根据粪便涂片中革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌的构成比可以判断有无肠道菌群失调和抗生素相关性肠炎.大便涂片见到大量革兰阳性粗大杆菌支持难辨梭菌性肠炎.有厌氧菌感染可能时，宜用注射器采集分泌物或采集感染组织，不宜仅作拭子培养，因为标本暴露在空气中时间越长，培养的阳性率越低.做血培养，最好在使用抗生素之前，在发热的头24h内采血2次～3次，每次不少于5mL，并迅速送检.怀疑中心静脉导管感染，不能单凭一次血培养定案，因为假阴性和假阳性结果都不少见.从导管采血或导管直接培养更容易出现假阳性结果，应从外周静脉采血送检.一般认为符合以下条件之一时便可确诊：①常见污染菌(表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、丙酸杆菌)两次培养阳性；②常见污染菌一次培养阳性，同时导管培养也发现该菌；③非常见污染菌(金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌)一次培养阳性.对拔除的导管尖端进行培养很重要，但假阳性率高，尤其是烧伤患者和气管切开的患者.目前推荐半定量法以鉴别细菌在导管上定植还是细菌污染.导管拔出后，立即剪出尖端5cm一段置于50g/L血琼脂平皿上并前后滚动4～5次，37℃孵育.每日进行观察，72h内菌落数超过15即为阳性.为了尽快获得结果，可在培养同时进行快速鉴定，方法是将余下导管作革兰染色后，在油镜下对蓝染部分进行观察，20个视野中有一个细菌即为阳性，且能提示其大致分类.上述两种方法，阴性结果都能可靠地排除导管感染的诊断，因为如果发生感染，导管上细菌定植数量都很大.结果阳性者还需进一步观察，若拔管后感染症状迅速平息，导管感染的诊断当能成立.
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2 综合防治措施
2.1 预防措施 尽量减少介入性诊疗操作，避免开放式留置导尿和长时间(>72h)的外周静脉持续置管输液，尽量缩短机械通气的时间.危重患者所处的特殊环境(烧伤病房和ICU)，是感染容易发生的重要因素.调查发现，从50%～80%医生、护士的手可以培养出革兰阴性肠道杆菌.患者住进烧伤病房或ICU，头一天就有20%在口咽部定植了革兰阴性杆菌，4d后竟达到50%.工作人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切断此类传播的最有效的措施.加强病房管理，改善卫生状况，严格无菌操作，是降低医院感染发生率的重要措施.不同原因引起的免疫功能损害是危重患者发生感染的内因.维护、增强患者的免疫功能 ，是固本培源、防治感染的重要一环，措施包括加强营养和代谢支持，制止滥用皮质激素和免疫抑制剂，进行免疫调理等.
基于肠源性感染对高危患者构成威胁的认识，对创伤或休克复苏后患者、急性重症胰腺炎患者等进行消化道去污染，以控制肠道这一人体最大的细菌库，已在一定程度上取得确定的效果.方法是口服或灌服不经肠道吸收、能选择性地抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B.无论选用何种用药方案，都不包括抗厌氧菌制剂.在没有适应证的情况下盲目使用抗厌氧菌药物，是与SDD的目标背道而驰的，不仅无益，而且有害，应予避免.
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开放性创伤，早期清创是预防感染最关键的措施.对已有的感染，只要有适应证，外科处理也是最直接、最根本的治疗方法，包括伤口的清创，脓肿的引流，坏死组织的清除，空腔脏器破裂的修补、切除或转流(如肠造口).对MODS患者，当感染构成对生命的主要威胁又具有手术处理适应证时，应当机立断，在加强器官功能支持的同时尽快手术，不可因为病情重笃而观望等待，以至丧失最后的机会.对危重患者，手术应简单、快捷，不求毕其功于一役，但求迅速起效，解燃眉之急，帮助患者摆脱困境.
2.2 合理应用抗菌药物 对于没有外科处理适应证的感染，应用抗菌药物是主要的治疗手段；对需要外科处理的感染，抗生素治疗也是一种有力的配合.要做到合理应用抗菌药物，须注意以下问题.
2.2.1 使用抗菌药物的时机 对创伤或大手术、休克复苏后、重症胰腺炎等患者，预防性使用抗生素的合理性不容置疑，并在临床实践中得到验证.其主要原则是：①时机要恰当(充分覆盖污染或感染高危期)；②所选药物抗菌谱要广；③剂量要足够；④应用时间要短.由于感染诊断的确定有时遇到困难，当危重患者出现发热、白细胞计数升高等可疑感染的症状体征时，即应积极考虑开始抗生素治疗，不要等待.因为危重患者多有不同程度的免疫低下，有的还很明显.他们中相当一部分在感染早期缺乏细菌学证据，有的甚至发生菌血症或脓毒性休克而仍然难以确定感染灶.免疫低下患者感染发展快，死亡率高，若一定要等到证据确凿，往往造成延误.据统计，在伴有粒细胞减少的发热患者中，60%最后证实是感染，20%诊断模棱两可，20%证实不是感染，即大多数仍是感染，及早开始抗生素治疗是适宜的.
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2.2.2 经验治疗的原则 由于危重患者抗菌治疗大多是在明确病原菌甚至明确感染灶之前开始，因此基本上是经验治疗.抗生素的选择和治疗方案的制定，应根据已经明确或最为可能的感染灶和该部位感染最常见的病原菌来决定，同时考虑当时社区和该医院内部常见细菌谱及其耐药情况[2].主要原则是：①应能有效覆盖最常见的感染病原菌—革兰阴性肠道杆菌(大肠杆菌、克雷伯菌属等)、绿脓杆菌和革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌).所用药物的细菌覆盖率越高，治疗成功的概率就越大.1994年和1996年北京5家医院就抗菌药对细菌的覆盖率进行调查，名列前茅的几种抗菌药见表1.1995/1996年北京、上海等6个城市7家医院对从ICU 913例患者分离出的1106株革兰阴性菌进行测试，抗菌药对它们的覆盖率见表2.②宜用杀菌剂(β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类等)而不是抑菌剂.联合用药应选择有协同作用者.一般认为β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素是最理想的搭配.尽量选用毒副作用少的抗生素， 如青霉素类和头孢菌素类，因有20%患者可能并非感染，且有些患者已经存在脏器功能障碍.③剂量要足够.加大抗菌力度，应根据所用抗生素的作用特点采取不同措施.β-内酰胺类抗生素虽属低毒，加大剂量仍很安全，但超高浓度并不能明显提高其杀菌效力.合理的方法是增加给药次数，缩短间隔时间.12h给药1次只适合于轻、中度感染，对重症感染，每6h给药1次是必要的，有时甚至要缩短到4h 1次.氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药可以通过提高血药浓度加强抗菌效果.但它们有一定毒性，加量需慎重.这两类药还有抗菌后效应，无需一日多次给药，将全日剂量一次静脉输入，比分次给药效果要好，耳、肾毒性也低.
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表1 抗菌药对细菌的覆盖率 (%) 抗菌药
1994年(6433株)
1996年(3895株G-菌)
亚胺培南
88
90
阿米卡星
79
80
头孢他啶(头孢羧肟)
73
80
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环丙沙星
70
76
头孢哌酮
—
72
头孢曲松(头孢三嗪)
—
70
头孢噻肟
—
70
表2 抗菌药对1106株革兰阴性菌的覆盖率
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抗菌药
覆盖率(%)
亚胺培南
89
头孢他啶(头孢羧肟)
75
哌拉西林/他唑巴坦
72
环丙沙星
69
氨曲南
66
氧氟沙星
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64
头孢曲松(头孢三嗪)
61
头孢噻肟
59
庆大霉素
55
2.2.3 几种可供选择的经验用药方案[3] ①一种主要针对革兰阴性杆菌的青霉素(如哌拉西林8g/d～12g/d)，加一种完全针对革兰阳性球菌的青霉素(如氯唑西林3g/d～5g/d)，两药都分4次静脉滴注；再加一种氨基糖苷类抗生素(如阿米卡星0.6g/d～0.8g/d，或奈替米星，又名乙基西梭霉素300mg/d)，静脉一次给予.②一种第三代头孢菌素(如头孢羧肟3g/d～6g/d)，分3～4次静脉滴入；加一种氨基糖苷类抗生素(见上).此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时.③超广谱的亚胺培南2g/d，分3～4次静脉滴入.本方案适用于完全无法估计是何种病原菌或疑有多种耐药细菌引起感染者.必要时与一种氨基糖苷类抗生素伍用.④单环β-内酰胺类抗生素氨曲南3g/d～6g/d，分3～4次静脉滴入，加万古霉素2g/d，分2～3次静脉滴入，再加一种氨基糖苷类抗生素(见上).此方案尤其适用于MRSA感染时.
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2.2.4 用药方案的调整及疗程的掌握 一旦选定一种或一组药物，应于72h后判定其疗效，不宜频繁更换抗生素，以免造成无所适从的混乱局面.待感染病原菌明确之后，用药方案应根据具体情况进行调整.如军团菌或支原体感染宜用红霉素；屎肠球菌只对万古霉素敏感；嗜麦芽窄食假单胞菌几乎对所有抗生素都耐药，喹诺酮类和复方新诺明反可能有效.一旦能确定发热并非由感染引起，应即停用抗菌药.用药4d～5d发热不退，经仔细检查仍不能确定是否有细菌感染，若病情稳定，无中毒症状，可停药严密观察；若病情恶化，有中毒症状，应加大抗菌治疗力度，如加用氨基糖苷类抗生素或加大其剂量，或作其他调整(如有中心静脉导管者加用万古霉素).多次调整用药感染症状不能控制，应考虑是否存在真菌或其他少见微生物引起的感染.
严重感染，尤其在病程长、病情复杂的危重患者，经广谱、强效、足量抗生素治疗1wk以上，发热和其他感染症状不见减轻，又兼有下列1条或多条线索者，可考虑抗真菌经验治疗[4]：①口咽部或痰中、尿中找到真菌(大多是念珠菌)；②有进展性肺、肝、肾功能不全(常见于全身性真菌感染)且不好用其他原因解释；③有明显免疫功能低下，如持续性粒细胞减少；④使用皮质激素或免疫抑制剂；⑤长时间静脉营养.氟康唑安全性好，可作为首选，首剂400mg，以后200mg/d～400mg/d，分2次静脉缓慢滴入，疗程随病情而定.两性霉素B谱更广，作用更强，但毒性大，可作为二线药物.用量从0.1mg/(kg.d)～0.25mg/(kg.d)开始，渐增至1mg/(kg.d)，加入50mL/L葡萄糖溶液500mL缓慢静脉滴入，总用量500mg左右.原有的抗菌药物不宜立即撤除，可暂保持现状，也可减小力度，如停用其中一种或减少用量，待病情好转，再逐渐停用.
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通讯作者 黎沾良
参考文献
1 黎沾良.外科感染主要病原菌及其药物敏感性的变化趋势.普外临床杂志，1995；10：1-3
2 陈民钧，徐英春，谢秀丽，王清涛，杜小玲，许淑珍，张淑兰，周贵民，吴坚，张秀珍.1996年北京5家医院继续监测耐药性的结果.临床微生物学最新资料，1997；3：1-5
3 黎沾良.MODS的防治.见：盛志勇，胡森主编.多器官功能障碍综合征.北京：科学出版社，1999：114-122
4 Schimpff SC，De Jongh CA，Caplan ES.Infections in the critical care patient.In:Shoemaker WC，Agres S，Grenuik A，Holbrook PR，Thompson WL.eds.Textbook of critical care.Philadelphia: WB Saunders Co，1989:767-780
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-10-29, 百拇医药