腹腔镜外科发展中的难题与对策
作者：许红兵
单位：中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
关键词：外科学，腹腔镜
世界华人消化杂志991216 中国图书馆分类号 R61
Subject headings surgery, laparoscopic
现代外科正在向创伤小，痛苦少，康复快，预后好的趋势发展，腹腔镜外科便是顺应这种趋势的微创外科新技术的主要代表. 与传统外科相比，腹腔镜外科具有突出的优点：避免或极少切断腹壁神经或肌肉，使切口疼痛大为减轻，切口并发症大为降低，内脏干扰轻，脏器功能恢复快；手术术野光照良好，图象放大，手术器械精良，颇有点显微外科手术特点，戳孔微小，灵活机动，便于多种外科疾病联合诊治；由于参与手术人员能共睹同一画面，有利于鼎力合作，也便于观摩教学；而且大大减少了传染性疾病对手术人员的威胁，还因能坐下来手术而减轻了劳动强度. 鉴于腹腔镜手术的这些优越性，进入本世纪90年代以后，腹腔镜外科在欧、美、澳及亚洲发达国家和地区蓬勃发展起来，许多新的腹腔镜术式不断涌现，手术范围已由起初的单一腹腔镜胆囊切除术(LC)扩展涉及到普外科、肝胆外科、妇产科、泌尿科，乃至腹主动脉外科等多种脏器和专业. 我国自1991-02引进LC技术以来，腹腔镜外科亦从无到有，从少到多，广泛普及，迅速发展起来. 据估计，我国大陆已有1500台腹腔镜手术设备，手术总数已达到20万例. 然而，尽管手术例数相当可观，但尚不及国外发达国家和地区的手术种类多，新的复杂种类的腹腔镜手术例数亦相对较少. 北京医科大学第三临床学院对国内155家医院腹腔镜手术开展情况调查的结果表明，在普外科(包括肝胆外科)的腹腔镜手术40470例中，LC为38734例，占95.71%，腹腔镜肝囊肿开窗术572例，占1.41%；而较为复杂种类的腹腔镜手术只占很小比例，如：腹腔镜胃大部切除术和脾切除术仅分别为14例，占0.03%与9例，占0.02%. 不少医院虽已开展腹腔镜手术多年，但仍然局限于仅仅开展LC，有的医院虽尝试过几种复杂种类的腹腔镜手术，但在后来又停顿不前，手术例数未再增加. 探究其原因，腹腔镜外科进一步发展可遇有以下一些难题需要解决.
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1 难题
1.1 传统观念的束缚 传统外科强调：在切除病变组织或器官时，切口宁大勿小，以利充分显露和手术操作，追求小切口是不正规的“游击作风”. 因而造成腹壁肌肉、神经较大的损伤，甚至对于一个体育运动员或体力劳动者而言，可由此而致残；此外，传统的开腹手术引起的局部与全身的创伤反应和应激反应较大，对腹内脏器功能和机体免疫功能干扰亦较重. 在现代高科技提供的物力保障下，确立起既符合传统外科手术原则，又使手术创伤降低到最小程度的微创外科的全新概念，才能转变传统观念，支持、引进和开展腹腔镜外科新技术，并激发开拓创新精神，根据自己的技术条件，不断接受和开拓新的腹腔镜术式. 若仍习惯于传统的外科观念与开腹手术方法，对腹腔镜手术持观望态度，必定会影响腹腔镜手术的开展.
1.2 手术难度的增加 需要认清，腹腔镜外科手术亦存在一定的局限性：腹腔镜设备与器械精密易损，环节繁多，大大增加了手术医生对器械的依赖性，丧失了立体视觉，变成了平面视觉，立体镜虽能在一定程度上有所弥补，但远未达到理想要求，手术医生丧失了手指的直接感触、探查、牵引暴露和紧急处理的能力. 而使手术难度增加. 尤其在开展复杂种类的腹腔镜手术时，操作更为困难，中转开腹手术率较高. 作为一个腹腔镜外科医生，须有一定的开腹手术专业水平，应具有外科解剖学知识、开腹手术操作基本功及围手术期临床经验. 因为腹腔镜手术需要借鉴开腹手术的知识与技能，在腹腔镜手术中遇有中转开腹手术指征或手术后发生手术并发症时，亦常需开腹手术予以补救. 因此，很难设想一个连开腹手术都很生疏的人能做好腹腔镜手术. 再者，腹腔镜外科医生还需具备手术耐心、操作细致的良好心理和业务素质，并经过科学合理的培训，以适应并掌握腹腔镜手术的远距离、小视野、平面图象的操作技巧，眼、手、脚之间的动作协调，术者与助手之间的配合默契. 此外，尚需熟悉和掌握腹腔镜设备与器械的性能与操作要领. 若未认识腹腔镜外科手术的局限性，不具备腹腔镜外科医生的素质、基本功与经验，则易增加手术并发症的发生率，甚至产生严重后果，而给腹腔镜外科的声誉、信心与进一步发展带来不利影响.
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1.3 经济实力的影响 在我国，由于经济条件所限，不可能所有医院都能购买和使用高档次的腹腔镜设备与器械，而设备与器械的优劣可直接影响到腹腔镜手术的质量，一些手术并发症如：钛夹脱落或断裂、吻合器切割不全、电极板皮肤烫伤等均由设备与器械的因素所致. 此外，腹腔镜手术，特别是较长时间的复杂种类的腹腔镜手术，还可引起开腹手术所没有的气腹并发症. 腹腔镜手术是高科技在医学领域中的应用，其仪器与器械费用较贵，手术费用亦相应较开腹手术高，如：LC较开腹胆囊切除术约高5～6倍. 但因住院时间短，恢复快，总的费用相差不多. 而复杂种类的腹腔镜手术常需依赖于进口的一些特殊手术器械，如腹腔镜胃肠直线吻合器(endo GIA)，吻合器测量器(endo gouge)与连续血管铗(endo clip)等. 以腹腔镜胃大部切除术为例，总的手术费用需2万多元，一般患者难以承受. 因而限制了复杂种类的腹腔镜手术的开展.
1.4 应用范围的争议 必须承认，至今并非所有的开腹手术都能由腹腔镜手术来取代. 一般来说，越是在腔隙狭小，开腹手术难以显露和操作的部位如：膈下、盆腔等，越能显示出腹腔镜光照良好，图象放大，用长杆器械操作的优越性. 就某一类疾病而言，譬如胆囊良性疾病，若患者全身情况较差，合并有冠心病、高血压、糖尿病、心肺或肝肾功能不全等，腹腔镜手术的适应证要比开腹手术为宽；但若局部病变较重，如：胆囊积脓、嵌顿性胆囊结石、胆肠内瘘、Mirizzi综合征等，腹腔镜手术范围则比开腹手术为窄. 目前，公认适用的腹腔镜手术为LC，而腹腔镜肝囊肿开窗术和卵巢良性囊肿切除术等亦占有较大比例. 其他中小型腹腔镜手术如：腹腔镜阑尾切除术、疝修补术、精索静脉曲张结扎术等，虽与开腹手术相比，亦有疼痛轻、恢复快的优点，但不如LC表现得那样突出，且收费较高，而难以推广. 复杂种类的腹腔镜手术如：腹腔镜肝叶切除术、脾切除术、门奇静脉断流术、胃大部切除术、胆肠吻合术、肾上腺切除术、肾切除术、胰十二指肠切除术、腹主动脉瘤切除术等，较开腹手术的手术难度与风险性大，开展的历史短，例数少，经验不足，故推广更为困难. 至于恶性肿瘤是否可行腹腔镜手术一直存有争议，目前已有腹腔镜肝癌、胃癌、结直肠癌、胆囊癌切除术的报告. 但发现术后戳孔部转移癌明显增多，其主要原因是未遵守肿瘤手术原则，如：肿瘤标本取出时，未装入腹腔镜标本专用袋内，或肿瘤细胞在取标本过程中散落而种植；但也可因气流作用促使肿瘤细胞种植于戳孔道内. 就胆囊癌而论，有学者主张原位癌可行LC，也有学者认为所有的胆囊癌均应行开腹手术. 可见有关恶性肿瘤的腹腔镜手术的争议还将持续下去.
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2 对策
2.1 免气腹腹腔镜手术 又称无气腹或非气腹腹腔镜术，即免气腹装置辅助的腹腔镜手术，与气腹腹腔镜手术相比，其优点为：免除了气腹并发症，使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术，而使腹腔镜手术适应证扩大. 尤其是消除了实施复杂种类的腹腔镜手术时的长时间气腹对患者的不利影响；无气体逸出之虑，电凝电切的烟雾可被持续吸引，而保持术野清晰；手术可在硬膜外麻醉下进行，而使麻醉费用明显减少；近来有学者报告，对随机分成的免气腹腹腔镜手术组、气腹腹腔镜手术组与开腹手术组的三组鼠，实施结肠癌细胞门静脉内种植试验研究. 结果发现：免气腹腹腔镜手术组肝内肿瘤的种植与转移明显少于气腹腹腔镜手术组与开腹手术组(P<0.05)，从而表明：气腹腹腔镜手术与开腹手术可因升高了腹内压力而减少了门静脉血流并降低了免疫功能，而易促进恶性肿瘤的生长与肝内转移. 因此，对癌肿患者应选免气腹腹腔镜手术为宜. 然而，该手术主要问题是免气腹装置仅使腹壁与腹腔内脏之间形成手术空间，且不匀称，为梯形空间，而不是气腹所致的球形膨隆性空间，术野暴露受到限制而不及气腹腹腔镜手术.
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2.2 腹腔镜辅助的小切口手术 即在实施复杂种类的腹腔镜手术时，在手术相应部位，作一3cm～5cm的辅助小切口，采用开腹手术器械与技术完成手术. 然而，该手术缺点为腹腔镜在术中只起到腹腔内的照明作用，而未发挥出腹腔镜器械与技术的全部功能和优势，距离切口较远处的操作较困难.
2.3 手助腹腔镜手术 即在实施复杂种类的腹腔镜手术时，在与切除病变器官或组织有一定距离的腹壁上，作一7cm～8cm的辅助小切口，在切口上安置腹腔镜套袖装置(dexterity pneumo sleeve)并建立气腹，术者一只手经该装置伸入腹腔，协助实施腹腔镜手术. 然而，该手术不足是切口距病变部位较远，主要在术者一只手的协助下，采用腹腔镜器械与技术完成手术，手术费用较高，长时间气腹对患者不利.
2.4 笔者的体会 我科自1992-01以来，成功开展腹腔镜外科手术近3000例，手术种类除LC外，还在国内较早或率先成功开展了气腹或免气腹腹腔镜胆总管切开取石T管引流术、胆总管空肠吻合术、胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术、肝囊肿切除开窗术、胆囊阑尾联合切除术、脾切除术、肝癌化疗药物泵植入术以及手助腹腔镜巨脾切除加门奇静脉断流术，近期又开展了免气腹腹腔镜肝门部胆管狭窄纠正、整形、高位胆肠吻合术，均结果满意，受到外科同道们的认可和患者的欢迎. 在复杂种类的腹腔镜手术中，灵活采用了上述三种手术的长处，即：在实施前半部分的手术步骤如：显露和切除病变器官或组织等时，应发挥气腹可致球形膨隆性空间而术野暴露较为清楚，以及腹腔镜的清晰放大作用，在气腹腹腔镜下操作；而遇到后半部分如：大标本取出和各种吻合等操作困难的手术步骤时，则改免气腹腹腔镜手术，并常在手术相应部位，作一3cm～5cm的辅助小切口，应用腹腔镜与开腹两种器械及技术完成手术. 必要时，将辅助小切口延长至7cm～8cm，改为手助腹腔镜手术，但采用免气腹而不用腹腔镜套袖装置，切口垂直于手术相应部位，且发挥手的精细触诊和灵活操作的功能. 总之，为了解决腹腔镜外科发展中所遇到的上述难题，一方面要使腹腔镜的设备与器械国产化，大力研制和开发国产的、新的、特别是针对那些腹腔镜下操作难度大的手术器械，以降低手术成本，并制止为片面追求经济效益的乱收费现象，避免增加患者不必要的经济负担；另一方面更应该充分认识腹腔镜外科手术的优越性与局限性，扬长避短地掌握手术指征，使腹腔镜手术严格遵循传统外科手术的一切基本原则，达到与开腹手术一样安全有效的手术目的. 复杂种类的腹腔镜手术的设计与开展，应从我国国情出发，在具备微创外科特点的前提下，尽可能减少贵重消耗性器材的使用，使手术经济安全，简便易行，实用快捷. 只有这样，腹腔镜外科才能不断推广、普及、开拓、创新，稳妥地向前发展，使外科同道们更信服，广大患者更乐于接受.
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作者简介：许红兵，男，1955-02-23生，河北省饶阳县人，汉族. 1978年第二军医大学军医系毕业，主任医师，副主任，国际华夏医学会常委，《国际华佗医药杂志》编委，《亚洲医药杂志》编委，《现代外科杂志》编委，解放军总后勤部卫生专业高级职务资格评审委员会委员，主要从事肝胆外科疾病的诊治研究，发表论文100篇，主编《胆结石的成因与最佳治疗方案的选择》等5部著作，科技成果9项.
通讯作者 许红兵，100091，北京市海淀区黑山扈甲17号，中国人民解放军309医院肝胆外科.
Tel. +86.10.66775057(O)
收稿日期 1999-07-31, 百拇医药
单位：中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
关键词：外科学，腹腔镜
世界华人消化杂志991216 中国图书馆分类号 R61
Subject headings surgery, laparoscopic
现代外科正在向创伤小，痛苦少，康复快，预后好的趋势发展，腹腔镜外科便是顺应这种趋势的微创外科新技术的主要代表. 与传统外科相比，腹腔镜外科具有突出的优点：避免或极少切断腹壁神经或肌肉，使切口疼痛大为减轻，切口并发症大为降低，内脏干扰轻，脏器功能恢复快；手术术野光照良好，图象放大，手术器械精良，颇有点显微外科手术特点，戳孔微小，灵活机动，便于多种外科疾病联合诊治；由于参与手术人员能共睹同一画面，有利于鼎力合作，也便于观摩教学；而且大大减少了传染性疾病对手术人员的威胁，还因能坐下来手术而减轻了劳动强度. 鉴于腹腔镜手术的这些优越性，进入本世纪90年代以后，腹腔镜外科在欧、美、澳及亚洲发达国家和地区蓬勃发展起来，许多新的腹腔镜术式不断涌现，手术范围已由起初的单一腹腔镜胆囊切除术(LC)扩展涉及到普外科、肝胆外科、妇产科、泌尿科，乃至腹主动脉外科等多种脏器和专业. 我国自1991-02引进LC技术以来，腹腔镜外科亦从无到有，从少到多，广泛普及，迅速发展起来. 据估计，我国大陆已有1500台腹腔镜手术设备，手术总数已达到20万例. 然而，尽管手术例数相当可观，但尚不及国外发达国家和地区的手术种类多，新的复杂种类的腹腔镜手术例数亦相对较少. 北京医科大学第三临床学院对国内155家医院腹腔镜手术开展情况调查的结果表明，在普外科(包括肝胆外科)的腹腔镜手术40470例中，LC为38734例，占95.71%，腹腔镜肝囊肿开窗术572例，占1.41%；而较为复杂种类的腹腔镜手术只占很小比例，如：腹腔镜胃大部切除术和脾切除术仅分别为14例，占0.03%与9例，占0.02%. 不少医院虽已开展腹腔镜手术多年，但仍然局限于仅仅开展LC，有的医院虽尝试过几种复杂种类的腹腔镜手术，但在后来又停顿不前，手术例数未再增加. 探究其原因，腹腔镜外科进一步发展可遇有以下一些难题需要解决.
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1 难题
1.1 传统观念的束缚 传统外科强调：在切除病变组织或器官时，切口宁大勿小，以利充分显露和手术操作，追求小切口是不正规的“游击作风”. 因而造成腹壁肌肉、神经较大的损伤，甚至对于一个体育运动员或体力劳动者而言，可由此而致残；此外，传统的开腹手术引起的局部与全身的创伤反应和应激反应较大，对腹内脏器功能和机体免疫功能干扰亦较重. 在现代高科技提供的物力保障下，确立起既符合传统外科手术原则，又使手术创伤降低到最小程度的微创外科的全新概念，才能转变传统观念，支持、引进和开展腹腔镜外科新技术，并激发开拓创新精神，根据自己的技术条件，不断接受和开拓新的腹腔镜术式. 若仍习惯于传统的外科观念与开腹手术方法，对腹腔镜手术持观望态度，必定会影响腹腔镜手术的开展.
1.2 手术难度的增加 需要认清，腹腔镜外科手术亦存在一定的局限性：腹腔镜设备与器械精密易损，环节繁多，大大增加了手术医生对器械的依赖性，丧失了立体视觉，变成了平面视觉，立体镜虽能在一定程度上有所弥补，但远未达到理想要求，手术医生丧失了手指的直接感触、探查、牵引暴露和紧急处理的能力. 而使手术难度增加. 尤其在开展复杂种类的腹腔镜手术时，操作更为困难，中转开腹手术率较高. 作为一个腹腔镜外科医生，须有一定的开腹手术专业水平，应具有外科解剖学知识、开腹手术操作基本功及围手术期临床经验. 因为腹腔镜手术需要借鉴开腹手术的知识与技能，在腹腔镜手术中遇有中转开腹手术指征或手术后发生手术并发症时，亦常需开腹手术予以补救. 因此，很难设想一个连开腹手术都很生疏的人能做好腹腔镜手术. 再者，腹腔镜外科医生还需具备手术耐心、操作细致的良好心理和业务素质，并经过科学合理的培训，以适应并掌握腹腔镜手术的远距离、小视野、平面图象的操作技巧，眼、手、脚之间的动作协调，术者与助手之间的配合默契. 此外，尚需熟悉和掌握腹腔镜设备与器械的性能与操作要领. 若未认识腹腔镜外科手术的局限性，不具备腹腔镜外科医生的素质、基本功与经验，则易增加手术并发症的发生率，甚至产生严重后果，而给腹腔镜外科的声誉、信心与进一步发展带来不利影响.
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1.3 经济实力的影响 在我国，由于经济条件所限，不可能所有医院都能购买和使用高档次的腹腔镜设备与器械，而设备与器械的优劣可直接影响到腹腔镜手术的质量，一些手术并发症如：钛夹脱落或断裂、吻合器切割不全、电极板皮肤烫伤等均由设备与器械的因素所致. 此外，腹腔镜手术，特别是较长时间的复杂种类的腹腔镜手术，还可引起开腹手术所没有的气腹并发症. 腹腔镜手术是高科技在医学领域中的应用，其仪器与器械费用较贵，手术费用亦相应较开腹手术高，如：LC较开腹胆囊切除术约高5～6倍. 但因住院时间短，恢复快，总的费用相差不多. 而复杂种类的腹腔镜手术常需依赖于进口的一些特殊手术器械，如腹腔镜胃肠直线吻合器(endo GIA)，吻合器测量器(endo gouge)与连续血管铗(endo clip)等. 以腹腔镜胃大部切除术为例，总的手术费用需2万多元，一般患者难以承受. 因而限制了复杂种类的腹腔镜手术的开展.
1.4 应用范围的争议 必须承认，至今并非所有的开腹手术都能由腹腔镜手术来取代. 一般来说，越是在腔隙狭小，开腹手术难以显露和操作的部位如：膈下、盆腔等，越能显示出腹腔镜光照良好，图象放大，用长杆器械操作的优越性. 就某一类疾病而言，譬如胆囊良性疾病，若患者全身情况较差，合并有冠心病、高血压、糖尿病、心肺或肝肾功能不全等，腹腔镜手术的适应证要比开腹手术为宽；但若局部病变较重，如：胆囊积脓、嵌顿性胆囊结石、胆肠内瘘、Mirizzi综合征等，腹腔镜手术范围则比开腹手术为窄. 目前，公认适用的腹腔镜手术为LC，而腹腔镜肝囊肿开窗术和卵巢良性囊肿切除术等亦占有较大比例. 其他中小型腹腔镜手术如：腹腔镜阑尾切除术、疝修补术、精索静脉曲张结扎术等，虽与开腹手术相比，亦有疼痛轻、恢复快的优点，但不如LC表现得那样突出，且收费较高，而难以推广. 复杂种类的腹腔镜手术如：腹腔镜肝叶切除术、脾切除术、门奇静脉断流术、胃大部切除术、胆肠吻合术、肾上腺切除术、肾切除术、胰十二指肠切除术、腹主动脉瘤切除术等，较开腹手术的手术难度与风险性大，开展的历史短，例数少，经验不足，故推广更为困难. 至于恶性肿瘤是否可行腹腔镜手术一直存有争议，目前已有腹腔镜肝癌、胃癌、结直肠癌、胆囊癌切除术的报告. 但发现术后戳孔部转移癌明显增多，其主要原因是未遵守肿瘤手术原则，如：肿瘤标本取出时，未装入腹腔镜标本专用袋内，或肿瘤细胞在取标本过程中散落而种植；但也可因气流作用促使肿瘤细胞种植于戳孔道内. 就胆囊癌而论，有学者主张原位癌可行LC，也有学者认为所有的胆囊癌均应行开腹手术. 可见有关恶性肿瘤的腹腔镜手术的争议还将持续下去.
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2 对策
2.1 免气腹腹腔镜手术 又称无气腹或非气腹腹腔镜术，即免气腹装置辅助的腹腔镜手术，与气腹腹腔镜手术相比，其优点为：免除了气腹并发症，使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术，而使腹腔镜手术适应证扩大. 尤其是消除了实施复杂种类的腹腔镜手术时的长时间气腹对患者的不利影响；无气体逸出之虑，电凝电切的烟雾可被持续吸引，而保持术野清晰；手术可在硬膜外麻醉下进行，而使麻醉费用明显减少；近来有学者报告，对随机分成的免气腹腹腔镜手术组、气腹腹腔镜手术组与开腹手术组的三组鼠，实施结肠癌细胞门静脉内种植试验研究. 结果发现：免气腹腹腔镜手术组肝内肿瘤的种植与转移明显少于气腹腹腔镜手术组与开腹手术组(P<0.05)，从而表明：气腹腹腔镜手术与开腹手术可因升高了腹内压力而减少了门静脉血流并降低了免疫功能，而易促进恶性肿瘤的生长与肝内转移. 因此，对癌肿患者应选免气腹腹腔镜手术为宜. 然而，该手术主要问题是免气腹装置仅使腹壁与腹腔内脏之间形成手术空间，且不匀称，为梯形空间，而不是气腹所致的球形膨隆性空间，术野暴露受到限制而不及气腹腹腔镜手术.
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2.2 腹腔镜辅助的小切口手术 即在实施复杂种类的腹腔镜手术时，在手术相应部位，作一3cm～5cm的辅助小切口，采用开腹手术器械与技术完成手术. 然而，该手术缺点为腹腔镜在术中只起到腹腔内的照明作用，而未发挥出腹腔镜器械与技术的全部功能和优势，距离切口较远处的操作较困难.
2.3 手助腹腔镜手术 即在实施复杂种类的腹腔镜手术时，在与切除病变器官或组织有一定距离的腹壁上，作一7cm～8cm的辅助小切口，在切口上安置腹腔镜套袖装置(dexterity pneumo sleeve)并建立气腹，术者一只手经该装置伸入腹腔，协助实施腹腔镜手术. 然而，该手术不足是切口距病变部位较远，主要在术者一只手的协助下，采用腹腔镜器械与技术完成手术，手术费用较高，长时间气腹对患者不利.
2.4 笔者的体会 我科自1992-01以来，成功开展腹腔镜外科手术近3000例，手术种类除LC外，还在国内较早或率先成功开展了气腹或免气腹腹腔镜胆总管切开取石T管引流术、胆总管空肠吻合术、胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术、肝囊肿切除开窗术、胆囊阑尾联合切除术、脾切除术、肝癌化疗药物泵植入术以及手助腹腔镜巨脾切除加门奇静脉断流术，近期又开展了免气腹腹腔镜肝门部胆管狭窄纠正、整形、高位胆肠吻合术，均结果满意，受到外科同道们的认可和患者的欢迎. 在复杂种类的腹腔镜手术中，灵活采用了上述三种手术的长处，即：在实施前半部分的手术步骤如：显露和切除病变器官或组织等时，应发挥气腹可致球形膨隆性空间而术野暴露较为清楚，以及腹腔镜的清晰放大作用，在气腹腹腔镜下操作；而遇到后半部分如：大标本取出和各种吻合等操作困难的手术步骤时，则改免气腹腹腔镜手术，并常在手术相应部位，作一3cm～5cm的辅助小切口，应用腹腔镜与开腹两种器械及技术完成手术. 必要时，将辅助小切口延长至7cm～8cm，改为手助腹腔镜手术，但采用免气腹而不用腹腔镜套袖装置，切口垂直于手术相应部位，且发挥手的精细触诊和灵活操作的功能. 总之，为了解决腹腔镜外科发展中所遇到的上述难题，一方面要使腹腔镜的设备与器械国产化，大力研制和开发国产的、新的、特别是针对那些腹腔镜下操作难度大的手术器械，以降低手术成本，并制止为片面追求经济效益的乱收费现象，避免增加患者不必要的经济负担；另一方面更应该充分认识腹腔镜外科手术的优越性与局限性，扬长避短地掌握手术指征，使腹腔镜手术严格遵循传统外科手术的一切基本原则，达到与开腹手术一样安全有效的手术目的. 复杂种类的腹腔镜手术的设计与开展，应从我国国情出发，在具备微创外科特点的前提下，尽可能减少贵重消耗性器材的使用，使手术经济安全，简便易行，实用快捷. 只有这样，腹腔镜外科才能不断推广、普及、开拓、创新，稳妥地向前发展，使外科同道们更信服，广大患者更乐于接受.
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作者简介：许红兵，男，1955-02-23生，河北省饶阳县人，汉族. 1978年第二军医大学军医系毕业，主任医师，副主任，国际华夏医学会常委，《国际华佗医药杂志》编委，《亚洲医药杂志》编委，《现代外科杂志》编委，解放军总后勤部卫生专业高级职务资格评审委员会委员，主要从事肝胆外科疾病的诊治研究，发表论文100篇，主编《胆结石的成因与最佳治疗方案的选择》等5部著作，科技成果9项.
通讯作者 许红兵，100091，北京市海淀区黑山扈甲17号，中国人民解放军309医院肝胆外科.
Tel. +86.10.66775057(O)
收稿日期 1999-07-31, 百拇医药