直肠癌术后急性假性肠梗阻：诊断和治疗
作者：任东林 罗湛滨 范小华 张思奋
单位：广州中医药大学第二临床医学院肛肠中心 广东省广州市 510120
关键词：直肠肿瘤；肠假性梗阻；术后并发症；诊断；综合疗法
世界华人消化杂志991241
中国图书馆分类号 R735.37
Subject headings rectal neoplasms; intestinal pseudo-obstruction; combined modality therapy; diagnosis; postoperative complication
急性假性肠梗阻(acute intestinal pseudo-obstruction， AIPO)是一个并不少见的复杂的综合征[1]，临床上以高度腹胀为突出表现，发生在直肠癌术后的急性假性肠梗阻，有着较特殊的病理生理背景，可能给患者带来致命的危害，因此应引起临床医生的高度重视.
, 百拇医药
1 材料和方法
1996-04/1999-04，行手术治疗直肠癌共107例，术后发生AIPO 10例，发生率为9.3%，其中，男9例，女1例，平均年龄(67±11)岁；术后出现AIPO时间最短者4d，最长者7d，平均6.3d±0.5d，Dixon手术8例中手工吻合3例，双吻合器吻合5例，均未附加横结肠造口；Miles手术3例.主要症状为进行性腹胀，无明显机械性肠梗阻表现，肠鸣弱甚至无肠鸣，无明显恶心呕吐，肛门(包括人工肛)无排气排便，腹胀均匀，无肠型及蠕动波，X线腹部平片提示肠腔胀气.大多数以结肠为主，无或仅少数液平，在透视下无肠蠕动表现，全部病例均无明显的电解质紊乱、酸碱失衡，无明显贫血，总蛋白在6.0g以上，A/G正常.治疗包括禁食禁饮，鼻胃管有效减压，有效抗生素(头孢曲松即罗氏芬或菌必治2.0静注，1次/d，甲硝唑200mL静滴，1次/d或头孢他啶(复达欣)2.0静注，1次/d)，营养支持，促肠动力药应用(多潘立酮、西沙必利，又名普瑞博思、小承气汤胃饲)，腹部TDP灯照射，冬青油腹部按摩，双侧电针足三里，肠镜减压等.10例均保守治疗成功，未出现肠穿孔及肠吻合口瘘或破裂情况，平均恢复时间7d～12d，肠鸣正常，腹胀明显减轻，肛门恢复正常排气、排便.
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2 讨论
2.1 AIPO的病因病理 临床上AIPO可分为原发性和继发性两大类，后者除某些药物和代谢性因素以外，外科手术常常是最主要的原因[2，3].AIPO发生的部位可累及除肠以外的所有有平滑肌的器官，病理基础主要有两大类：①神经原性：主要是肠肌层的神经元变性，临床早期表现为神经病变，但最终均会影响肌动力.②肌原性：指肠平滑肌异常，是腹部术后患者的最常见原因.其影响因素可能有严重的电解质紊乱(如低钾、低钙血症)、贫血和低蛋白血症及感染[4].最近，国外学者报告5-HT在平滑肌功能不足症发生中起着重要作用，5-HT合成抑制，血管舒缩功能障碍，从而导致平滑肌功能紊乱，但其深入机制尚待进一步研究.
2.2 AIPO的诊断问题 关键是要与急性机械性肠梗阻相鉴别.后者常有较典型的机械性肠梗阻的特征，如阵发性腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，而AIPO缺乏机械性肠梗阻的证据，在症状上缺乏明显的阵发性腹痛及典型的肠功能恢复周期.X线检查：结肠或小肠明显扩张，可有气液平，可有胃排空延缓.值得重视的是，对这一类患者必须进行连续的动态观察，每日一次甚至二次的X线腹部平片不仅对确定AIPO有重要意义.且对判断病情进展，也具有十分重要的价值.
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2.3 AIPO的治疗
2.3.1 一般治疗及药物治疗选择 同急性机械性肠梗阻的一般治疗一样.直肠癌Dixon手术后的AIPO，治疗的特殊性有：①抗生素：AIPO的发生原因中，感染是其中最重要的一种，因此，选择有效的抗生素是预防和控制感染的重要措施，我们常规选用头孢曲松2.0g静注，1次/d，再加甲硝唑100mL静滴，2次/d，从总的效果来看，尚算满意，其中有3例效果欠佳，主要的原因考虑与G-菌及产气类菌感染，改用氯霉素1.5g静滴或头孢他啶2.0静注，2d后症状即有明显改善.②有关促动力药的选用问题：对慢性AIPO有较好作用的新斯的明应极慎重，有时会引起比较严重的心血管并发症，如患者本身有心血管病背景则更宜慎重.给予温和的促动力药，常能取得较好的效果.多潘立酮(20mg)和西沙必利(10mg)，经胃管注入，3次/d，对促进胃肠动力的恢复效果良好[4-6].③中药：小承气汤的作用可能比多潘立酮和西沙必利更好，但前提是排除机械性肠梗阻.其基本组成为大黄15g(后下)、枳实15g，大腹皮10g，木香12g(后下)，川朴15g，莱菔子15g，白芍15g，甘草10g，加500mL水煎至150mL药液，分两次胃管注入，注入后夹胃管30min，2d～3d一般即可出现排气排便.④其他：俄国学者报告用1% 5-HT己二酸盐静脉滴注，43例中，35例应用10mg～20mg，24h静滴，患者在接近24h均出现肠鸣音和自主排便，8例无效者用加倍剂量，3h～4h后肠功能均得以恢复.
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2.3.2 物理疗法 物理疗法对促进肠功能恢复亦有较好作用，植物油如冬青油20mL腹部涂搽，轻柔按摩2次/d～3次/d，TDP灯腹部照射15min，2次/d，对促进胃肠血循环，刺激肠蠕动亦有较好的效果.
2.3.3 硬膜外麻醉 交感神经张力增高引起的AIPO，通过硬膜外麻醉封闭内脏神经治疗，可能是一种有效的方法，Justin报告8例，在硬膜外连续输注小剂量布比卡因(bupivacaine)后1h～2h排便和气体，没有再发生梗阻.
2.3.4 有关结肠减压和手术问题 AIPO可引起进行性结肠扩张，并导致结肠坏死和穿孔，约有50%的病死率.因此，对高度腹胀者行肠镜减压可以作为一种有效的对症预防严重并发症的措施，但必须注意以下几点：①直视下进镜；②尽量少注气；③结肠镜减压后立即作腹部立位、卧位X线照片，以了解盲肠和腹腔内有无气体[7-9].对AIPO的手术问题宜十分慎重，否则，手术带来的问题将会使本来已十分困难的问题更加复杂化[10].由于其主要的目的(减压)经肠镜也能实现，因此对无明显并发症(如坏死、穿孔等)的AIPO病例，我们认为完全没有必要手术.
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通讯作者 任东林
参考文献
1 陈萍，柯美云.假性肠梗阻诊断和治疗新进展.现代医学，1996；15：44-47
2 Pritam S.Ogilvie＇s syndrome of colonic pseudo-obstruction—a complication of radical hysterectomy with pelvic and paraportic lymphadenectomy.Gynecol Oncol，1989;32:390-393
3 Rodriguez-Ballesteros R.Ogilvie＇s syndrome in the postcesarean section patient.Int J Gynecol Obstet，1989;28:185-188
, http://www.100md.com
4 Luc J.Chronic intestinal pseudo-obstruction: diagnosis and treatment.Mayo Clin Proc，1989;64:60-64
5 Malclonado JE.Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction.Am J Med，1970;49:203-205
6 Kamal S.Chronic intestinal pseudo-obstruction.Mayo Clin Proc，1989;64:728-732
7 Justin TJ.Epiduaral anesthesia of acute pseudo-obstruction of the colon.Dis Colon Rectum，1988;31:686-689
, 百拇医药
8 John RG.Colonscopic decompression for pseudo-obstruction of the colon.Am Surg，1989;55:111-115
9 Nanni G.Ogilvie＇s syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature.Dis Colon Rectum，1982;25:157-162
10 Mughal MM.Treatment of and stage chronic intestinal pseudo-obstruction by subtotal enterectomy and total parenteral nutrition.Gut，1988;29:1613-1617
收稿日期 1999-06-30 修回日期 1999-11-07, 百拇医药
单位：广州中医药大学第二临床医学院肛肠中心 广东省广州市 510120
关键词：直肠肿瘤；肠假性梗阻；术后并发症；诊断；综合疗法
世界华人消化杂志991241
中国图书馆分类号 R735.37
Subject headings rectal neoplasms; intestinal pseudo-obstruction; combined modality therapy; diagnosis; postoperative complication
急性假性肠梗阻(acute intestinal pseudo-obstruction， AIPO)是一个并不少见的复杂的综合征[1]，临床上以高度腹胀为突出表现，发生在直肠癌术后的急性假性肠梗阻，有着较特殊的病理生理背景，可能给患者带来致命的危害，因此应引起临床医生的高度重视.
, 百拇医药
1 材料和方法
1996-04/1999-04，行手术治疗直肠癌共107例，术后发生AIPO 10例，发生率为9.3%，其中，男9例，女1例，平均年龄(67±11)岁；术后出现AIPO时间最短者4d，最长者7d，平均6.3d±0.5d，Dixon手术8例中手工吻合3例，双吻合器吻合5例，均未附加横结肠造口；Miles手术3例.主要症状为进行性腹胀，无明显机械性肠梗阻表现，肠鸣弱甚至无肠鸣，无明显恶心呕吐，肛门(包括人工肛)无排气排便，腹胀均匀，无肠型及蠕动波，X线腹部平片提示肠腔胀气.大多数以结肠为主，无或仅少数液平，在透视下无肠蠕动表现，全部病例均无明显的电解质紊乱、酸碱失衡，无明显贫血，总蛋白在6.0g以上，A/G正常.治疗包括禁食禁饮，鼻胃管有效减压，有效抗生素(头孢曲松即罗氏芬或菌必治2.0静注，1次/d，甲硝唑200mL静滴，1次/d或头孢他啶(复达欣)2.0静注，1次/d)，营养支持，促肠动力药应用(多潘立酮、西沙必利，又名普瑞博思、小承气汤胃饲)，腹部TDP灯照射，冬青油腹部按摩，双侧电针足三里，肠镜减压等.10例均保守治疗成功，未出现肠穿孔及肠吻合口瘘或破裂情况，平均恢复时间7d～12d，肠鸣正常，腹胀明显减轻，肛门恢复正常排气、排便.
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2 讨论
2.1 AIPO的病因病理 临床上AIPO可分为原发性和继发性两大类，后者除某些药物和代谢性因素以外，外科手术常常是最主要的原因[2，3].AIPO发生的部位可累及除肠以外的所有有平滑肌的器官，病理基础主要有两大类：①神经原性：主要是肠肌层的神经元变性，临床早期表现为神经病变，但最终均会影响肌动力.②肌原性：指肠平滑肌异常，是腹部术后患者的最常见原因.其影响因素可能有严重的电解质紊乱(如低钾、低钙血症)、贫血和低蛋白血症及感染[4].最近，国外学者报告5-HT在平滑肌功能不足症发生中起着重要作用，5-HT合成抑制，血管舒缩功能障碍，从而导致平滑肌功能紊乱，但其深入机制尚待进一步研究.
2.2 AIPO的诊断问题 关键是要与急性机械性肠梗阻相鉴别.后者常有较典型的机械性肠梗阻的特征，如阵发性腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，而AIPO缺乏机械性肠梗阻的证据，在症状上缺乏明显的阵发性腹痛及典型的肠功能恢复周期.X线检查：结肠或小肠明显扩张，可有气液平，可有胃排空延缓.值得重视的是，对这一类患者必须进行连续的动态观察，每日一次甚至二次的X线腹部平片不仅对确定AIPO有重要意义.且对判断病情进展，也具有十分重要的价值.
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2.3 AIPO的治疗
2.3.1 一般治疗及药物治疗选择 同急性机械性肠梗阻的一般治疗一样.直肠癌Dixon手术后的AIPO，治疗的特殊性有：①抗生素：AIPO的发生原因中，感染是其中最重要的一种，因此，选择有效的抗生素是预防和控制感染的重要措施，我们常规选用头孢曲松2.0g静注，1次/d，再加甲硝唑100mL静滴，2次/d，从总的效果来看，尚算满意，其中有3例效果欠佳，主要的原因考虑与G-菌及产气类菌感染，改用氯霉素1.5g静滴或头孢他啶2.0静注，2d后症状即有明显改善.②有关促动力药的选用问题：对慢性AIPO有较好作用的新斯的明应极慎重，有时会引起比较严重的心血管并发症，如患者本身有心血管病背景则更宜慎重.给予温和的促动力药，常能取得较好的效果.多潘立酮(20mg)和西沙必利(10mg)，经胃管注入，3次/d，对促进胃肠动力的恢复效果良好[4-6].③中药：小承气汤的作用可能比多潘立酮和西沙必利更好，但前提是排除机械性肠梗阻.其基本组成为大黄15g(后下)、枳实15g，大腹皮10g，木香12g(后下)，川朴15g，莱菔子15g，白芍15g，甘草10g，加500mL水煎至150mL药液，分两次胃管注入，注入后夹胃管30min，2d～3d一般即可出现排气排便.④其他：俄国学者报告用1% 5-HT己二酸盐静脉滴注，43例中，35例应用10mg～20mg，24h静滴，患者在接近24h均出现肠鸣音和自主排便，8例无效者用加倍剂量，3h～4h后肠功能均得以恢复.
, 百拇医药
2.3.2 物理疗法 物理疗法对促进肠功能恢复亦有较好作用，植物油如冬青油20mL腹部涂搽，轻柔按摩2次/d～3次/d，TDP灯腹部照射15min，2次/d，对促进胃肠血循环，刺激肠蠕动亦有较好的效果.
2.3.3 硬膜外麻醉 交感神经张力增高引起的AIPO，通过硬膜外麻醉封闭内脏神经治疗，可能是一种有效的方法，Justin报告8例，在硬膜外连续输注小剂量布比卡因(bupivacaine)后1h～2h排便和气体，没有再发生梗阻.
2.3.4 有关结肠减压和手术问题 AIPO可引起进行性结肠扩张，并导致结肠坏死和穿孔，约有50%的病死率.因此，对高度腹胀者行肠镜减压可以作为一种有效的对症预防严重并发症的措施，但必须注意以下几点：①直视下进镜；②尽量少注气；③结肠镜减压后立即作腹部立位、卧位X线照片，以了解盲肠和腹腔内有无气体[7-9].对AIPO的手术问题宜十分慎重，否则，手术带来的问题将会使本来已十分困难的问题更加复杂化[10].由于其主要的目的(减压)经肠镜也能实现，因此对无明显并发症(如坏死、穿孔等)的AIPO病例，我们认为完全没有必要手术.
, 百拇医药
通讯作者 任东林
参考文献
1 陈萍，柯美云.假性肠梗阻诊断和治疗新进展.现代医学，1996；15：44-47
2 Pritam S.Ogilvie＇s syndrome of colonic pseudo-obstruction—a complication of radical hysterectomy with pelvic and paraportic lymphadenectomy.Gynecol Oncol，1989;32:390-393
3 Rodriguez-Ballesteros R.Ogilvie＇s syndrome in the postcesarean section patient.Int J Gynecol Obstet，1989;28:185-188
, http://www.100md.com
4 Luc J.Chronic intestinal pseudo-obstruction: diagnosis and treatment.Mayo Clin Proc，1989;64:60-64
5 Malclonado JE.Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction.Am J Med，1970;49:203-205
6 Kamal S.Chronic intestinal pseudo-obstruction.Mayo Clin Proc，1989;64:728-732
7 Justin TJ.Epiduaral anesthesia of acute pseudo-obstruction of the colon.Dis Colon Rectum，1988;31:686-689
, 百拇医药
8 John RG.Colonscopic decompression for pseudo-obstruction of the colon.Am Surg，1989;55:111-115
9 Nanni G.Ogilvie＇s syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature.Dis Colon Rectum，1982;25:157-162
10 Mughal MM.Treatment of and stage chronic intestinal pseudo-obstruction by subtotal enterectomy and total parenteral nutrition.Gut，1988;29:1613-1617
收稿日期 1999-06-30 修回日期 1999-11-07, 百拇医药