急性胰腺炎的内科诊治进展
作者：张学斌 刘 丰 陈锦锋 黄穗平
单位：广东省中医院内科(510120)
关键词：
广东医学991242 随着医学科学的发展，近年对急性胰腺炎的诊断、治疗均有了可喜的进步。下面就急性胰腺炎的西医诊治近况综述如下。
1 诊断
近年在诊断方面的研究，侧重于理化、实验指标及区分轻、重型急性胰腺炎。
C-反应蛋白是近年被认为最有前途的生化指标之一，它对急性胰腺炎的早期诊断和预后判断具有优越性。国内研究中，王建承等[1]实验采用C-反应蛋白、α-2巨球蛋白和纤维结合蛋白为指标，研究表明C-反应蛋白在急性胰腺炎中含量增高、而α-2巨球蛋白和纤维结合蛋白含量降低；通过三种蛋白变化率的百分计算，可对坏死性胰腺炎和重症胰腺炎作早期的诊断。刘瑞等[2]用激光测定72例急性胰腺炎患者C-反应蛋白含量，表明C-反应蛋白定量分析对早期诊断急性胰腺炎的严重程度、判断预后有重要价值。国外Uh1等[3]认为C-反应蛋白是除金标准(影像学检查)外最理想的分析参数，但值得注意的是它最有效的检测时机在起病的3～4 d。另一项生化指标是脂肪酶。毛恩强等[4]检测30例急性胰腺炎入院一周内脂肪酶和淀粉酶活性比率数值区分轻、重型胰腺炎。顾炳权等[5]同时测定临床疑为急性胰腺炎的98例患者的淀粉酶和脂肪酶活力，指出淀粉酶和脂肪酶联合诊断的敏感度、特异度和准确度分别是100%、98%、99%，提示两者联合检测可提高诊断的阳性率和符合率。国外的Frank等[6]认为单一脂肪酶升高并不意味急性胰腺炎，在肾功能不全等5种疾病中亦可升高，它联合淀粉酶检测被推荐为疑急性胰腺炎的腹痛病人的检测指标。储祥元等[7]选择12项指标、结合Blamey多项指标预测体系，表明Blamey中未列入的腹膜刺激征、移动性浊音及腹穿红色液体等对坏死型胰腺炎提示较高诊断价值。Leeds评分法[8]根据腹腔穿刺液的量和颜色判断重度急性胰腺炎：①抽出液量大于10 mL；②抽出暗色液体；③加1 000 mL盐水，抽出中等或较深的草黄色液体。其中任一项阳性皆为重度急性胰腺炎。
, 百拇医药
近年来，急性胰腺炎诊断的金标准被认为是CT和MRI。纪彦林等[9]分析24例急性胰腺炎的CT所见，并与B超、临床化验和剖腹探查结果进行对比研究，表明急性胰腺炎的CT诊断优于B超，CT表现与血淀粉酶浓度不一定成正比。郭长吉等[10]对256例急性胰腺炎患者的回顾性分析中，发现有7项指标对急性出血急性胰腺炎诊断敏感，其中CT是早期诊断急性出血坏死性胰腺炎的一项最重要手段。钱学群等[11]用实验犬研究急性胰腺炎不同胰腺病变区CT时间-密度(T-D)曲线特征，对各病变区作定性和定量诊断作用，对照病理，犬胰腺正常区、水肿区、坏死区T-D曲线特征分别表现为尖峰型、斜坡型、平坦型，通过辨认不同病变区T-D曲线特征可对急性胰腺炎作精确的定性和定量诊断。从而避免了单纯影像学结果判断急性胰腺炎造成与临床误差。
2 治疗
急性胰腺炎的治疗近十年有了巨大的发展，传统的治疗方法以禁食、抑酸、抑肽酶的使用及抗感染为主，近5年出现了许多新的治疗手段。
, 百拇医药
2.1 药物治疗 国内研究中，轻型急性胰腺炎使用药物内科保守治疗的疗效是无可置疑了。但认为重症急性胰腺炎的非手术治疗可治愈且治疗效果明显优于手术治疗尚有争议。
李楠等[12]用甲磺酸加贝脂静脉治疗急性胰腺炎，结果说明加贝脂对单纯水肿型和老年性胰腺炎有明显的效果，对重症急性胰腺炎亦为首选药物。用前列腺素E1、5-氟尿嘧啶治疗急性胰腺炎亦有较好疗效。近年来对生长抑制素的研究是内科治疗急性胰腺炎的热门话题，持肯定意见较多。认为它在减轻症状与缩短病程及住院天数、降低SAP病死率、减轻合并症和减少严重合并症的发生率方面具有较好作用。缪锟等[13]采用随机前瞻性研究观察48例急性胰腺炎的治疗作用，表明生长抑制素在急性胰腺炎有重症倾向或重症早期应用可产生明显的疗效。在使用抗生素治疗急性胰腺炎的回顾性研究中，李培明等[14]认为轻症急性胰腺炎可以不用抗生素；重症者应用第三代抗生素加灭滴灵，应用2周，然后掌握指标果断停药，以免造成难治性耐药菌感染及医疗费上升。Grewe等[15]研究指出，由于真菌感染给急性胰腺炎带来严重并发症，故提倡急性胰腺炎的早期治疗运用低剂量抗真菌药。值得一提的是贾黎明等[16]采用奥美拉唑治疗急性胰腺炎，指出它可反馈性升高胃泌素及抑制胰多肽，对急性胰腺炎的治疗不利。
, 百拇医药
国外研究方面，有作者对国外内科治疗急性胰腺炎的新疗法综述如下：白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂、改善微循环的药物(如低分子右旋糖酐)、氧自由基清除剂、血小板激活因子拮抗剂、CCK受体拮抗剂。
2.2 非药物治疗 近年随着内窥镜治疗的发展，用内窥镜治疗急性胰腺炎亦有不少报道。
用内窥镜下十二指肠乳头肌切开治疗胆源性急性胰腺炎，取得较为满意效果。王学汉等[17]采用经内镜鼻胆(胰)管引流及经内镜乳头肌切开术等内镜技术治疗56例急性胰腺炎，治愈53例，死亡2例。认为内镜治疗以微小创伤达到满意引流效果，有效降低胆胰管压力，缓解胰腺病变，具有一定临床使用价值。国外有报道，在胆总管壶腹部结石梗阻时，无胆汁反流入胰腺亦可诱发急性胰腺炎，内窥镜下胆道取石和括约肌成形术可有效地解除梗阻，对胆石引起的急性胰腺炎有良好治疗作用。Forssmann等[18]报道，胆源性急性胰腺炎有阻塞性黄疸或坏死性胆管炎，在72 h内行内镜乳头肌切开术和取石能减少严重并发症的发生。Nitsche等[19]报道，急性胰腺炎患者是否行ERCP取决于有否胆道症状，而内镜乳头肌切开术不能推荐运用所有急性胰腺炎，只能用于有胆道并发症者。
, 百拇医药
参考文献
1 王建承，袁祖荣，姜志宏，等.急性胰腺炎预后指标的检测.上海医学1995，18(11)：624
2 刘 瑞，唐 岩，王本茂，等.C-反应蛋白含量分析在诊断重症胰腺炎中的作用.中国普通外科杂志1996，5(6)：341
3 Uh1 W, Muller C, Buchler MW. Definition of a complcated couse in acute pancreatitis. Langenbecs Arch Chir Suppl Kongressbd,1998,115:427
4 毛恩强，韩天权，张臣烈，等.血清脂肪酶、淀粉酶比在区分轻重型急性胰腺炎中的作用.上海医学，1995，18(9)：497
5 顾炳权，刘茂贤，闻勤生.淀粉酶脂肪酶联合检测对急性胰腺炎的诊断价值.陕西医学杂志，1998，27(6)：338
, 百拇医药
6 Frank B, Gottlieb K. Am J Gastroenterol,1999,94(2):463
7 储祥元，吴建新，孟宪镛.影响急性胰腺炎类型及预后指标的探讨.天津医药，1994，22(3)：134
8 Neoptoleme JP, London NJ, Caret Ladke. Assessment of main pancreatic duct integrity by endoscopic retrograde pancreatography in patients with acute pancreatitis. Br J Sury,1993,81(1):94
9 纪彦林，张挽时.急性胰腺炎CT、B超、手术及临床对照研究.中国医学影像学杂志，1995，3(2)：78
10 郭长吉，林二仁，楮雅贤.急性出血坏死型胰腺炎的早期诊断指标探讨：附256例急性胰腺炎分析.北京医科大学学报，1994，26(5)：347
, 百拇医药
11 钱学群，陈九如，叶 强，等.电子束CT急性胰腺炎的实验室检查.中国医学计算机成像杂志，1999，5(1)：37
12 李 楠，郑传惠，崔立红，等.加贝脂治疗急性胰腺炎.新药与临床1995，14(4)：244
13 缪 锟，郜恒骏，孙 亮，等.生长抑素在急性胰腺炎中的择期治疗.江苏医药，1999，25(2)：89
14 李培明，彭志海.急性胰腺炎合理应用抗生素的回顾性研究.山东医药，1999，39(4)：483
15 Grewe M, Tsiotos GG, Luque DLE, et al. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg, 1999, 188(4):408
, 百拇医药
16 贾黎明，袁 健.奥美拉唑治疗急性胰腺炎的临床探讨.苏州医学院学报，1999，19(2)：174
17 王学汉，杨伦红，胡 康，等.经内镜治疗急性胰腺炎临床探讨.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：83
18 Forssmann K, Singer MV. How to proceed ? ERCP in acute pancreatitis? Schweiz Rundsch Med Prax,1999,88(1-2):13
19 Nitsche R, Folsch UR. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital J Gastroenterol Hepatol, 1998, 30(5):562, 百拇医药
单位：广东省中医院内科(510120)
关键词：
广东医学991242 随着医学科学的发展，近年对急性胰腺炎的诊断、治疗均有了可喜的进步。下面就急性胰腺炎的西医诊治近况综述如下。
1 诊断
近年在诊断方面的研究，侧重于理化、实验指标及区分轻、重型急性胰腺炎。
C-反应蛋白是近年被认为最有前途的生化指标之一，它对急性胰腺炎的早期诊断和预后判断具有优越性。国内研究中，王建承等[1]实验采用C-反应蛋白、α-2巨球蛋白和纤维结合蛋白为指标，研究表明C-反应蛋白在急性胰腺炎中含量增高、而α-2巨球蛋白和纤维结合蛋白含量降低；通过三种蛋白变化率的百分计算，可对坏死性胰腺炎和重症胰腺炎作早期的诊断。刘瑞等[2]用激光测定72例急性胰腺炎患者C-反应蛋白含量，表明C-反应蛋白定量分析对早期诊断急性胰腺炎的严重程度、判断预后有重要价值。国外Uh1等[3]认为C-反应蛋白是除金标准(影像学检查)外最理想的分析参数，但值得注意的是它最有效的检测时机在起病的3～4 d。另一项生化指标是脂肪酶。毛恩强等[4]检测30例急性胰腺炎入院一周内脂肪酶和淀粉酶活性比率数值区分轻、重型胰腺炎。顾炳权等[5]同时测定临床疑为急性胰腺炎的98例患者的淀粉酶和脂肪酶活力，指出淀粉酶和脂肪酶联合诊断的敏感度、特异度和准确度分别是100%、98%、99%，提示两者联合检测可提高诊断的阳性率和符合率。国外的Frank等[6]认为单一脂肪酶升高并不意味急性胰腺炎，在肾功能不全等5种疾病中亦可升高，它联合淀粉酶检测被推荐为疑急性胰腺炎的腹痛病人的检测指标。储祥元等[7]选择12项指标、结合Blamey多项指标预测体系，表明Blamey中未列入的腹膜刺激征、移动性浊音及腹穿红色液体等对坏死型胰腺炎提示较高诊断价值。Leeds评分法[8]根据腹腔穿刺液的量和颜色判断重度急性胰腺炎：①抽出液量大于10 mL；②抽出暗色液体；③加1 000 mL盐水，抽出中等或较深的草黄色液体。其中任一项阳性皆为重度急性胰腺炎。
, 百拇医药
近年来，急性胰腺炎诊断的金标准被认为是CT和MRI。纪彦林等[9]分析24例急性胰腺炎的CT所见，并与B超、临床化验和剖腹探查结果进行对比研究，表明急性胰腺炎的CT诊断优于B超，CT表现与血淀粉酶浓度不一定成正比。郭长吉等[10]对256例急性胰腺炎患者的回顾性分析中，发现有7项指标对急性出血急性胰腺炎诊断敏感，其中CT是早期诊断急性出血坏死性胰腺炎的一项最重要手段。钱学群等[11]用实验犬研究急性胰腺炎不同胰腺病变区CT时间-密度(T-D)曲线特征，对各病变区作定性和定量诊断作用，对照病理，犬胰腺正常区、水肿区、坏死区T-D曲线特征分别表现为尖峰型、斜坡型、平坦型，通过辨认不同病变区T-D曲线特征可对急性胰腺炎作精确的定性和定量诊断。从而避免了单纯影像学结果判断急性胰腺炎造成与临床误差。
2 治疗
急性胰腺炎的治疗近十年有了巨大的发展，传统的治疗方法以禁食、抑酸、抑肽酶的使用及抗感染为主，近5年出现了许多新的治疗手段。
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2.1 药物治疗 国内研究中，轻型急性胰腺炎使用药物内科保守治疗的疗效是无可置疑了。但认为重症急性胰腺炎的非手术治疗可治愈且治疗效果明显优于手术治疗尚有争议。
李楠等[12]用甲磺酸加贝脂静脉治疗急性胰腺炎，结果说明加贝脂对单纯水肿型和老年性胰腺炎有明显的效果，对重症急性胰腺炎亦为首选药物。用前列腺素E1、5-氟尿嘧啶治疗急性胰腺炎亦有较好疗效。近年来对生长抑制素的研究是内科治疗急性胰腺炎的热门话题，持肯定意见较多。认为它在减轻症状与缩短病程及住院天数、降低SAP病死率、减轻合并症和减少严重合并症的发生率方面具有较好作用。缪锟等[13]采用随机前瞻性研究观察48例急性胰腺炎的治疗作用，表明生长抑制素在急性胰腺炎有重症倾向或重症早期应用可产生明显的疗效。在使用抗生素治疗急性胰腺炎的回顾性研究中，李培明等[14]认为轻症急性胰腺炎可以不用抗生素；重症者应用第三代抗生素加灭滴灵，应用2周，然后掌握指标果断停药，以免造成难治性耐药菌感染及医疗费上升。Grewe等[15]研究指出，由于真菌感染给急性胰腺炎带来严重并发症，故提倡急性胰腺炎的早期治疗运用低剂量抗真菌药。值得一提的是贾黎明等[16]采用奥美拉唑治疗急性胰腺炎，指出它可反馈性升高胃泌素及抑制胰多肽，对急性胰腺炎的治疗不利。
, 百拇医药
国外研究方面，有作者对国外内科治疗急性胰腺炎的新疗法综述如下：白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂、改善微循环的药物(如低分子右旋糖酐)、氧自由基清除剂、血小板激活因子拮抗剂、CCK受体拮抗剂。
2.2 非药物治疗 近年随着内窥镜治疗的发展，用内窥镜治疗急性胰腺炎亦有不少报道。
用内窥镜下十二指肠乳头肌切开治疗胆源性急性胰腺炎，取得较为满意效果。王学汉等[17]采用经内镜鼻胆(胰)管引流及经内镜乳头肌切开术等内镜技术治疗56例急性胰腺炎，治愈53例，死亡2例。认为内镜治疗以微小创伤达到满意引流效果，有效降低胆胰管压力，缓解胰腺病变，具有一定临床使用价值。国外有报道，在胆总管壶腹部结石梗阻时，无胆汁反流入胰腺亦可诱发急性胰腺炎，内窥镜下胆道取石和括约肌成形术可有效地解除梗阻，对胆石引起的急性胰腺炎有良好治疗作用。Forssmann等[18]报道，胆源性急性胰腺炎有阻塞性黄疸或坏死性胆管炎，在72 h内行内镜乳头肌切开术和取石能减少严重并发症的发生。Nitsche等[19]报道，急性胰腺炎患者是否行ERCP取决于有否胆道症状，而内镜乳头肌切开术不能推荐运用所有急性胰腺炎，只能用于有胆道并发症者。
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参考文献
1 王建承，袁祖荣，姜志宏，等.急性胰腺炎预后指标的检测.上海医学1995，18(11)：624
2 刘 瑞，唐 岩，王本茂，等.C-反应蛋白含量分析在诊断重症胰腺炎中的作用.中国普通外科杂志1996，5(6)：341
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4 毛恩强，韩天权，张臣烈，等.血清脂肪酶、淀粉酶比在区分轻重型急性胰腺炎中的作用.上海医学，1995，18(9)：497
5 顾炳权，刘茂贤，闻勤生.淀粉酶脂肪酶联合检测对急性胰腺炎的诊断价值.陕西医学杂志，1998，27(6)：338
, 百拇医药
6 Frank B, Gottlieb K. Am J Gastroenterol,1999,94(2):463
7 储祥元，吴建新，孟宪镛.影响急性胰腺炎类型及预后指标的探讨.天津医药，1994，22(3)：134
8 Neoptoleme JP, London NJ, Caret Ladke. Assessment of main pancreatic duct integrity by endoscopic retrograde pancreatography in patients with acute pancreatitis. Br J Sury,1993,81(1):94
9 纪彦林，张挽时.急性胰腺炎CT、B超、手术及临床对照研究.中国医学影像学杂志，1995，3(2)：78
10 郭长吉，林二仁，楮雅贤.急性出血坏死型胰腺炎的早期诊断指标探讨：附256例急性胰腺炎分析.北京医科大学学报，1994，26(5)：347
, 百拇医药
11 钱学群，陈九如，叶 强，等.电子束CT急性胰腺炎的实验室检查.中国医学计算机成像杂志，1999，5(1)：37
12 李 楠，郑传惠，崔立红，等.加贝脂治疗急性胰腺炎.新药与临床1995，14(4)：244
13 缪 锟，郜恒骏，孙 亮，等.生长抑素在急性胰腺炎中的择期治疗.江苏医药，1999，25(2)：89
14 李培明，彭志海.急性胰腺炎合理应用抗生素的回顾性研究.山东医药，1999，39(4)：483
15 Grewe M, Tsiotos GG, Luque DLE, et al. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg, 1999, 188(4):408
, 百拇医药
16 贾黎明，袁 健.奥美拉唑治疗急性胰腺炎的临床探讨.苏州医学院学报，1999，19(2)：174
17 王学汉，杨伦红，胡 康，等.经内镜治疗急性胰腺炎临床探讨.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：83
18 Forssmann K, Singer MV. How to proceed ? ERCP in acute pancreatitis? Schweiz Rundsch Med Prax,1999,88(1-2):13
19 Nitsche R, Folsch UR. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital J Gastroenterol Hepatol, 1998, 30(5):562, 百拇医药