双管引流法在外伤性左半结肠一期手术中的应用
作者：胡世雄 吴印爱 谢先福 卢 斌 王志伟 刘献棠
单位：解放军第157中心医院肛肠外科(510510)
关键词：左半结肠；创伤；一期手术；双管引流法
广东医学991228 【摘要】 目的 探讨肠腔内吻合口上下双管引流法在外伤性左半结肠一期手术中的效果。方法 临床有选择性地对42例外伤性左半结肠破裂患者行一期手术，术中经肛门行肠腔内吻合口上下双管引流。结果 将本法用于外伤性左半结肠一期手术，术后未发现吻合口漏，无腹腔及切口感染。结论 吻合口上下肠腔内双管引流具有预防性结肠“内造瘘”作用和持续性扩肛作用，能有效地预防外伤性左半结肠一期手术吻合口瘘的发生，提高手术的安全性。
我们于1988～1998年期间，将肠腔内吻合口上下双管引流法用于外伤性左半结肠破裂一期手术的治疗，取得满意效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男49例，女7例，年龄最小8岁，最大69岁，平均年龄35岁。
1.2 结肠损伤部位及性质 乙状结肠损伤38例，降结肠损伤12例，结肠脾曲损伤6例。其中破裂口>2 cm 50例，破裂口<2 cm 6例，两处破裂10例。按Stone等[1]的损伤分级，一级损伤22例，二级损伤24例，三级损伤10例。
1.3 合并伤 感染性休克6例，其中轻度2例，中度3例，重度1例。弥漫性腹膜炎4例，小肠破裂8例，肠系膜血肿6例，腹膜后血肿5例，胃挫伤3例，胰腺损伤1例，膀胱破裂2例，直肠破裂4例，腰椎骨折3例。
1.4 结肠损伤因素 车祸伤16例，跌伤7例，枪伤5例，刀伤28例。
1.5 受伤后距手术时间 超过8 h的6例，其余均在8 h内手术。
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1.6 术式的选择及一期手术的适应证 ①对于受伤后超过8 h，伴有腹膜炎及两个以上脏器损伤者，60岁以上心肺功能不全者宜分期手术，行损伤部位近端结肠造瘘；②对于受伤后在8 h以内，结肠破口<2 cm，肠系膜无明显损伤，腹腔污染轻，不伴其他脏器严重损伤者，行单纯性结肠修补术；③对于受伤在8 h以内，结肠破裂口>2 cm，伴有肠系膜损伤，或结肠两处破裂，腹腔污染不严重，无休克及腹膜炎，不伴其他脏器严重损伤者，则行结肠部分切除一期吻合术。本组行结肠造瘘14例，单纯性结肠修补术6例，一期切除吻合36例。
1.7 一期手术的处理方法 ①对36例一期切除吻合患者，常规进行结肠部分切除术，术中彻底减压，抗生素灌洗。吻合完结肠后壁，经肛门放置两根柔软而富有弹性的引流管，直径1.5 cm，内径1.3 cm，前端有多个侧孔，引流管前端分别置于吻合口上10～15 cm和吻合口下5 cm处，缝线固定于肛旁，再吻合前壁，检查吻合口，使之处于松弛状态，并使引流管勿在肠腔扭曲，吻合口旁放置双套引流管1根。术后每天对3根引流管定时负压抽吸减压。②对6例行单纯性结肠修补术的患者，破裂口上下同法置双管引流。
, 百拇医药
2 结果
2.1 预防性结肠造瘘者的效果 14例患者中，1例死于创伤出血性休克，其余13例经二期手术痊愈出院，其中1例发生切口感染。
2.2 部分肠切除一期吻合术或单纯结肠修补术者的效果 36例行部分肠切除一期吻合术及6例行单纯结肠修补术患者全部一期愈合，无术后吻合口瘘及腹腔感染的发生。
3 讨论
传统上由于结肠壁薄，血供差，愈合力差，内容物含细菌多，故左半结肠切除需在术前做好肠道准备，包括肠内容物的排空(灌肠或缓泻剂)和肠道的消毒(口服抗菌药物)，这是大肠切除吻合的安全保证。近年来，随着吻合技术的完善及提高，且新的有效抗生素的不断出现，结合术中充分的肠减压及结肠灌洗的应用，左半结肠一期切除吻合成功的报道渐多，既往有报道不同程度的吻合口漏的发生(5%～22%)[2]。
, 百拇医药
我们发现，结肠损伤一期手术后吻合口瘘发生的几个关键因素是：①急诊手术时肠腔充满积粪、积气。②术中减压及灌洗不够彻底，导致术后肠腔再积粪、积气，不仅增加污染吻合口的机会，而且增大吻合口的张力。③术后吻合口水肿，容易引起梗阻，吻合口近端肠腔内容物堆积，肠腔压力增高，肠内容物经吻合口外渗引起吻合口瘘。④术后肛门收缩，肛管压力增高，肠内容物虽然能通过吻合口但不能排出于肛门外，肠内容物反流入吻合口附近，增加吻合口压力而引起漏。针对以上几个因素，我们设计了肠腔内吻合口上下双管引流法，本法能够充分引流吻合口上下方的积粪与积气，直接制造粪气通道，不仅减轻了吻合口承受的过高张力而导致的裂漏，而且起到近端造瘘及持续性扩肛的作用，减少了吻合口漏的发生。
参考文献
1 Stone HH, Fabian TC. Management of perforation colon trauma: randomization between primary closure and exteriorization. Ann Surg, 1979, 190: 430
2 Moreau XJ. Carcinoma of the colon: long-time survival and prognosis after surgical treatment in a series of patients. World J Surg, 1987, 11:804, 百拇医药
单位：解放军第157中心医院肛肠外科(510510)
关键词：左半结肠；创伤；一期手术；双管引流法
广东医学991228 【摘要】 目的 探讨肠腔内吻合口上下双管引流法在外伤性左半结肠一期手术中的效果。方法 临床有选择性地对42例外伤性左半结肠破裂患者行一期手术，术中经肛门行肠腔内吻合口上下双管引流。结果 将本法用于外伤性左半结肠一期手术，术后未发现吻合口漏，无腹腔及切口感染。结论 吻合口上下肠腔内双管引流具有预防性结肠“内造瘘”作用和持续性扩肛作用，能有效地预防外伤性左半结肠一期手术吻合口瘘的发生，提高手术的安全性。
我们于1988～1998年期间，将肠腔内吻合口上下双管引流法用于外伤性左半结肠破裂一期手术的治疗，取得满意效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男49例，女7例，年龄最小8岁，最大69岁，平均年龄35岁。
1.2 结肠损伤部位及性质 乙状结肠损伤38例，降结肠损伤12例，结肠脾曲损伤6例。其中破裂口>2 cm 50例，破裂口<2 cm 6例，两处破裂10例。按Stone等[1]的损伤分级，一级损伤22例，二级损伤24例，三级损伤10例。
1.3 合并伤 感染性休克6例，其中轻度2例，中度3例，重度1例。弥漫性腹膜炎4例，小肠破裂8例，肠系膜血肿6例，腹膜后血肿5例，胃挫伤3例，胰腺损伤1例，膀胱破裂2例，直肠破裂4例，腰椎骨折3例。
1.4 结肠损伤因素 车祸伤16例，跌伤7例，枪伤5例，刀伤28例。
1.5 受伤后距手术时间 超过8 h的6例，其余均在8 h内手术。
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1.6 术式的选择及一期手术的适应证 ①对于受伤后超过8 h，伴有腹膜炎及两个以上脏器损伤者，60岁以上心肺功能不全者宜分期手术，行损伤部位近端结肠造瘘；②对于受伤后在8 h以内，结肠破口<2 cm，肠系膜无明显损伤，腹腔污染轻，不伴其他脏器严重损伤者，行单纯性结肠修补术；③对于受伤在8 h以内，结肠破裂口>2 cm，伴有肠系膜损伤，或结肠两处破裂，腹腔污染不严重，无休克及腹膜炎，不伴其他脏器严重损伤者，则行结肠部分切除一期吻合术。本组行结肠造瘘14例，单纯性结肠修补术6例，一期切除吻合36例。
1.7 一期手术的处理方法 ①对36例一期切除吻合患者，常规进行结肠部分切除术，术中彻底减压，抗生素灌洗。吻合完结肠后壁，经肛门放置两根柔软而富有弹性的引流管，直径1.5 cm，内径1.3 cm，前端有多个侧孔，引流管前端分别置于吻合口上10～15 cm和吻合口下5 cm处，缝线固定于肛旁，再吻合前壁，检查吻合口，使之处于松弛状态，并使引流管勿在肠腔扭曲，吻合口旁放置双套引流管1根。术后每天对3根引流管定时负压抽吸减压。②对6例行单纯性结肠修补术的患者，破裂口上下同法置双管引流。
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2 结果
2.1 预防性结肠造瘘者的效果 14例患者中，1例死于创伤出血性休克，其余13例经二期手术痊愈出院，其中1例发生切口感染。
2.2 部分肠切除一期吻合术或单纯结肠修补术者的效果 36例行部分肠切除一期吻合术及6例行单纯结肠修补术患者全部一期愈合，无术后吻合口瘘及腹腔感染的发生。
3 讨论
传统上由于结肠壁薄，血供差，愈合力差，内容物含细菌多，故左半结肠切除需在术前做好肠道准备，包括肠内容物的排空(灌肠或缓泻剂)和肠道的消毒(口服抗菌药物)，这是大肠切除吻合的安全保证。近年来，随着吻合技术的完善及提高，且新的有效抗生素的不断出现，结合术中充分的肠减压及结肠灌洗的应用，左半结肠一期切除吻合成功的报道渐多，既往有报道不同程度的吻合口漏的发生(5%～22%)[2]。
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我们发现，结肠损伤一期手术后吻合口瘘发生的几个关键因素是：①急诊手术时肠腔充满积粪、积气。②术中减压及灌洗不够彻底，导致术后肠腔再积粪、积气，不仅增加污染吻合口的机会，而且增大吻合口的张力。③术后吻合口水肿，容易引起梗阻，吻合口近端肠腔内容物堆积，肠腔压力增高，肠内容物经吻合口外渗引起吻合口瘘。④术后肛门收缩，肛管压力增高，肠内容物虽然能通过吻合口但不能排出于肛门外，肠内容物反流入吻合口附近，增加吻合口压力而引起漏。针对以上几个因素，我们设计了肠腔内吻合口上下双管引流法，本法能够充分引流吻合口上下方的积粪与积气，直接制造粪气通道，不仅减轻了吻合口承受的过高张力而导致的裂漏，而且起到近端造瘘及持续性扩肛的作用，减少了吻合口漏的发生。
参考文献
1 Stone HH, Fabian TC. Management of perforation colon trauma: randomization between primary closure and exteriorization. Ann Surg, 1979, 190: 430
2 Moreau XJ. Carcinoma of the colon: long-time survival and prognosis after surgical treatment in a series of patients. World J Surg, 1987, 11:804, 百拇医药