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编号:10237099
无功能性肾上腺占位病变16例
http://www.100md.com 《广东医学》 1999年第12期
     作者:许宏志 王行环

    单位:许宏志(广州海员医院外二科(510300));王行环(广东省人民医院泌尿外科(510080)

    关键词:肾上腺肿瘤;诊断;治疗

    广东医学991223 【摘要】 目的 探讨无功能性肾上腺肿瘤的临床鉴别诊断及在治疗上的不同点。方法 对16例无功能性肾上腺占位性病变进行了回顾分析。结果 直径大于6 cm的肿瘤6例,全部为恶性;直径小于4 cm的肿瘤8例,全部为良性;界于4~6 cm之间的良恶性各1例。各种不同类型肿瘤的影像学表现均有不同。结论 无功能性肾上腺肿瘤的诊断可以从肿瘤的大小、CT、MR、组织学检查方面进行鉴别。临床上应根据不同类型的肿瘤选用或综合应用手术、化疗和放疗。

    无功能性肾上腺占位病变,是指一类无明显内分泌症状和体征,而由于其他原因进行影像学检查时或手术中发现的肾上腺肿物。近年来,由于高分辨的非侵入性影像学技术如CT,MRI在临床上的广泛应用,这一类的肾上腺占位病变越来越多地被发现。本院1991~1998年71例肾上腺肿瘤中就有16例是无功能性肾上腺肿瘤,占22.5%。而1980~1990年间的比例为9%。目前面临的主要问题是:这些无功能性肿瘤是否恶性?是否需要手术?本文就1991~1998年本院收治的16例无功能性肾上腺肿瘤进行了分析,报道如下。
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    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组16例中,男11例,女5例,男女之比为2.2∶1,年龄1~66岁,平均27.9岁。就诊患者临床症状多为腹部包块或无明显症状。全部患者均无内分泌疾病的症状和体征。

    1.2 临床检查 所有患者均作了以下指标的测定:血糖、尿素氮、肌酐、电解质(Na+,K+,Cl-)、尿17-OH、17-Ks、血皮质醇、地塞米松抑制试验(大剂量及小剂量)、心电图及B超。另外,行CT检查12例,MRI检查8例,细胞学检查3例,病理学检查11例。

    2 结果

    2.1 肿瘤大小与良、恶性的关系 直径大于6 cm的肿瘤6例,全部为恶性;直径小于4 cm的肿瘤8例,全部为良性;界于4~6 cm之间的良、恶性各1例。
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    2.2 影像学诊断情况(以最后病理学诊断为标准) 见表1。

    表1 3种不同影像学检查结果 (例) 方法

    例数

    定位诊断

    定性诊断

    符合

    不符合

    符合率(%)

    符合

    不符合

    符合率(%)

    B超
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    16

    12

    4

    75

    10

    6

    62.5

    CT

    12

    11

    1

    91.7

    10

    2
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    83.3

    MR

    8

    8

    0

    100

    7

    1

    87.5

    3 讨论

    3.1 无功能性肾上腺肿瘤大小与良恶性的关系 Siren等[1]报道在一组630例肾上腺偶发瘤中,皮质癌有26例,其中85%的皮质癌直径在6 cm以上。而另有文献报道215例中B超或CT偶然发现的肾上腺肿瘤中,良性病变的绝大多数小于5 cm。国内多数作者认为无功能性肾上腺肿瘤的大小与性质有一定关系。在本组病例中,皮质癌4例,神经母细胞瘤3例,肿瘤体积均较大(最大16 cm×11 cm×14 cm,最小6.4 cm×5.0 cm×6.0 cm)。因此我们主张无功能性肾上腺肿瘤如直径大于6 cm应高度怀疑恶性,主张手术切除。肿瘤直径在4 cm以下的恶性少见,故可CT随诊观察。至于界于4 cm与6 cm之间的肿瘤,目前尚无统一意见,我们认为对于一般情况好,年青的患者应尽量切除,而50岁以上的患者可随诊观察。因有报道无功能性肾上腺肿瘤在观察期间可转变为有功能肿瘤,故建议随访时除用CT观察外,还应定期复查各项内分泌指标。
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    3.2 影像学诊断的评价 CT在鉴别良恶性肾上腺肿瘤方面有一定价值,不但能作出定位诊断,而且对定性诊断有很大帮助。当以CT值0 HU为界,CT值小于0时,良性肿瘤的特异性达标100%[2],增强检查也被认为是鉴别良、恶性肿瘤的一个方面,有助于发现恶性肿瘤的异质性以及是否存在腔静脉转移,而良性肿瘤常不强化[3]。因此对于内分泌检查正常的肾上腺肿物CT表现为边缘光滑、清晰,而且CT值小于0时一般认为是良性肿瘤,可临床随访。本组病例中CT对恶性肿瘤的定性准确率为85%,而对于良性肿瘤的定性准确率为100%。

    近年来MR对肾上腺肿瘤的良、恶性鉴别诊断的研究取得一定进展,有作者认为通过测量T1,T2加权象信号强度,肿瘤与肝信号强度比率和静脉注射Gd-DTPA可初步区分良恶性肾上腺肿瘤[4]。最近的研究证明,化学位移成像(CSI)对鉴别良恶性肾上腺肿瘤有很高的准确性。
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    肾上腺核素显像可获得功能和影像两方面的特征。Gross等[5]报告一组非超泌性偶发瘤中NP59显像的敏感性为71%,特异性为100%,精确性为93%。肾上腺核素显像适用于所有生化测定正常的病例。特别是当CT值大于0时是鉴别良恶性肾上腺肿瘤的最佳方法[6]

    3.3 病理学检查的评价 细针穿刺细胞学检查在囊性肿块、肿瘤的原发瘤还是转移瘤的鉴别上很有价值,而对肾上腺肿瘤的良、恶性鉴别诊断能力有限,仅极典型者可以确诊。因有创伤性,不宜作为常规检查。但亦有作者主张肿瘤大于5 cm的肾上腺肿瘤均可作细针穿刺细胞学检查[7]

    本组病例中有1例为异位肾上腺皮质腺瘤,术前B超和CT均误诊为肾癌,手术亦准备行右肾癌根治术,而术中冰冻切片提示异位肾上腺皮质腺瘤,因而未切除右肾,仅摘除腺体术后石蜡切片证实该诊断。异位肾上腺皮质位腺瘤发生率在0.067%~0.9%之间[8],而异位肾上腺皮质腺瘤则更为罕见,常见于肾上腺附近如肾、肝等脏器上。因此建议在这些地方的肿瘤术中应常规作冰冻切片,以免不必要的脏器切除。
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    3.4 治疗方式的考虑和选择 无功能性肾上腺皮质癌,不论单侧还是双侧,转移与否,只要有外科手术指征,都应积极手术切除肿瘤。但如出现肝、肺的广泛转移及局部浸润,肿瘤巨大累及血管且粘连严重,应放弃手术治疗。对于神经母细胞瘤,能够切除的局部原发灶应尽量切除。术中应尽可能多切除肿瘤组织,随后的放疗和化疗常可使肿瘤缩小,便于进一步彻底切除残余肿瘤。肾上腺囊肿、节神经细胞瘤、神经鞘膜瘤及髓样脂肪瘤等占位病变国内认为直径小于3 cm可定期观察,大于3 cm可以手术切除。值得提出的是,由于肾上腺节神经细胞瘤与静止的嗜铬细胞瘤在临床上难以鉴别,故术前应按嗜铬细胞瘤准备,以保证术中安全。

    参考文献

    1 Siren JE, Haapiainen RK, Huikuri KT, et al. Incidentalomas of the adrenal gland. 36 operated patients and review of literature. World J Surg, 1993, 17(5):634
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    2 Lee MJ, Peter F, Hahn, et al. Benign and malignant adrenal mass. CT distinction with attenuation coefficients, size and observer analysis. Radiology, 1991, 179:415

    3 张绍增, 主编.实用肾上腺外科学.北京:人民卫生出版社,1998.75

    4 Ho YJ, Yang CF, Lee SK, et al. MRI of adrenal tumors. ChungHua Hsueh Tsa Chin, 1992, 49:231

    5 Gross MD, Snapiro B, Francis IR, et al. Scintigraphic evaluation of clinically silent adrenal masses. J Nucl Med, 1994,35(7): 1145

    6 李文义,章咏裳.肾上腺偶发瘤的现代处理.国外医学泌尿系统分册,1996,16(1):22

    7 张绍增,主编.实用肾上腺外科学.北京:人民卫生出版社,1998.81

    8 邵 晨,王中琨,晏培松.异位肾上腺1例报告.中华泌尿外科杂志,1995,11:666, 百拇医药