心脏不停搏下心内直视手术体外循环管理
作者：盛继红 张 娟 陈 龙 曾志勇 杨胜生
单位：南京军区福州总医院心胸外科，福州，350025
关键词：体外循环；心内直视手术；不停搏
第二军医大学学报991247 体外循环心脏不停搏下手术由于主动脉未阻断，心脏有持续的血供，细胞可进行有氧代谢，使心肌细胞活动接近生理状态，有利于术后心肌功能的恢复。我院自1996年2月至1999年8月开展不停搏下心内直视手术142例，临床效果满意，现就其体外循环的管理报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 全组142例，男75例，女性67例，年龄2～62岁，平均(17.3±29.5)岁，体质量9～62 kg，平均(33.4±29.1) kg。其中室间隔缺损74例、房间隔缺损31例、肺动脉瓣狭窄5例、法洛三联症4例、二尖瓣病变21例、左房粘液瘤2例；其他为完全型心内膜垫缺损1例、主动脉瓣关闭不全1例、动脉导管未闭伴主肺动脉赘生物1例、纵隔巨大肿瘤伴上腔静脉右房癌栓阻塞1例、终末期扩张型心肌病(Batista手术)1例。术前心功能(NYHA标准)Ⅰ级68例，Ⅱ级54例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例，心胸比率0.45～0.9。
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1.2 方法 基础预充液为乳酸林格液，成人无血预充，儿童20 kg以下加200 ml新鲜血，血液稀释后Hb 60～80 g/L，HCT 0.18～0.25，转流前预充液加温至34～36℃。体内肝素3 mg/kg，常规插管建立体外循环，先缓慢输入预充液200～400 ml，逐渐开放上、下腔静脉引流，维持好血液出入平衡，转流量控制在成人60～80 ml.kg-1.min-1，儿童100～120 ml.kg-1.min-1，灌注压维持在6.7～11.7 kPa，压力高时给予酚妥拉明扩血管，压力低者给予少量去甲肾上腺素。并行循环时不主动降温，仅阻断腔静脉，在心脏缓慢不停搏下完成直视手术。转流中注意保持鼻咽温度在32～34℃，肛温33～35℃，体温下降时应适当复温。心内操作结束后开放上、下腔静脉并复温，待温度及血流动力学指标满意后即可停机。
2 结果
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全组腔静脉阻断时间8～109 min，平均35 min，体外转流时间16～134 min，平均54 min。全部患者均顺利脱机。术中心率波动在60～110次/min，平均动脉压6.7～11.7 kPa，尿量50～1 800 ml，平均15 ml.kg-1.h-1。转流期间混合静脉血气分析报告正常，冠状静脉窦回流血血气分析pH值为7.35～7.45，血氧分压在4.6 kPa以上，静脉血氧饱和度>65%。术后血流动力学稳定，心肺功能恢复良好。全组未出现肝、肾、脑等器官功能障碍及空气栓塞等并发症。
3 讨论
心脏不停搏下心内直视手术，由于不阻断主动脉，心脏有持续的血氧供给，心肌细胞可进行接近生理状态的有氧代谢活动，故能获得较理想的心肌保护效果[1]。且由于体外循环时间缩短，手术步骤简化，患者术后心功能恢复迅速，因此对于术前心功能较差、预计难以耐受心脏停搏的患者，采用此项技术进行心内直视手术尤为适宜。本组即有1例二尖瓣及三尖瓣关闭不全患者术前严重全心衰竭，心胸比0.9，在心脏停搏下手术可能存在心脏复跳困难及发生严重的室性心律失常的危险，遂于心脏搏动下行二尖瓣及三尖瓣成形术，术后恢复顺利。
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由于不停搏手术仅阻断腔静脉回心血流，心脏处于空搏状态，为确保心肌血供及防止术中出现心室纤颤，加强体外循环的管理十分重要。我们体会在此手术的体外循环管理中应重视以下几点。
3.1 注意平衡转流 转流前预充液加温至34～36℃，严防大量冷的预充液进入体内，使心肌降温过快造成停搏；主动脉插管后即可缓慢灌注预充液200～400 ml。转流开始时应注意控制上、下腔静脉引流量，保持体内有效血容量的充足和稳定，以免转流后平均动脉压骤降，可适当运用酚妥拉明或去甲肾上腺素调整血压。
3.2 保持浅低温、中高流量灌注 本组病例体外循环温度均控制在32～34℃浅低温的范围之内。以混合静脉血氧饱和度和平均动脉压作为灌注流量指标，采用中高流量灌注(成人为60～80 ml.kg-1.min-1，儿童为100～120 ml.kg-1.min-1)，此时微循环仍处于开放状态，血粘滞度低，组织灌注较好。这样既减少了低温给机体带来的不利影响[2，3]，与常温体外循环相比又降低了组织的氧耗，避免高流量过度灌注引起的血细胞破坏增加，这在一定程度上提高了体外循环的安全系数。本组病例血气分析正常，混合静脉血氧饱和度75%以上，平均动脉压在6.7～11.7 kPa，尿量满意，四肢末梢温暖，提示此灌注条件下肾脏能够得到良好灌注，可以满足机体的代谢需求。
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3.3 保证术野显露清晰及预防气栓 术野回血多和易发生气栓是心脏不停搏手术的不足。在关闭心脏时应及时停止左心吸引，缝合心脏最后一针时，应在麻醉师鼓肺排除心脏内残存气体后再打结。我们还采用头低位；常规主动脉根部排气，术中停止人工呼吸，持续静态膨肺，保持气道压力在0.98～1.18 kPa。这些措施都能有效地防止气栓的发生。为减少回心血流，有必要适当降温(32℃)以减慢心率，同时加强左右心吸引，及时调整吸引管放置方位及吸引力大小，给术者提供较为清晰满意的术野。
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1050-02 文献标识码：B
作者简介：盛继红，女，1964年7月生，主管技师，第二军医大学长海医院胸心外科进修生
参考文献
1 徐新根 主编. 体外循环和辅助循环[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1986. 90
, 百拇医药
2 Ting W, Spotnitz AJ, Mackenzie JW, et al. Protection of the acutely injured heart deleterious effects of hypothermia[J]. J Surg Res, 1994, 56(1):108
3 Rebeyka IM, Hanan SA, Borges MR, et al. Rapid cooling contrature of the myocardium. The adverse effect of prearrest cardiac hypothermia[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 100(2): 240
(1999-09-05收稿，1999-11-27修回), http://www.100md.com
单位：南京军区福州总医院心胸外科，福州，350025
关键词：体外循环；心内直视手术；不停搏
第二军医大学学报991247 体外循环心脏不停搏下手术由于主动脉未阻断，心脏有持续的血供，细胞可进行有氧代谢，使心肌细胞活动接近生理状态，有利于术后心肌功能的恢复。我院自1996年2月至1999年8月开展不停搏下心内直视手术142例，临床效果满意，现就其体外循环的管理报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 全组142例，男75例，女性67例，年龄2～62岁，平均(17.3±29.5)岁，体质量9～62 kg，平均(33.4±29.1) kg。其中室间隔缺损74例、房间隔缺损31例、肺动脉瓣狭窄5例、法洛三联症4例、二尖瓣病变21例、左房粘液瘤2例；其他为完全型心内膜垫缺损1例、主动脉瓣关闭不全1例、动脉导管未闭伴主肺动脉赘生物1例、纵隔巨大肿瘤伴上腔静脉右房癌栓阻塞1例、终末期扩张型心肌病(Batista手术)1例。术前心功能(NYHA标准)Ⅰ级68例，Ⅱ级54例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例，心胸比率0.45～0.9。
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1.2 方法 基础预充液为乳酸林格液，成人无血预充，儿童20 kg以下加200 ml新鲜血，血液稀释后Hb 60～80 g/L，HCT 0.18～0.25，转流前预充液加温至34～36℃。体内肝素3 mg/kg，常规插管建立体外循环，先缓慢输入预充液200～400 ml，逐渐开放上、下腔静脉引流，维持好血液出入平衡，转流量控制在成人60～80 ml.kg-1.min-1，儿童100～120 ml.kg-1.min-1，灌注压维持在6.7～11.7 kPa，压力高时给予酚妥拉明扩血管，压力低者给予少量去甲肾上腺素。并行循环时不主动降温，仅阻断腔静脉，在心脏缓慢不停搏下完成直视手术。转流中注意保持鼻咽温度在32～34℃，肛温33～35℃，体温下降时应适当复温。心内操作结束后开放上、下腔静脉并复温，待温度及血流动力学指标满意后即可停机。
2 结果
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全组腔静脉阻断时间8～109 min，平均35 min，体外转流时间16～134 min，平均54 min。全部患者均顺利脱机。术中心率波动在60～110次/min，平均动脉压6.7～11.7 kPa，尿量50～1 800 ml，平均15 ml.kg-1.h-1。转流期间混合静脉血气分析报告正常，冠状静脉窦回流血血气分析pH值为7.35～7.45，血氧分压在4.6 kPa以上，静脉血氧饱和度>65%。术后血流动力学稳定，心肺功能恢复良好。全组未出现肝、肾、脑等器官功能障碍及空气栓塞等并发症。
3 讨论
心脏不停搏下心内直视手术，由于不阻断主动脉，心脏有持续的血氧供给，心肌细胞可进行接近生理状态的有氧代谢活动，故能获得较理想的心肌保护效果[1]。且由于体外循环时间缩短，手术步骤简化，患者术后心功能恢复迅速，因此对于术前心功能较差、预计难以耐受心脏停搏的患者，采用此项技术进行心内直视手术尤为适宜。本组即有1例二尖瓣及三尖瓣关闭不全患者术前严重全心衰竭，心胸比0.9，在心脏停搏下手术可能存在心脏复跳困难及发生严重的室性心律失常的危险，遂于心脏搏动下行二尖瓣及三尖瓣成形术，术后恢复顺利。
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由于不停搏手术仅阻断腔静脉回心血流，心脏处于空搏状态，为确保心肌血供及防止术中出现心室纤颤，加强体外循环的管理十分重要。我们体会在此手术的体外循环管理中应重视以下几点。
3.1 注意平衡转流 转流前预充液加温至34～36℃，严防大量冷的预充液进入体内，使心肌降温过快造成停搏；主动脉插管后即可缓慢灌注预充液200～400 ml。转流开始时应注意控制上、下腔静脉引流量，保持体内有效血容量的充足和稳定，以免转流后平均动脉压骤降，可适当运用酚妥拉明或去甲肾上腺素调整血压。
3.2 保持浅低温、中高流量灌注 本组病例体外循环温度均控制在32～34℃浅低温的范围之内。以混合静脉血氧饱和度和平均动脉压作为灌注流量指标，采用中高流量灌注(成人为60～80 ml.kg-1.min-1，儿童为100～120 ml.kg-1.min-1)，此时微循环仍处于开放状态，血粘滞度低，组织灌注较好。这样既减少了低温给机体带来的不利影响[2，3]，与常温体外循环相比又降低了组织的氧耗，避免高流量过度灌注引起的血细胞破坏增加，这在一定程度上提高了体外循环的安全系数。本组病例血气分析正常，混合静脉血氧饱和度75%以上，平均动脉压在6.7～11.7 kPa，尿量满意，四肢末梢温暖，提示此灌注条件下肾脏能够得到良好灌注，可以满足机体的代谢需求。
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3.3 保证术野显露清晰及预防气栓 术野回血多和易发生气栓是心脏不停搏手术的不足。在关闭心脏时应及时停止左心吸引，缝合心脏最后一针时，应在麻醉师鼓肺排除心脏内残存气体后再打结。我们还采用头低位；常规主动脉根部排气，术中停止人工呼吸，持续静态膨肺，保持气道压力在0.98～1.18 kPa。这些措施都能有效地防止气栓的发生。为减少回心血流，有必要适当降温(32℃)以减慢心率，同时加强左右心吸引，及时调整吸引管放置方位及吸引力大小，给术者提供较为清晰满意的术野。
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1050-02 文献标识码：B
作者简介：盛继红，女，1964年7月生，主管技师，第二军医大学长海医院胸心外科进修生
参考文献
1 徐新根 主编. 体外循环和辅助循环[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1986. 90
, 百拇医药
2 Ting W, Spotnitz AJ, Mackenzie JW, et al. Protection of the acutely injured heart deleterious effects of hypothermia[J]. J Surg Res, 1994, 56(1):108
3 Rebeyka IM, Hanan SA, Borges MR, et al. Rapid cooling contrature of the myocardium. The adverse effect of prearrest cardiac hypothermia[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 100(2): 240
(1999-09-05收稿，1999-11-27修回), http://www.100md.com