心脏不停搏下实施高危心脏手术六例报告
作者：曾志勇 陈 龙 杨胜生 王文睿 盛继红 胡寿鹏
单位：南京军区福州总医院心胸外科，福州，350025
关键词：心内直视手术；不停搏；心脏瓣膜疾病；心肌病
第二军医大学学报991248 为减轻体外循环对心功能造成的不良影响，我们尝试在心脏不停搏下为6例重症心脏病患者实施了手术，获得良好效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组6例，男1例，女5例，年龄9～49岁，中位年龄34.5岁，均为各种重症心脏病。本组中风湿性心脏病(风心病)二尖瓣病变4例，其中以二尖瓣狭窄为主2例，瓣口面积0.43～0.45 cm2；以二尖瓣关不全为主2例，心胸比(CTR)0.87～0.90，左心室舒张期末直径(LVEDD) 84～87 mm，射血分数(EF) 0.43～0.46。此外，扩张型心肌病1例，CTR 0.86，LVEDD 82 mm，EF 0.26，儿童二尖瓣腱索断裂伴二、三尖瓣重度关闭不全1例，CTR 0.91，LVEDD 76 mm，EF 0.54。术前心功能(NYHA标准)均为Ⅳ级，术前均需持续静脉应用多巴胺及多巴酚丁胺，多巴胺用量4～8 μg.kg-1.min-1，使用时间7～169 d，内科治疗效果差。
, 百拇医药
1.2 手术方法 取胸骨正中切口，常规建立体外循环，心肺转流后不主动降温，灌注流量成人采用60～90 ml.kg-1.min-1，儿童为100～120 ml.kg-1.min-1，术中鼻咽温度维持在32.0～35.7℃。心内操作开始前，阻断上、下腔静脉，不阻断主动脉，使心脏呈空搏状态。4例风心病二尖瓣病变经右房、房间隔切口或房间沟切口切除二尖瓣，并行人工瓣膜置换术，因均伴有三尖瓣关闭不全同时行三尖瓣DeVega成形术；1例扩张型心肌病行左室部分切除，缝合左心室切口后，经右心房、房间隔切口行二尖瓣缩环术并置入“C”形环，同时行三尖瓣Kay成形术；1例二尖瓣腱索断裂经右房、房间隔切口行二尖瓣缩环及瓣膜成形并置入“C”形环。本组体外循环时间123～324 min，腔静脉阻断时间45～138 min，转流期间平均动脉压维持在6.6～8.6 kPa，尿量8～16 ml.kg-1.h-1。心内操作结束后，辅助循环并逐渐复温至鼻咽温37℃，待各项血流动力学指标平稳后停机，拔除插管，结束手术。
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2 结果
体外转流开始前，均需应用多巴胺及多巴酚丁胺维持血压，多巴胺用量6～8 μg.kg-1.min-1。5例术中维持窦性心律，心率50～80次/min，1例扩张型心肌病患者心内操作将结束时出现心室纤颤，经除颤1次转为窦性心律。术后早期均有不同程度的心功能不全，除多巴胺、多巴酚丁胺外，均需应用肾上腺素(用量0.06～0.15 μg.kg-1.min-1)维持血压，术后升压药使用时间6～32 d。呼吸机辅助呼吸3～5 d，1例扩张型心肌病行左心室部分切除减容术后出现包括频发、多源室性期前收缩在内的多种心律失常及肾上腺皮质功能低下，经及时处理纠正，全组未出现肝、肾、脑等器官功能障碍，康复出院，出院时心功能均明显改善。
3 讨论
随着心脏外科技术的不断发展，愈来愈多的心脏病可通过手术得到成功的救治，但一些重症患者因无法承受体外循环心内直视手术所造成的巨大创伤而仍然被排除在手术适应证之外。体外循环对机体造成的不良影响往往是导致重症心脏病患者术后心功能低下乃至死亡的重要因素之一。常规的心内直视手术多在心脏停搏下进行，但由于心脏停搏期间心肌代谢主要依赖于无氧酵解，心肌缺血、低氧不可避免。而且主动脉开放后的再灌注可进一步加重心肌损伤，引起顽固性心律失常和心功能减退[1]。近年来，常温体外循环技术得到长足的发展，心脏不停搏下心内直视手术已不仅仅限于房、室间隔缺损等简单先天性心脏病的纠治。目前，在心脏不停搏下进行人工瓣膜置换及法洛四联症根治等较为复杂手术的尝试也获得了成功。心脏不停搏下心内直视手术最主要的优点在于可减轻心肌的缺血及再灌注损伤，有利于心肌保护。同时因其简化了手术操作，缩短了手术时间，从而减少了体外循环对机体的不利影响[2]。对于重症心脏病患者，心内操作结束后能否使心脏复跳并顺利脱离体外循环至关重要，选择在心脏不停搏下进行手术有利于最大程度地减轻体外循环对心功能的影响，同时避免了术毕心脏复跳困难的危险。但由于手术在心脏搏动下进行，势必在一定程度上增加了操作的难度，同时，并非所有类型的心内直视手术均适合在心脏不停搏下进行，从而使之具有一定的局限性。另外，对于心脏巨大或心肌损害严重的病例，术中出现心室纤颤甚至停搏的可能性较大，因而增加了对体外循环管理的要求。尽管如此，对于一些处于终末期的心脏病患者，由于内科治疗的局限，有选择性地实施风险较大的拯救性手术可能是延长其生命的唯一手段，在这种情况下，选择在心脏不停搏下进行手术，有可能增加患者耐受手术创伤而获得生存的机会。因而从某种意义上说，心脏不停搏在一定程度上扩大了手术适应证的范围。
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中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1052-01 文献标识码：B
作者简介：曾志勇，男，1971年7月生，主治医师，第二军医大学1994级硕士研究生
参考文献
1 Ting W, Spotnitz AJ, Mackenzie JW, et al. Protection of the acutely injured heart deleterious effect of hypothermia[J]. J Surg Res, 1994, 56(1):108
2 韦世锋，郑陈光，付乾昌，等. 常温心脏不停跳心内直视手术300例[J]. 中国胸心血管外科杂志，1997，4(3)：159
(1999-08-15收稿，1999-11-20修回), 百拇医药
单位：南京军区福州总医院心胸外科，福州，350025
关键词：心内直视手术；不停搏；心脏瓣膜疾病；心肌病
第二军医大学学报991248 为减轻体外循环对心功能造成的不良影响，我们尝试在心脏不停搏下为6例重症心脏病患者实施了手术，获得良好效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组6例，男1例，女5例，年龄9～49岁，中位年龄34.5岁，均为各种重症心脏病。本组中风湿性心脏病(风心病)二尖瓣病变4例，其中以二尖瓣狭窄为主2例，瓣口面积0.43～0.45 cm2；以二尖瓣关不全为主2例，心胸比(CTR)0.87～0.90，左心室舒张期末直径(LVEDD) 84～87 mm，射血分数(EF) 0.43～0.46。此外，扩张型心肌病1例，CTR 0.86，LVEDD 82 mm，EF 0.26，儿童二尖瓣腱索断裂伴二、三尖瓣重度关闭不全1例，CTR 0.91，LVEDD 76 mm，EF 0.54。术前心功能(NYHA标准)均为Ⅳ级，术前均需持续静脉应用多巴胺及多巴酚丁胺，多巴胺用量4～8 μg.kg-1.min-1，使用时间7～169 d，内科治疗效果差。
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1.2 手术方法 取胸骨正中切口，常规建立体外循环，心肺转流后不主动降温，灌注流量成人采用60～90 ml.kg-1.min-1，儿童为100～120 ml.kg-1.min-1，术中鼻咽温度维持在32.0～35.7℃。心内操作开始前，阻断上、下腔静脉，不阻断主动脉，使心脏呈空搏状态。4例风心病二尖瓣病变经右房、房间隔切口或房间沟切口切除二尖瓣，并行人工瓣膜置换术，因均伴有三尖瓣关闭不全同时行三尖瓣DeVega成形术；1例扩张型心肌病行左室部分切除，缝合左心室切口后，经右心房、房间隔切口行二尖瓣缩环术并置入“C”形环，同时行三尖瓣Kay成形术；1例二尖瓣腱索断裂经右房、房间隔切口行二尖瓣缩环及瓣膜成形并置入“C”形环。本组体外循环时间123～324 min，腔静脉阻断时间45～138 min，转流期间平均动脉压维持在6.6～8.6 kPa，尿量8～16 ml.kg-1.h-1。心内操作结束后，辅助循环并逐渐复温至鼻咽温37℃，待各项血流动力学指标平稳后停机，拔除插管，结束手术。
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2 结果
体外转流开始前，均需应用多巴胺及多巴酚丁胺维持血压，多巴胺用量6～8 μg.kg-1.min-1。5例术中维持窦性心律，心率50～80次/min，1例扩张型心肌病患者心内操作将结束时出现心室纤颤，经除颤1次转为窦性心律。术后早期均有不同程度的心功能不全，除多巴胺、多巴酚丁胺外，均需应用肾上腺素(用量0.06～0.15 μg.kg-1.min-1)维持血压，术后升压药使用时间6～32 d。呼吸机辅助呼吸3～5 d，1例扩张型心肌病行左心室部分切除减容术后出现包括频发、多源室性期前收缩在内的多种心律失常及肾上腺皮质功能低下，经及时处理纠正，全组未出现肝、肾、脑等器官功能障碍，康复出院，出院时心功能均明显改善。
3 讨论
随着心脏外科技术的不断发展，愈来愈多的心脏病可通过手术得到成功的救治，但一些重症患者因无法承受体外循环心内直视手术所造成的巨大创伤而仍然被排除在手术适应证之外。体外循环对机体造成的不良影响往往是导致重症心脏病患者术后心功能低下乃至死亡的重要因素之一。常规的心内直视手术多在心脏停搏下进行，但由于心脏停搏期间心肌代谢主要依赖于无氧酵解，心肌缺血、低氧不可避免。而且主动脉开放后的再灌注可进一步加重心肌损伤，引起顽固性心律失常和心功能减退[1]。近年来，常温体外循环技术得到长足的发展，心脏不停搏下心内直视手术已不仅仅限于房、室间隔缺损等简单先天性心脏病的纠治。目前，在心脏不停搏下进行人工瓣膜置换及法洛四联症根治等较为复杂手术的尝试也获得了成功。心脏不停搏下心内直视手术最主要的优点在于可减轻心肌的缺血及再灌注损伤，有利于心肌保护。同时因其简化了手术操作，缩短了手术时间，从而减少了体外循环对机体的不利影响[2]。对于重症心脏病患者，心内操作结束后能否使心脏复跳并顺利脱离体外循环至关重要，选择在心脏不停搏下进行手术有利于最大程度地减轻体外循环对心功能的影响，同时避免了术毕心脏复跳困难的危险。但由于手术在心脏搏动下进行，势必在一定程度上增加了操作的难度，同时，并非所有类型的心内直视手术均适合在心脏不停搏下进行，从而使之具有一定的局限性。另外，对于心脏巨大或心肌损害严重的病例，术中出现心室纤颤甚至停搏的可能性较大，因而增加了对体外循环管理的要求。尽管如此，对于一些处于终末期的心脏病患者，由于内科治疗的局限，有选择性地实施风险较大的拯救性手术可能是延长其生命的唯一手段，在这种情况下，选择在心脏不停搏下进行手术，有可能增加患者耐受手术创伤而获得生存的机会。因而从某种意义上说，心脏不停搏在一定程度上扩大了手术适应证的范围。
, http://www.100md.com
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1052-01 文献标识码：B
作者简介：曾志勇，男，1971年7月生，主治医师，第二军医大学1994级硕士研究生
参考文献
1 Ting W, Spotnitz AJ, Mackenzie JW, et al. Protection of the acutely injured heart deleterious effect of hypothermia[J]. J Surg Res, 1994, 56(1):108
2 韦世锋，郑陈光，付乾昌，等. 常温心脏不停跳心内直视手术300例[J]. 中国胸心血管外科杂志，1997，4(3)：159
(1999-08-15收稿，1999-11-20修回), 百拇医药