36例急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭的治疗体会
作者：姬景堂 谢丽龙
单位：宁夏平罗县医院，宁夏 平罗 753400
关键词：急性有机磷农药中毒；呼吸衰竭；机械通气；换血治疗
宁夏医学杂志/991229 【摘要】 收集急性有机磷农药中毒患者440例，呼吸衰竭者36例，占中毒人数的8.2%，均采用阿托品、解磷注射液等复能剂和气管插管、机械通气治疗，对胆碱脂酶活力低下者加用换血治疗1～2次，每次400～800ml，机械通气超过3天者加用气管内药物灌洗治疗。结果本组36例呼吸衰竭者治愈31例，治愈率86.1%，气管插管、机械通气为治疗原发病赢得了时间，提高了抢救成功率。结果表明，呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的首要死亡原因之一，适时给予气管插管、机械通气是抢救成功的关键，对胆碱脂酶活力低下、阿托品用量较大的重症中毒患者，加用换血治疗，可缩短病程，加快呼吸衰竭的恢复。
【中图分类号】 R595.4 【文献标识码】 B
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急性有机磷农药中毒是内科急症的常见病之一，呼吸衰竭又是急性有机磷农药中毒的首要死亡原因，在抢救过程中及时正确处理急性呼吸衰竭是抢救成功的关键，机械通气是抢救急性呼吸衰竭的重要措施之一。现就我院应用机械通气，抢救急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭36例的治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本资料均为我院急诊科救治的急性有机磷农药中毒患者共440人，其中乐果中毒198人，占45%；锌硫磷中毒188人，占42.7%；敌敌畏中毒39人，占8.9%；敌百虫中毒15人，占3.4%；并发呼吸竭者36例，占中毒人数的8.2%，均为口服有机磷农药中毒，服药量最大的250ml，最小的100ml，最大年龄45岁，最小年龄21岁，男14例，女22例。并发呼吸衰竭的时间，24小时以内发病的23例，24～48小时发病的8例，3～7天发病的5例，中枢型呼吸衰竭的24例，周围型呼吸衰竭的12例。
1.2 诊断标准：①中毒诊断根据陈世铭、高连水主编的《急性中毒诊断与救治》中有机磷中毒的诊断和分级标准[1]；②呼吸衰竭的诊断根据邝贺龄主编《内科急症治疗学》中呼吸衰竭的诊断标准[2]。
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1.3 药物治疗：参照《中华内科杂志》赵德禄、李立君国内有机磷农药中毒的急救治疗[3]，重者给予换血治疗每次400～800ml，对机械通气超过三天的加用气管药物灌洗治疗，每日1～2次。
1.4 气管插管及机械通气情况
1.4.1 本组患者均采用经口气管插管，所用导管为进口聚氯乙烯导管，15～30秒完成插管，确定插管无误，调节好插管深度后立刻上机。
1.4.2 呼吸参数的调节：通气模式SIMV/PSV或IPPV/PEEP，吸氧浓度控制在50%以上，吸氧浓度在50%～60%而PaO2仍<8.0kPa时，加用PEEP、呼吸频率12～18次/分，潮气量10～15ml/kg吸/呼比调节在1：1.2～1.5，吸气压力调节在10～20mmH2O(0.98～1.96kPa)，吸入湿度24小时500ml，通气20分后，再根据病人血气分析进行调节。
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2 结果
自主呼吸恢复时间最短的19小时，最长的13天，治愈31例，死亡5例，抢救成功率86.1%。
3 讨论
3.1 呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒死亡的首要原因。在临床上它常发生于循环衰竭之前[4]，当患者出现呼吸困难、紫绀、叹息样呼吸等呼吸衰竭表现时，如不及时给氧、气管插管、机械通气，患者将迅速出现循环衰竭、心脏骤停而死亡，给抢救带来极大的困难，在治疗中我们体会到：一旦出现呼吸困难、紫绀，血气分析PaO2<8.0kPa、PaCO2>6.0kPa等呼吸衰竭表现时，应及早给予吸氧、气管插管、人工呼吸，不要等到呼吸停止才进行气管插管，这样往往给患者造成严重的脑缺氧、脑水肿，昏迷时间过长，给自主呼吸的恢复造成困难。
3.2 中枢型呼吸衰竭多发生于中毒后24小时之内。与支气管痉挛、肺水肿并存，起病急、病情重，迅速昏迷，常引起突发性死亡(半小时内)，主要是有机磷化合物作用于延脑呼吸中枢的M—胆碱能受体，使脑内乙酰胆碱聚积，抑制呼吸中枢导致呼吸中枢麻痹，M—受体阻断剂阿托品可以完全对抗有机磷化合物对呼吸中枢的抑制作用[4]，治疗时及早达到阿托品化是防止中枢型呼吸衰竭的关键。一旦达到阿托品化，呼吸衰竭常随着神志的恢复而改善，应用机械通气的时间较短，常在24小时之内自主呼吸恢复，如果阿托品化后，神志已恢复，而自主呼吸不能恢复，表现为呼吸表浅无力，此时多合并有周围型呼吸衰竭。若呼吸频率增快≥35次/分伴低氧血症和碳酸血症时，经吸入高浓度氧而不能缓解上述症状时应考虑急性ARDS的存在。
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3.3 周围型呼吸衰竭多发生在急性有机磷农药中毒的2～7天。起病相对较缓，主要表现为气短、呼吸表浅而促、呼吸费力、呼吸先增快后减慢，神志大多清醒，逐步出现紫绀而昏迷，其过程1～2小时。主要是有机磷农药直接或间接的影响呼吸中枢对呼吸肌的兴奋性和膈肌，肋间肌神经肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积，使突触后膜N—受体很快脱敏而致神经肌肉接头传导阻滞有关，因阿托品对N—受体无亲和力，对肌肉麻痹无治疗作用[4]，所以阿托品化后神志恢复自主呼吸常不能恢复，胆碱酯酶活力常低于50%以下，而要继续给予机械通气7～10天以上才能恢复，因此如何正确使用复能剂是治疗和预防周围型呼吸衰竭的关键，我们根据赵德禄、李立君急性有机磷农药中毒急救治疗方案[3]，加用换血疗法和气管内药物灌洗治疗，取得了较满意的效果。
3.4 换血疗法：通过输入有活性的胆碱酯酶新鲜血，放掉一部分没有生理活性的磷酰化胆碱酯酶，从而减少了体内乙酰胆碱的蓄积[5]，有利于N—受体脱敏作用的恢复，而后者对正常乙酰胆碱起反应，使N—受体脱敏而致的神经肌肉接头传导阻滞得以恢复[6]，再加上复能剂对呼吸肌麻痹、肌颤和肌无力的直接生理对抗作用，加快了呼吸肌麻痹的恢复，我们在治疗中对11例胆碱酯酶活力低于30%以下，复能剂、阿托品用量较大，量减不下来的重度有机磷中毒患者，换血1～2次，每次400～00ml收到良好的效果，阿托品用量明显减少，胆碱脂酶活力恢复较快，从而缩短了呼吸机的使用时间，减少了肺部感染等并发症，加快了自主呼吸的恢复，缩短了病程。
, 百拇医药
3.5 气管灌洗治疗：在急性有机磷农药中毒所致的呼吸衰竭中，由于气管插管和机械通气，患者往往合并不同程度的气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，由于呼吸肌麻痹，自主呼吸弱、分泌物不易排出，蓄积在呼吸道，形成痰痂、阻塞呼吸道，致呼吸衰竭加重，血氧饱和度下降，提高吸氧浓度往往不能改善缺氧，我们采用 0.9%N.S200ml庆大8万U，氟美松5mg，糜蛋白酶4000U，气管灌洗液、气管镜下灌洗治疗，每天1～2次，常清洗出大量粘痰和痰块，对防止肺部感染，改善低氧血症起到重要作用。
3.6 由于呼吸肌麻痹而致的呼吸衰竭，一般病程较长，自主呼吸一时难以恢复。长期应用呼吸机治疗，病情都危重，费用较高，要求医护人员必须有高度的责任心和同情心，百分之百的投入工作，严格无菌操作，发现问题及时解决，由于病人长期卧床，不能进食，加强护理和营养等综合治疗也是非常重要的，本组病例中，没有发生任何并发症。
参考文献
, 百拇医药
[1]陈世铭，高连水.急性中毒的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社出版，1996.75
[2]邝贺龄.内科急症治疗学[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，1996.60
[3]赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志，1994，33(9)：631
[4]王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J].中华内科杂志，1995，34(6)：365
[5]王之刚，等.急性有机磷农药中毒的反跳与防治[J].临床荟萃.1997，12(15)：680
[6]曾清，伍崇旭.应用机械通气抢救小儿急性呼吸衰竭[J].小儿急救医学，1998，增刊：43
(收稿：1999—05—31 修回：1999—07—14), 百拇医药
单位：宁夏平罗县医院，宁夏 平罗 753400
关键词：急性有机磷农药中毒；呼吸衰竭；机械通气；换血治疗
宁夏医学杂志/991229 【摘要】 收集急性有机磷农药中毒患者440例，呼吸衰竭者36例，占中毒人数的8.2%，均采用阿托品、解磷注射液等复能剂和气管插管、机械通气治疗，对胆碱脂酶活力低下者加用换血治疗1～2次，每次400～800ml，机械通气超过3天者加用气管内药物灌洗治疗。结果本组36例呼吸衰竭者治愈31例，治愈率86.1%，气管插管、机械通气为治疗原发病赢得了时间，提高了抢救成功率。结果表明，呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的首要死亡原因之一，适时给予气管插管、机械通气是抢救成功的关键，对胆碱脂酶活力低下、阿托品用量较大的重症中毒患者，加用换血治疗，可缩短病程，加快呼吸衰竭的恢复。
【中图分类号】 R595.4 【文献标识码】 B
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急性有机磷农药中毒是内科急症的常见病之一，呼吸衰竭又是急性有机磷农药中毒的首要死亡原因，在抢救过程中及时正确处理急性呼吸衰竭是抢救成功的关键，机械通气是抢救急性呼吸衰竭的重要措施之一。现就我院应用机械通气，抢救急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭36例的治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本资料均为我院急诊科救治的急性有机磷农药中毒患者共440人，其中乐果中毒198人，占45%；锌硫磷中毒188人，占42.7%；敌敌畏中毒39人，占8.9%；敌百虫中毒15人，占3.4%；并发呼吸竭者36例，占中毒人数的8.2%，均为口服有机磷农药中毒，服药量最大的250ml，最小的100ml，最大年龄45岁，最小年龄21岁，男14例，女22例。并发呼吸衰竭的时间，24小时以内发病的23例，24～48小时发病的8例，3～7天发病的5例，中枢型呼吸衰竭的24例，周围型呼吸衰竭的12例。
1.2 诊断标准：①中毒诊断根据陈世铭、高连水主编的《急性中毒诊断与救治》中有机磷中毒的诊断和分级标准[1]；②呼吸衰竭的诊断根据邝贺龄主编《内科急症治疗学》中呼吸衰竭的诊断标准[2]。
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1.3 药物治疗：参照《中华内科杂志》赵德禄、李立君国内有机磷农药中毒的急救治疗[3]，重者给予换血治疗每次400～800ml，对机械通气超过三天的加用气管药物灌洗治疗，每日1～2次。
1.4 气管插管及机械通气情况
1.4.1 本组患者均采用经口气管插管，所用导管为进口聚氯乙烯导管，15～30秒完成插管，确定插管无误，调节好插管深度后立刻上机。
1.4.2 呼吸参数的调节：通气模式SIMV/PSV或IPPV/PEEP，吸氧浓度控制在50%以上，吸氧浓度在50%～60%而PaO2仍<8.0kPa时，加用PEEP、呼吸频率12～18次/分，潮气量10～15ml/kg吸/呼比调节在1：1.2～1.5，吸气压力调节在10～20mmH2O(0.98～1.96kPa)，吸入湿度24小时500ml，通气20分后，再根据病人血气分析进行调节。
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2 结果
自主呼吸恢复时间最短的19小时，最长的13天，治愈31例，死亡5例，抢救成功率86.1%。
3 讨论
3.1 呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒死亡的首要原因。在临床上它常发生于循环衰竭之前[4]，当患者出现呼吸困难、紫绀、叹息样呼吸等呼吸衰竭表现时，如不及时给氧、气管插管、机械通气，患者将迅速出现循环衰竭、心脏骤停而死亡，给抢救带来极大的困难，在治疗中我们体会到：一旦出现呼吸困难、紫绀，血气分析PaO2<8.0kPa、PaCO2>6.0kPa等呼吸衰竭表现时，应及早给予吸氧、气管插管、人工呼吸，不要等到呼吸停止才进行气管插管，这样往往给患者造成严重的脑缺氧、脑水肿，昏迷时间过长，给自主呼吸的恢复造成困难。
3.2 中枢型呼吸衰竭多发生于中毒后24小时之内。与支气管痉挛、肺水肿并存，起病急、病情重，迅速昏迷，常引起突发性死亡(半小时内)，主要是有机磷化合物作用于延脑呼吸中枢的M—胆碱能受体，使脑内乙酰胆碱聚积，抑制呼吸中枢导致呼吸中枢麻痹，M—受体阻断剂阿托品可以完全对抗有机磷化合物对呼吸中枢的抑制作用[4]，治疗时及早达到阿托品化是防止中枢型呼吸衰竭的关键。一旦达到阿托品化，呼吸衰竭常随着神志的恢复而改善，应用机械通气的时间较短，常在24小时之内自主呼吸恢复，如果阿托品化后，神志已恢复，而自主呼吸不能恢复，表现为呼吸表浅无力，此时多合并有周围型呼吸衰竭。若呼吸频率增快≥35次/分伴低氧血症和碳酸血症时，经吸入高浓度氧而不能缓解上述症状时应考虑急性ARDS的存在。
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3.3 周围型呼吸衰竭多发生在急性有机磷农药中毒的2～7天。起病相对较缓，主要表现为气短、呼吸表浅而促、呼吸费力、呼吸先增快后减慢，神志大多清醒，逐步出现紫绀而昏迷，其过程1～2小时。主要是有机磷农药直接或间接的影响呼吸中枢对呼吸肌的兴奋性和膈肌，肋间肌神经肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积，使突触后膜N—受体很快脱敏而致神经肌肉接头传导阻滞有关，因阿托品对N—受体无亲和力，对肌肉麻痹无治疗作用[4]，所以阿托品化后神志恢复自主呼吸常不能恢复，胆碱酯酶活力常低于50%以下，而要继续给予机械通气7～10天以上才能恢复，因此如何正确使用复能剂是治疗和预防周围型呼吸衰竭的关键，我们根据赵德禄、李立君急性有机磷农药中毒急救治疗方案[3]，加用换血疗法和气管内药物灌洗治疗，取得了较满意的效果。
3.4 换血疗法：通过输入有活性的胆碱酯酶新鲜血，放掉一部分没有生理活性的磷酰化胆碱酯酶，从而减少了体内乙酰胆碱的蓄积[5]，有利于N—受体脱敏作用的恢复，而后者对正常乙酰胆碱起反应，使N—受体脱敏而致的神经肌肉接头传导阻滞得以恢复[6]，再加上复能剂对呼吸肌麻痹、肌颤和肌无力的直接生理对抗作用，加快了呼吸肌麻痹的恢复，我们在治疗中对11例胆碱酯酶活力低于30%以下，复能剂、阿托品用量较大，量减不下来的重度有机磷中毒患者，换血1～2次，每次400～00ml收到良好的效果，阿托品用量明显减少，胆碱脂酶活力恢复较快，从而缩短了呼吸机的使用时间，减少了肺部感染等并发症，加快了自主呼吸的恢复，缩短了病程。
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3.5 气管灌洗治疗：在急性有机磷农药中毒所致的呼吸衰竭中，由于气管插管和机械通气，患者往往合并不同程度的气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，由于呼吸肌麻痹，自主呼吸弱、分泌物不易排出，蓄积在呼吸道，形成痰痂、阻塞呼吸道，致呼吸衰竭加重，血氧饱和度下降，提高吸氧浓度往往不能改善缺氧，我们采用 0.9%N.S200ml庆大8万U，氟美松5mg，糜蛋白酶4000U，气管灌洗液、气管镜下灌洗治疗，每天1～2次，常清洗出大量粘痰和痰块，对防止肺部感染，改善低氧血症起到重要作用。
3.6 由于呼吸肌麻痹而致的呼吸衰竭，一般病程较长，自主呼吸一时难以恢复。长期应用呼吸机治疗，病情都危重，费用较高，要求医护人员必须有高度的责任心和同情心，百分之百的投入工作，严格无菌操作，发现问题及时解决，由于病人长期卧床，不能进食，加强护理和营养等综合治疗也是非常重要的，本组病例中，没有发生任何并发症。
参考文献
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[1]陈世铭，高连水.急性中毒的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社出版，1996.75
[2]邝贺龄.内科急症治疗学[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，1996.60
[3]赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志，1994，33(9)：631
[4]王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J].中华内科杂志，1995，34(6)：365
[5]王之刚，等.急性有机磷农药中毒的反跳与防治[J].临床荟萃.1997，12(15)：680
[6]曾清，伍崇旭.应用机械通气抢救小儿急性呼吸衰竭[J].小儿急救医学，1998，增刊：43
(收稿：1999—05—31 修回：1999—07—14), 百拇医药