白内障囊外摘除术中后囊膜破损34例原因分析
作者：刘中孝 张辉
单位：宁夏中宁县医院眼科，宁夏 中宁 751200
关键词：白内障；后囊膜破损；原因；预防
宁夏医学杂志/991227 【摘要】 对34眼白内障现代囊外摘除术中后囊膜破损的原因和预防方法进行了回顾性分析总结，其发生的原因有8种。确保后囊膜完整是成功植入后房人工晶体的关键，术中良好的麻醉、充分的散瞳、软化眼球、完整的截囊、妥善处理皮质、熟练使用显微镜是预防后囊膜损伤，成功植入后房人工晶体的重要保证，必须严格要求，精细操作。
【中图分类号】 R779.66 【文献标识码】 B
随着显微手术的普及，现代白内障囊外摘除术的开展，手术中后囊膜破损是白内障现代囊外摘除术中的主要并发症之一。为了探讨其发生的原因和有效的预防方法，减少白内障囊外摘除术中并发症，提高手术成功率，笔者对258眼白内障囊外摘除术中后囊膜破损的34眼进行回顾性分析。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例中老年性白内障238眼占93.00%，外伤性白内障16眼占6.20%，先天性白内障4眼占0.80%，年龄最大的88岁，最小6岁，平均年龄56岁，植入人工晶体230眼占89.80%，因手术后囊膜破损而放弃人工晶体植入26眼占10.20%。
1.2 方法：按常规作眼轮匝肌及球后麻醉，采用手掌压迫软化眼球，在手术显微镜下按常规施行白内障现代囊外摘除并行人工晶体植入(开罐式截囊，娩核和注吸针头清除皮质)，对后囊膜破损的病例作详细的记录。
2 结果
本组病例中有后囊膜破损的34眼，发生率为13.3%，其发生原因有8种：①前囊膜截开不完整，囊膜残留较多，反复处理皮质和撕囊膜时致后囊膜破损11眼，占32.40%；②术中高眼压，玻璃体前膨，使后囊膜前移，前房变浅或消失，继续注吸皮质，勉强植入晶体损伤后囊膜5眼占14.7%；③注吸周边囊袋皮质时方法欠妥，特别是处理12点方位皮质时，误伤后囊膜及悬韧带8眼占23.50%；④术中瞳孔缩小，眼底红光背景暗淡，注吸皮质时损伤后囊膜3眼占8.80%；⑤球后麻醉不完全，注吸皮质时因眼球转动而损伤后囊膜2眼占5.90%；⑥角膜混浊，视野模糊，注吸皮质时损伤后囊膜2眼占5.90%；⑦灌注液速度不稳，前房压力忽高忽低，致后囊膜起落幅度过大而致伤后囊膜1眼占2.90%；⑧术中显微镜调焦不理想，视野不清，植入人工晶体时对后囊膜观察不清，或操作不轻巧而损伤后囊膜和玻璃体前界膜2眼占5.90%。其中后囊膜破口较小，人工晶体仍可植入的8眼，放弃人工晶体植入者26眼。
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3 讨论
关于人工晶体植入术中后囊膜破损的报道虽然不多，但大家公认这是初学阶段植入术中最多最严重的操作并发症[1]。据报道后囊膜破损的发生率为2.9%～9.0%，多数报道后囊膜破损、玻璃体脱出的发生率为10.5%、4.8%左右[2～4]。由于设备上的差别，尤其是术者操作熟练程度、技巧不同，后囊膜破损的发生率也不同，因此发生后果的严重性，预防后囊膜破损显得尤为重要。
3.1 前囊膜截开不完整：本组中有32.4%的后囊膜破损是由于截囊不完整，前囊膜残留较多而反复处理所致，因为在清除皮质过程中，注吸针头容易吸住残留的前囊膜，牵拉悬韧带使其断离，致后囊膜损伤。另外，清除皮质后，撕残膜时用力过大或方向偏差，也可使悬韧带断离或前囊膜向后放射裂开，致后囊膜破损。因此，完整截开前囊膜和改进截囊方法，是防止后囊膜破损的最有效方法。①截囊时应将中央6～7mm前囊完整截开，截囊过大可切断睫状小带。②有前囊膜残留者，清除皮质时，注吸针头要避开残膜，以免牵拉残膜；③待皮质清除干净后，囊袋内注入粘弹性物质，加深前房，使残留囊膜浮起，后囊膜下沉，用囊膜剪将残膜剪开一小口，再用撕囊镊轻轻撕下，或植入人工晶体后用上述方法清除残膜。
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3.2 术中高眼压：发生高眼压的原因有：①青光眼、高血压、体胖颈粗、哮喘病、肺气肿、慢性支气管炎、咳嗽等患者，其玻璃体压力较高；②球后麻醉的量过多，眶内压升高压迫眼球；③小睑裂，上睑紧张，压迫眼球使玻璃体压力增高，使后囊膜紧张前移，前房变浅，易损伤后囊膜。笔者的体会是，对青光眼及有以上全身病患者术前给予对症治疗，并在术前30分钟静脉快速滴注20%甘露醇250ml，延长眼球压迫时间，充分软化眼球，降低玻璃体压力，球后麻醉量应控制在2.5～3ml为宜。对小睑裂，上睑紧张者可作外眦角切开和缝线开睑，减轻眼睑对眼球的压迫。对前房变浅或消失者，娩核后，先将切口闭合，用灌注液加深前房，使注吸针头活动的空间变大减少对后囊膜的损伤。
3.3 注吸周边囊袋皮质时方法欠妥。注吸周边残留皮质也是手术成败的关键，占后囊膜损伤的第二位，特别是处理12点方位的皮质时，如方法不妥，最容易损伤后囊膜及悬韧带，笔者的体会是：在注吸周边囊袋的皮质应先从3、6、9点顺序依次注吸，最后处理12点方位的皮质，注吸针口应向上，水平伸入周边囊袋，吸住皮质后托到瞳孔区吸之，但负压不能过大，以吸住皮质为宜。在处理12点方位的皮质时，注吸针头是从切口的右侧端伸入12点左侧囊袋内，针头面向囊袋倾斜约30度，吸住皮质托到瞳孔区清除，再将注吸针从切口的左侧端伸入12点右侧囊袋用同样方法清除皮质，这样可避免损伤后囊膜及悬韧带。
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3.4 术中瞳孔缩小：因各种原因，术中瞳孔缩小不能充分散大者，眼底红光背景暗淡，清除皮质时易损伤后囊膜，在灌注液中加1‰盐酸肾上腺素0.5ml，可使大多数瞳孔散大，眼底红光背景清晰，可以避免注吸针头误伤后囊膜。另外，瞳孔不能充分散大，造成娩核时损伤后囊膜，并给清除皮质和人工晶体植入带来困难。因此，充分散瞳可使娩核顺利，还可减少后囊膜损伤，使手术顺利进行。
3.5 球后麻醉不完全，达不到眼球固定的效果。在清除皮质时，眼球突然转动，注吸针头易误伤后囊膜，我科采用2%利多卡因及布比卡因等量混合作球后麻醉，只要操作方法得当，是完全可以获得痛觉消失，眼球固定，眼压降低等满意的麻醉效果，以预防后囊膜损伤。
3.6 角膜混浊：白内障伴有膜斑翳者，手术可以提高视力，但术中视野模糊不清，给截囊和清除皮质带来一定困难，注吸针头易误伤后囊膜，术中尽量散大瞳孔，小心截囊，良好运用粘弹物质，清除皮质时把注吸针头放在角膜透明部位吸取皮质，可以预防后囊膜损伤。
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3.7 灌注液速度不稳原因有：①角巩膜切口闭合不严，灌注液外溢；②灌注液压力不足，流量小；③注吸负压过大，致使前房压力忽高忽低，后囊膜起落幅度过大而造成破损。笔者认为，在清除皮质前应先密闭切口，使灌注液不易外溢，将前房维持一定深度，灌注液压力与注吸负压保持平衡，可以预防后囊膜损伤。
3.8 术中显微镜调焦不理想，也是不可忽视的问题。调焦不理想，视野模糊不清，后囊膜不能辨认，盲目操作致伤后囊膜。在使用手术显微镜前要熟悉其性能及操作方法，术中把眼球正位固定焦距调到视野清楚，能辩清后囊膜及均匀的眼底红光背景，再进行精心操作，可预防后囊膜损伤。
笔者认为，良好的麻醉，充分的散瞳，软化眼球，完整的截囊，妥善处理皮质，熟练使用显微镜，轻巧的植入晶体是预防后囊膜损伤，成功植入后房型人工晶体的重要保证，但人工晶体植入术是现代显微手术，是常规白内障手术不可相比的。
参考文献
, 百拇医药
[1]高岩，陈彤，赵守梅.白内障手术后囊破裂的分析[J].中华眼科杂志，1996，3：200
[2]杨文辉，刘奕志，吕林.高度近视眼现代白内障囊外摘除术[J].中华眼科杂志，1990，26：337
[3]盛耀华，陆方文，王丽天，等.白内障手术中的玻璃体脱出[J].中华眼科杂志，1993，29：27
[4]孟永安，王雅芳，刘学敏，等.人工晶体植入术中后囊破裂和玻璃体脱出的处理[J].中华眼科杂志，1994，30：174
(收稿：1999—04—08), 百拇医药
单位：宁夏中宁县医院眼科，宁夏 中宁 751200
关键词：白内障；后囊膜破损；原因；预防
宁夏医学杂志/991227 【摘要】 对34眼白内障现代囊外摘除术中后囊膜破损的原因和预防方法进行了回顾性分析总结，其发生的原因有8种。确保后囊膜完整是成功植入后房人工晶体的关键，术中良好的麻醉、充分的散瞳、软化眼球、完整的截囊、妥善处理皮质、熟练使用显微镜是预防后囊膜损伤，成功植入后房人工晶体的重要保证，必须严格要求，精细操作。
【中图分类号】 R779.66 【文献标识码】 B
随着显微手术的普及，现代白内障囊外摘除术的开展，手术中后囊膜破损是白内障现代囊外摘除术中的主要并发症之一。为了探讨其发生的原因和有效的预防方法，减少白内障囊外摘除术中并发症，提高手术成功率，笔者对258眼白内障囊外摘除术中后囊膜破损的34眼进行回顾性分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例中老年性白内障238眼占93.00%，外伤性白内障16眼占6.20%，先天性白内障4眼占0.80%，年龄最大的88岁，最小6岁，平均年龄56岁，植入人工晶体230眼占89.80%，因手术后囊膜破损而放弃人工晶体植入26眼占10.20%。
1.2 方法：按常规作眼轮匝肌及球后麻醉，采用手掌压迫软化眼球，在手术显微镜下按常规施行白内障现代囊外摘除并行人工晶体植入(开罐式截囊，娩核和注吸针头清除皮质)，对后囊膜破损的病例作详细的记录。
2 结果
本组病例中有后囊膜破损的34眼，发生率为13.3%，其发生原因有8种：①前囊膜截开不完整，囊膜残留较多，反复处理皮质和撕囊膜时致后囊膜破损11眼，占32.40%；②术中高眼压，玻璃体前膨，使后囊膜前移，前房变浅或消失，继续注吸皮质，勉强植入晶体损伤后囊膜5眼占14.7%；③注吸周边囊袋皮质时方法欠妥，特别是处理12点方位皮质时，误伤后囊膜及悬韧带8眼占23.50%；④术中瞳孔缩小，眼底红光背景暗淡，注吸皮质时损伤后囊膜3眼占8.80%；⑤球后麻醉不完全，注吸皮质时因眼球转动而损伤后囊膜2眼占5.90%；⑥角膜混浊，视野模糊，注吸皮质时损伤后囊膜2眼占5.90%；⑦灌注液速度不稳，前房压力忽高忽低，致后囊膜起落幅度过大而致伤后囊膜1眼占2.90%；⑧术中显微镜调焦不理想，视野不清，植入人工晶体时对后囊膜观察不清，或操作不轻巧而损伤后囊膜和玻璃体前界膜2眼占5.90%。其中后囊膜破口较小，人工晶体仍可植入的8眼，放弃人工晶体植入者26眼。
, 百拇医药
3 讨论
关于人工晶体植入术中后囊膜破损的报道虽然不多，但大家公认这是初学阶段植入术中最多最严重的操作并发症[1]。据报道后囊膜破损的发生率为2.9%～9.0%，多数报道后囊膜破损、玻璃体脱出的发生率为10.5%、4.8%左右[2～4]。由于设备上的差别，尤其是术者操作熟练程度、技巧不同，后囊膜破损的发生率也不同，因此发生后果的严重性，预防后囊膜破损显得尤为重要。
3.1 前囊膜截开不完整：本组中有32.4%的后囊膜破损是由于截囊不完整，前囊膜残留较多而反复处理所致，因为在清除皮质过程中，注吸针头容易吸住残留的前囊膜，牵拉悬韧带使其断离，致后囊膜损伤。另外，清除皮质后，撕残膜时用力过大或方向偏差，也可使悬韧带断离或前囊膜向后放射裂开，致后囊膜破损。因此，完整截开前囊膜和改进截囊方法，是防止后囊膜破损的最有效方法。①截囊时应将中央6～7mm前囊完整截开，截囊过大可切断睫状小带。②有前囊膜残留者，清除皮质时，注吸针头要避开残膜，以免牵拉残膜；③待皮质清除干净后，囊袋内注入粘弹性物质，加深前房，使残留囊膜浮起，后囊膜下沉，用囊膜剪将残膜剪开一小口，再用撕囊镊轻轻撕下，或植入人工晶体后用上述方法清除残膜。
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3.2 术中高眼压：发生高眼压的原因有：①青光眼、高血压、体胖颈粗、哮喘病、肺气肿、慢性支气管炎、咳嗽等患者，其玻璃体压力较高；②球后麻醉的量过多，眶内压升高压迫眼球；③小睑裂，上睑紧张，压迫眼球使玻璃体压力增高，使后囊膜紧张前移，前房变浅，易损伤后囊膜。笔者的体会是，对青光眼及有以上全身病患者术前给予对症治疗，并在术前30分钟静脉快速滴注20%甘露醇250ml，延长眼球压迫时间，充分软化眼球，降低玻璃体压力，球后麻醉量应控制在2.5～3ml为宜。对小睑裂，上睑紧张者可作外眦角切开和缝线开睑，减轻眼睑对眼球的压迫。对前房变浅或消失者，娩核后，先将切口闭合，用灌注液加深前房，使注吸针头活动的空间变大减少对后囊膜的损伤。
3.3 注吸周边囊袋皮质时方法欠妥。注吸周边残留皮质也是手术成败的关键，占后囊膜损伤的第二位，特别是处理12点方位的皮质时，如方法不妥，最容易损伤后囊膜及悬韧带，笔者的体会是：在注吸周边囊袋的皮质应先从3、6、9点顺序依次注吸，最后处理12点方位的皮质，注吸针口应向上，水平伸入周边囊袋，吸住皮质后托到瞳孔区吸之，但负压不能过大，以吸住皮质为宜。在处理12点方位的皮质时，注吸针头是从切口的右侧端伸入12点左侧囊袋内，针头面向囊袋倾斜约30度，吸住皮质托到瞳孔区清除，再将注吸针从切口的左侧端伸入12点右侧囊袋用同样方法清除皮质，这样可避免损伤后囊膜及悬韧带。
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3.4 术中瞳孔缩小：因各种原因，术中瞳孔缩小不能充分散大者，眼底红光背景暗淡，清除皮质时易损伤后囊膜，在灌注液中加1‰盐酸肾上腺素0.5ml，可使大多数瞳孔散大，眼底红光背景清晰，可以避免注吸针头误伤后囊膜。另外，瞳孔不能充分散大，造成娩核时损伤后囊膜，并给清除皮质和人工晶体植入带来困难。因此，充分散瞳可使娩核顺利，还可减少后囊膜损伤，使手术顺利进行。
3.5 球后麻醉不完全，达不到眼球固定的效果。在清除皮质时，眼球突然转动，注吸针头易误伤后囊膜，我科采用2%利多卡因及布比卡因等量混合作球后麻醉，只要操作方法得当，是完全可以获得痛觉消失，眼球固定，眼压降低等满意的麻醉效果，以预防后囊膜损伤。
3.6 角膜混浊：白内障伴有膜斑翳者，手术可以提高视力，但术中视野模糊不清，给截囊和清除皮质带来一定困难，注吸针头易误伤后囊膜，术中尽量散大瞳孔，小心截囊，良好运用粘弹物质，清除皮质时把注吸针头放在角膜透明部位吸取皮质，可以预防后囊膜损伤。
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3.7 灌注液速度不稳原因有：①角巩膜切口闭合不严，灌注液外溢；②灌注液压力不足，流量小；③注吸负压过大，致使前房压力忽高忽低，后囊膜起落幅度过大而造成破损。笔者认为，在清除皮质前应先密闭切口，使灌注液不易外溢，将前房维持一定深度，灌注液压力与注吸负压保持平衡，可以预防后囊膜损伤。
3.8 术中显微镜调焦不理想，也是不可忽视的问题。调焦不理想，视野模糊不清，后囊膜不能辨认，盲目操作致伤后囊膜。在使用手术显微镜前要熟悉其性能及操作方法，术中把眼球正位固定焦距调到视野清楚，能辩清后囊膜及均匀的眼底红光背景，再进行精心操作，可预防后囊膜损伤。
笔者认为，良好的麻醉，充分的散瞳，软化眼球，完整的截囊，妥善处理皮质，熟练使用显微镜，轻巧的植入晶体是预防后囊膜损伤，成功植入后房型人工晶体的重要保证，但人工晶体植入术是现代显微手术，是常规白内障手术不可相比的。
参考文献
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[1]高岩，陈彤，赵守梅.白内障手术后囊破裂的分析[J].中华眼科杂志，1996，3：200
[2]杨文辉，刘奕志，吕林.高度近视眼现代白内障囊外摘除术[J].中华眼科杂志，1990，26：337
[3]盛耀华，陆方文，王丽天，等.白内障手术中的玻璃体脱出[J].中华眼科杂志，1993，29：27
[4]孟永安，王雅芳，刘学敏，等.人工晶体植入术中后囊破裂和玻璃体脱出的处理[J].中华眼科杂志，1994，30：174
(收稿：1999—04—08), 百拇医药