广泛性软组织挫伤致死37例分析
http://www.100md.com
法医学杂志 2000年第1期第16卷 案例分析
作者：任永贞 苗瑜
单位：任永贞(临沂市人民检察院，山东 276002)；苗瑜(临沂市罗庄区人民检察院，山东 276017)
关键词：组织挫伤；休克；挤压综合征
法医学杂志000112
[摘要]对37例广泛性软组织挫伤的面积、程度、死亡时间以及死亡后内脏器官的病理组织学变化进行观察和分析，认为：广泛性软组织损伤后死亡的尸体损伤面积愈大、程度愈重其死亡的时间愈短；24h以后死亡的尸体，肾脏的损害方始出现；典型的挤压综合征的症状、体征及组织学改变应在48h以后甚至更长的时间出现。
[中图分类号]795.4 [文献标识码]B
[文章编号]1004-5619(2000)01-0028-01
, http://www.100md.com
本文收集了37例广泛性软组织挫伤死亡的案例，对损伤的部位、面积、程度和死亡时间以及主要脏器病理组织学变化进行了观察和分析，并对其致人死亡，在损伤面积、程度和致死机理进行了总结，报道如下。
1 资料分析
1.1 一般资料
37例死亡案例中，男性29例，占78.4%，女性8例，占21.6%；年龄分布16岁以下2名，17～30岁6名，31～40岁9名，41～50岁6名，50岁以上4名。
1.2 损伤部位和致伤物
死亡案例中，全身各部位均可见轻重不一的表皮剥脱和皮下出血，但大面积软组织挫伤主要集中在四肢、臀部、腰背部。致伤物多见于棍棒类、皮带、橡皮警棍、砖石等钝性物体。
1.3 表皮挫伤的面积
, 百拇医药
根据皮下出血的面积占人体总面积的百分数，按照人体软组织挫伤的面积多少，分为下列五组，见表1。
表1 损伤面积分组情况
组别
例数
%
A
5
～20
B
10
21～30
C
, http://www.100md.com
13
31～40
D
6
41～50
E
3
51～
1.4 表皮挫伤的程度
以挫伤区软组织损伤累及的深度分为三个等级见表2。Ⅰ：局限于皮下软组织出血。Ⅱ：皮下软组织出血并深层软组织不同程度的出血。Ⅲ：在Ⅱ级的基础上，皮下软组织挫碎，甚至呈糊状，深层软组织出血明显。
表2 损伤程度占损伤面积的百分数
, 百拇医药
A
B
C
D
E
Ⅰ
12
21
53
68
62
Ⅱ
19
35
, http://www.100md.com
30
20
16
Ⅲ
69
44
17
12
22
1.5 死亡时间
37名死者有30名是在遭受钝性暴力打击后24h以内死亡的，占死亡总数的81%。死亡时间、例数以及死者在损伤面积五组中的分布情况见表3。
表3 损伤面积、程度与死亡时间情况
, http://www.100md.com
死亡时间
例数
死亡人员分布
A
B
C
D
E
～12
9
1
4
3
1
, 百拇医药
12～24
21
2
4
7
6
2
24～48
4
2
2
48～72
1
1
, http://www.100md.com
72～
2
2
死亡时间与软组织挫伤的程度也具有明显的关系，37例死亡者软组织累及较深的，肾脏的损害出现早且相对严重，并多能见到血红蛋白管型，在17例软组织挫伤累及深层肌肉等组织的尸体(12h以后死亡)，其肾小管变性、坏死较其它案例出现早且明显。挫伤的程度愈重、挫伤重的面积愈大，发生死亡的时间愈短。一般不超过24h。如某男被橡皮警棍反复打击两大腿前内侧致局部软组织挫碎，皮下出血面积虽仅占体表总面积的16%，但其8h后即死亡。
2 讨论
2.1 不同死亡时间的形态学变化
本组案例中有9人在遭受暴力打击后12h内死亡，皮下出血面积在16%～64%之间，死者生前表现为出冷汗、面色苍白、口喝、精神萎靡等表现，尸体检验除检见尸表大面积皮下软组织挫伤和脑、肺、肾等主要内脏器官淤血、水肿外，未发现有肾小球，肾远、近曲小管的改变。
, 百拇医药
损伤后12～24h内死亡的21人，他们除有上述表现外，有8例表现为肺间质淤血、水肿、肾小管细胞轻度浊肿，以远曲小管和集合管为著。
根据上述的病理组织学的变化，证实肾脏改变在此时间内不显著，急性肾功能衰竭的症状亦未表现出来，因此在24h以内死亡的大面积软组织挫伤的尸体，其死亡机理以休克为主，应为休克死。
24h以后死亡的尸体，主要脏器除具有充血、水肿、毛细血管扩张外，有时可检见微血栓形成。肾脏改变有肾小管变性、坏死,远曲小管中见蛋白管型、颗粒管型以及肌红蛋白管型。在临床上也出现了急性肾功能衰竭的表现，如少尿、蛋白尿等。
2.2 引起死亡的病理基础
2.2.1 休克
由于广泛性软组织挫伤，局部组织淤血、缺氧，毛细血管通透性增高使大量体液外渗，广泛的皮下出血，使有效循环血量减少，引起休克[1]。同时挫伤刺激皮肤组织内的感觉神经末稍引起剧烈而且持久的疼痛，促进休克的发生和发展[2]。
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2.2.2 弥慢性血管内凝血
DIC的发生和休克的发生是密切相关的，二者互为因果形成恶性循环[3]。软组织的损伤释放出大量的组织因子进入血液，激活外源性凝血系统，使血液处于高凝状态。由于休克的发生，微循环障碍，组织缺血缺氧，血管内皮细胞受损，暴露出内皮细胞下的基底膜或内膜下的胶原纤维，激活凝血因子，启动内源性凝血系统，使血液处于高凝状态。微血栓的形成，使组织器官的灌注量减少，加快器官的衰竭。
2.2.3 挤压综合征
本组因挤压综合征死亡的案例为6例，占案例数的16.2%。典型的挤压综合征是在损伤后48h甚至更长的时间内形成的。其形成的机理是由于软组织挫伤、出血、释放出的血红蛋白和肌红蛋白过多，形成管型，再加上休克、DIC加重肾脏的缺血、缺氧，引起肾脏的损害，发生急性肾功能衰竭[1]。
参考文献:
[1]徐英含主编.最新法医病理学[M].第1版.北京:世界图书出版公司,1996.90-94.
[2]吴阶平等主编.黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1988.168.
[3]济宁医学院主编.病理学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1981.231.
(收稿日期：1998-02-24 修回日期：1999-09-16), 百拇医药
单位：任永贞(临沂市人民检察院，山东 276002)；苗瑜(临沂市罗庄区人民检察院，山东 276017)
关键词：组织挫伤；休克；挤压综合征
法医学杂志000112
[摘要]对37例广泛性软组织挫伤的面积、程度、死亡时间以及死亡后内脏器官的病理组织学变化进行观察和分析，认为：广泛性软组织损伤后死亡的尸体损伤面积愈大、程度愈重其死亡的时间愈短；24h以后死亡的尸体，肾脏的损害方始出现；典型的挤压综合征的症状、体征及组织学改变应在48h以后甚至更长的时间出现。
[中图分类号]795.4 [文献标识码]B
[文章编号]1004-5619(2000)01-0028-01
, http://www.100md.com
本文收集了37例广泛性软组织挫伤死亡的案例，对损伤的部位、面积、程度和死亡时间以及主要脏器病理组织学变化进行了观察和分析，并对其致人死亡，在损伤面积、程度和致死机理进行了总结，报道如下。
1 资料分析
1.1 一般资料
37例死亡案例中，男性29例，占78.4%，女性8例，占21.6%；年龄分布16岁以下2名，17～30岁6名，31～40岁9名，41～50岁6名，50岁以上4名。
1.2 损伤部位和致伤物
死亡案例中，全身各部位均可见轻重不一的表皮剥脱和皮下出血，但大面积软组织挫伤主要集中在四肢、臀部、腰背部。致伤物多见于棍棒类、皮带、橡皮警棍、砖石等钝性物体。
1.3 表皮挫伤的面积
, 百拇医药
根据皮下出血的面积占人体总面积的百分数，按照人体软组织挫伤的面积多少，分为下列五组，见表1。
表1 损伤面积分组情况
组别
例数
%
A
5
～20
B
10
21～30
C
, http://www.100md.com
13
31～40
D
6
41～50
E
3
51～
1.4 表皮挫伤的程度
以挫伤区软组织损伤累及的深度分为三个等级见表2。Ⅰ：局限于皮下软组织出血。Ⅱ：皮下软组织出血并深层软组织不同程度的出血。Ⅲ：在Ⅱ级的基础上，皮下软组织挫碎，甚至呈糊状，深层软组织出血明显。
表2 损伤程度占损伤面积的百分数
, 百拇医药
A
B
C
D
E
Ⅰ
12
21
53
68
62
Ⅱ
19
35
, http://www.100md.com
30
20
16
Ⅲ
69
44
17
12
22
1.5 死亡时间
37名死者有30名是在遭受钝性暴力打击后24h以内死亡的，占死亡总数的81%。死亡时间、例数以及死者在损伤面积五组中的分布情况见表3。
表3 损伤面积、程度与死亡时间情况
, http://www.100md.com
死亡时间
例数
死亡人员分布
A
B
C
D
E
～12
9
1
4
3
1
, 百拇医药
12～24
21
2
4
7
6
2
24～48
4
2
2
48～72
1
1
, http://www.100md.com
72～
2
2
死亡时间与软组织挫伤的程度也具有明显的关系，37例死亡者软组织累及较深的，肾脏的损害出现早且相对严重，并多能见到血红蛋白管型，在17例软组织挫伤累及深层肌肉等组织的尸体(12h以后死亡)，其肾小管变性、坏死较其它案例出现早且明显。挫伤的程度愈重、挫伤重的面积愈大，发生死亡的时间愈短。一般不超过24h。如某男被橡皮警棍反复打击两大腿前内侧致局部软组织挫碎，皮下出血面积虽仅占体表总面积的16%，但其8h后即死亡。
2 讨论
2.1 不同死亡时间的形态学变化
本组案例中有9人在遭受暴力打击后12h内死亡，皮下出血面积在16%～64%之间，死者生前表现为出冷汗、面色苍白、口喝、精神萎靡等表现，尸体检验除检见尸表大面积皮下软组织挫伤和脑、肺、肾等主要内脏器官淤血、水肿外，未发现有肾小球，肾远、近曲小管的改变。
, 百拇医药
损伤后12～24h内死亡的21人，他们除有上述表现外，有8例表现为肺间质淤血、水肿、肾小管细胞轻度浊肿，以远曲小管和集合管为著。
根据上述的病理组织学的变化，证实肾脏改变在此时间内不显著，急性肾功能衰竭的症状亦未表现出来，因此在24h以内死亡的大面积软组织挫伤的尸体，其死亡机理以休克为主，应为休克死。
24h以后死亡的尸体，主要脏器除具有充血、水肿、毛细血管扩张外，有时可检见微血栓形成。肾脏改变有肾小管变性、坏死,远曲小管中见蛋白管型、颗粒管型以及肌红蛋白管型。在临床上也出现了急性肾功能衰竭的表现，如少尿、蛋白尿等。
2.2 引起死亡的病理基础
2.2.1 休克
由于广泛性软组织挫伤，局部组织淤血、缺氧，毛细血管通透性增高使大量体液外渗，广泛的皮下出血，使有效循环血量减少，引起休克[1]。同时挫伤刺激皮肤组织内的感觉神经末稍引起剧烈而且持久的疼痛，促进休克的发生和发展[2]。
, http://www.100md.com
2.2.2 弥慢性血管内凝血
DIC的发生和休克的发生是密切相关的，二者互为因果形成恶性循环[3]。软组织的损伤释放出大量的组织因子进入血液，激活外源性凝血系统，使血液处于高凝状态。由于休克的发生，微循环障碍，组织缺血缺氧，血管内皮细胞受损，暴露出内皮细胞下的基底膜或内膜下的胶原纤维，激活凝血因子，启动内源性凝血系统，使血液处于高凝状态。微血栓的形成，使组织器官的灌注量减少，加快器官的衰竭。
2.2.3 挤压综合征
本组因挤压综合征死亡的案例为6例，占案例数的16.2%。典型的挤压综合征是在损伤后48h甚至更长的时间内形成的。其形成的机理是由于软组织挫伤、出血、释放出的血红蛋白和肌红蛋白过多，形成管型，再加上休克、DIC加重肾脏的缺血、缺氧，引起肾脏的损害，发生急性肾功能衰竭[1]。
参考文献:
[1]徐英含主编.最新法医病理学[M].第1版.北京:世界图书出版公司,1996.90-94.
[2]吴阶平等主编.黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1988.168.
[3]济宁医学院主编.病理学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1981.231.
(收稿日期：1998-02-24 修回日期：1999-09-16), 百拇医药