钝性创伤性肝管损伤的诊治(附一例报告)
作者：汤金荣 徐云林 金庆丰
单位：汤金荣 徐云林 金庆丰(上海市金山区中心医院外科 201500)
关键词：肝管损伤；肝损伤；钝性创伤
肝胆胰外科杂志000126
分类号：R657.3 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0048-02▲
钝性创伤而致肝管损伤罕见，近端肝管口径小且位于肝门高位，并常合并其他腹内器官损伤，对诊断和手术处理提出了挑战。我们曾遇两侧主肝管横断伤合并严重肝破裂1例，由于及时诊断和适当的手术治疗，取得较满意的效果。现报告如下，并复习有关文献，讨论其诊断和治疗。
, 百拇医药 1 病例报告
患者，女，22岁，于1997年7月25日被从10米高处坠落的水曲柳大原木滚撞右季肋处及上腹部2小时后入院。体检发现，患者神志清楚，面色苍白。脉搏114次/分，血压9/7kPa,呼吸25次/分。腹部膨隆，右上腹皮肤可见片状淤血，有肌紧张及压痛，肝浊音界存在，肠鸣可闻及，腹腔穿刺抽到新鲜血液。血常规检查，红细胞2.5×1012/L，血红蛋白71g/L,尿常规检查正常。胸片未见异常，腹部CT扫描提示肝破裂。术前诊断肝破裂出血性休克。
经补液，输血等处理，于入院1小时后，在全麻下，经右上腹直肌切口剖腹探查，吸出腹腔积血约2000ml，见肝隔面纵向裂破创口，为左右两半肝连接处全长裂开，创缘欠平整，裂创深度2-5cm，创面仍有活动性出血，显露胆总管并作切开，见有少量胆汁流出，无出血，放置T管引流，但在用生理盐水冲洗时，见盐水均从胆管近端流出，始发现左、右主肝管在汇合处近端3cm处横断，且连总肝管一起与周围组织撕离至胆囊管汇合处。检查肝管汇合处及其周围附近肝面无损伤，探测两主肝管断离周围冠状肝表面光滑无破裂缺损，且见胆汁(无血)流出肝外。在结扎胆总管，切除胆囊及肝管后，行肝门空肠Y形吻合术。检查无其他器官损伤，肝下放置烟卷及负压球引流后，分层关腹。术中输血2000ml，手术基本在低血压情况下完成。
, 百拇医药
术后经过与处理：患者术后第1天生命体征渐趋稳定，停用升压药物，继续补液、输血及用抗生素。第3天肛门排气，拨除胃管及烟卷引流，进流质。第7天拨除负压球引流，改半流质。患者有轻度黄疸，CT扫描提示肝破裂处血肿，服舒肝利胆、止血化淤中药汤剂，3天后黄疸消退，2周后复查CT扫描显示血肿消失。术后第10天改低脂普食，折线，切口愈合佳。患者有胸闷及右胸痛，胸片显示右胸膜腔积液，次日抽出淡血性胸水700ml后好转，3周后积液消失。手术2周后患者体温基本在正常范围，但每隔1～2周有38.5～39.5℃的间歇性1到几天的发热，多次血培养阴性，经用抗生素体温可降至正常，3个月后间歇性发热消失。术后实验室检查SGPT59～555U，SGOT83～1467U，AKP855～1528U，手术后146天出院时此3项依次为96u、734u及645u，至术后18个月各项值均正常，恢复外出打工。伤后27个月患者健在，无肝胆等病变症状表现。
2 讨论
, 百拇医药
钝性腹部伤引起肝外胆系损伤很少见，损伤大多为胆总管。至1989Bourgue[1]复习文献时，钝性肝外系损伤计125例。肝管损伤则更罕见，自1906年-1989年报告25例，占全部钝性肝外胆管伤的20%。Sakamoto[2]统计到1995年，左、右肝管两支或单支或汇合处损伤仅30例，他本人1997年报告2例，加本文1例，迄今共33例。
2.1 诊断 钝性胆管损伤均有腹部或加下胸部闭合性创伤病史。伤后的临床表现，可分为两大类。(1)伤后常有短暂临床休克期，无菌性胆汁性腹膜炎症状轻，观察期后可消失，经几天至几周静止后，症状加重，有发热，黄疸和腹膜刺激征，腹穿可抽到胆汁性腹液。(2)常合并肝，胰、肠等脏器破裂，伤后短时内出现腹胀和休克，需行剖腹探查。
钝性胆管损伤的术前诊断是困难的，超声波和CT扫描可发现腹液积聚或胆道扩张，但不能显示胆管损伤，内窥镜逆行胆管造影和经皮经肝胆管造影对有选择的病例，可发现胆管损伤部位的造影剂上渗[3]，肝胆闪烁扫描亦可选用。
, 百拇医药
如手术指征不明确，胆管损伤的诊断可能延迟，初期手术延迟24小时以上达64%[4]。有剖腹探查指征者，手术时应高度疑诊胆管损伤，要特别强调对肝门血肿和腹膜后胆汁污染的仔细估价，剖腹时遗漏肝管损伤诊断可占41%。如腹腔有游离胆汁或有肝胆囊或十二指肠损伤病例，可能伴有胆管损伤，应仔细显露肝门或扩大探查范围，可行胆囊或胆总管穿刺胆道造影，对胆管损伤的定位和证明胆道解剖是很有用的。本文病例在缝合修补肝破裂口，清除积血后，未见有胆汁污染组织，因肝裂伤大而深，有肝内胆管损伤可能，而切开胆总管探查放置T管，在冲洗时始发现左、右肝管横断伤。
2.2 治疗 手术治疗胆管损伤的主要目的，是使胆汁顺利流入近端胃肠道，并注意防止胆管炎和胆管狭窄的形成，由于损伤情况可有不同，手术处理可按个体情况而定，如病情不稳定，可先放置T管和腹腔引流，待以后再行决定性手术。一期缝合修补某些不全性胆管破裂是可行的，线状撕裂要仔细，再拉近无张力或狭窄，但一期修复完全性胆管断裂最好采用胆管肠吻合术，以胆管空肠Y形吻合术最常用，对无扩张的胆管行胆管肠吻合，要细心操作和用支撑管，以防吻合口狭窄。Sakamoto报告单插支撑管不作缝合修补治疗肝管损伤2例，取得良好效果。Hadjis[5]提出不管损伤段胆管大小可作简单结扎，此法于1967年由Sewell首先报告安全地结扎左和右肝管各1例，由于胆管结扎引起肝细胞变性而不是胆管炎，在无并发肝病和重大损伤时，胆管结扎只要保留30%～50%的胆汗流出，是可很好耐受的。胆管近端和广泛性损伤的处理是最困难的。本文病例为肝管汇合处近端3cm处双侧肝管横断伤，因严重肝破裂病情不稳定，即使可切除部分肝组织显露近侧肝管断端，由于远侧断端长6cm胆管被撕伤游离而有血供障碍，亦不能用作一期胆管端端吻合修复，且两主肝管断离处周围肝组织完整无明显损伤，可作为胆管上皮再生的框架。本例作肝门空肠Y形吻合术(与Kasai治疗先天性胆道闭锁采用术式相似)，尽管在术后146天出院时，SGPT值轻度升高，而SGOT及AKP值仍有中度升高，但手术后18个月完全恢复正常已外出打工。胆道损伤后狭窄最可能出现在伤后头2年[4]，本例经27个月随访无胆管狭窄梗阻证据。■
, http://www.100md.com
作者简介：汤金荣(1962-)，男，上海金山人，主治医师。
参考文献：
[1]Bourgue MD,Spigland N,BenSoussan AL,et al.Isolated complete transection of the common bile duct due to blunt trauma in a child,and review of the literature[J].J Pediatr Surg,1989,24:1068.
[2]Sakamoto Y,Tanaka N,Furuya T,et al.A simple stenting method for management of hepatic ductal injury secondaty to blunt abdominal trauma:two cases reports[J].J trauma,1997,42:1165.
, http://www.100md.com
[3]Sugimoto k,Asari y,sakaguchi T,et al. Endoscopic retrograde cholan giography in the nonsurgical management of blunt liver injury[J].J Trauma,1993,35:192.
[4]Dawson DL,Johansen KH,Jurkovich GJ,et al.Injuries to the portal triad[J].Am J Surg,1991,161:545.
[5]Hadjis NS,Blumgant LH,Injury to segmental bile ducts [J].Arch Surg 1988，123:351.
收稿日期：2000-01-05, http://www.100md.com
单位：汤金荣 徐云林 金庆丰(上海市金山区中心医院外科 201500)
关键词：肝管损伤；肝损伤；钝性创伤
肝胆胰外科杂志000126
分类号：R657.3 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0048-02▲
钝性创伤而致肝管损伤罕见，近端肝管口径小且位于肝门高位，并常合并其他腹内器官损伤，对诊断和手术处理提出了挑战。我们曾遇两侧主肝管横断伤合并严重肝破裂1例，由于及时诊断和适当的手术治疗，取得较满意的效果。现报告如下，并复习有关文献，讨论其诊断和治疗。
, 百拇医药 1 病例报告
患者，女，22岁，于1997年7月25日被从10米高处坠落的水曲柳大原木滚撞右季肋处及上腹部2小时后入院。体检发现，患者神志清楚，面色苍白。脉搏114次/分，血压9/7kPa,呼吸25次/分。腹部膨隆，右上腹皮肤可见片状淤血，有肌紧张及压痛，肝浊音界存在，肠鸣可闻及，腹腔穿刺抽到新鲜血液。血常规检查，红细胞2.5×1012/L，血红蛋白71g/L,尿常规检查正常。胸片未见异常，腹部CT扫描提示肝破裂。术前诊断肝破裂出血性休克。
经补液，输血等处理，于入院1小时后，在全麻下，经右上腹直肌切口剖腹探查，吸出腹腔积血约2000ml，见肝隔面纵向裂破创口，为左右两半肝连接处全长裂开，创缘欠平整，裂创深度2-5cm，创面仍有活动性出血，显露胆总管并作切开，见有少量胆汁流出，无出血，放置T管引流，但在用生理盐水冲洗时，见盐水均从胆管近端流出，始发现左、右主肝管在汇合处近端3cm处横断，且连总肝管一起与周围组织撕离至胆囊管汇合处。检查肝管汇合处及其周围附近肝面无损伤，探测两主肝管断离周围冠状肝表面光滑无破裂缺损，且见胆汁(无血)流出肝外。在结扎胆总管，切除胆囊及肝管后，行肝门空肠Y形吻合术。检查无其他器官损伤，肝下放置烟卷及负压球引流后，分层关腹。术中输血2000ml，手术基本在低血压情况下完成。
, 百拇医药
术后经过与处理：患者术后第1天生命体征渐趋稳定，停用升压药物，继续补液、输血及用抗生素。第3天肛门排气，拨除胃管及烟卷引流，进流质。第7天拨除负压球引流，改半流质。患者有轻度黄疸，CT扫描提示肝破裂处血肿，服舒肝利胆、止血化淤中药汤剂，3天后黄疸消退，2周后复查CT扫描显示血肿消失。术后第10天改低脂普食，折线，切口愈合佳。患者有胸闷及右胸痛，胸片显示右胸膜腔积液，次日抽出淡血性胸水700ml后好转，3周后积液消失。手术2周后患者体温基本在正常范围，但每隔1～2周有38.5～39.5℃的间歇性1到几天的发热，多次血培养阴性，经用抗生素体温可降至正常，3个月后间歇性发热消失。术后实验室检查SGPT59～555U，SGOT83～1467U，AKP855～1528U，手术后146天出院时此3项依次为96u、734u及645u，至术后18个月各项值均正常，恢复外出打工。伤后27个月患者健在，无肝胆等病变症状表现。
2 讨论
, 百拇医药
钝性腹部伤引起肝外胆系损伤很少见，损伤大多为胆总管。至1989Bourgue[1]复习文献时，钝性肝外系损伤计125例。肝管损伤则更罕见，自1906年-1989年报告25例，占全部钝性肝外胆管伤的20%。Sakamoto[2]统计到1995年，左、右肝管两支或单支或汇合处损伤仅30例，他本人1997年报告2例，加本文1例，迄今共33例。
2.1 诊断 钝性胆管损伤均有腹部或加下胸部闭合性创伤病史。伤后的临床表现，可分为两大类。(1)伤后常有短暂临床休克期，无菌性胆汁性腹膜炎症状轻，观察期后可消失，经几天至几周静止后，症状加重，有发热，黄疸和腹膜刺激征，腹穿可抽到胆汁性腹液。(2)常合并肝，胰、肠等脏器破裂，伤后短时内出现腹胀和休克，需行剖腹探查。
钝性胆管损伤的术前诊断是困难的，超声波和CT扫描可发现腹液积聚或胆道扩张，但不能显示胆管损伤，内窥镜逆行胆管造影和经皮经肝胆管造影对有选择的病例，可发现胆管损伤部位的造影剂上渗[3]，肝胆闪烁扫描亦可选用。
, 百拇医药
如手术指征不明确，胆管损伤的诊断可能延迟，初期手术延迟24小时以上达64%[4]。有剖腹探查指征者，手术时应高度疑诊胆管损伤，要特别强调对肝门血肿和腹膜后胆汁污染的仔细估价，剖腹时遗漏肝管损伤诊断可占41%。如腹腔有游离胆汁或有肝胆囊或十二指肠损伤病例，可能伴有胆管损伤，应仔细显露肝门或扩大探查范围，可行胆囊或胆总管穿刺胆道造影，对胆管损伤的定位和证明胆道解剖是很有用的。本文病例在缝合修补肝破裂口，清除积血后，未见有胆汁污染组织，因肝裂伤大而深，有肝内胆管损伤可能，而切开胆总管探查放置T管，在冲洗时始发现左、右肝管横断伤。
2.2 治疗 手术治疗胆管损伤的主要目的，是使胆汁顺利流入近端胃肠道，并注意防止胆管炎和胆管狭窄的形成，由于损伤情况可有不同，手术处理可按个体情况而定，如病情不稳定，可先放置T管和腹腔引流，待以后再行决定性手术。一期缝合修补某些不全性胆管破裂是可行的，线状撕裂要仔细，再拉近无张力或狭窄，但一期修复完全性胆管断裂最好采用胆管肠吻合术，以胆管空肠Y形吻合术最常用，对无扩张的胆管行胆管肠吻合，要细心操作和用支撑管，以防吻合口狭窄。Sakamoto报告单插支撑管不作缝合修补治疗肝管损伤2例，取得良好效果。Hadjis[5]提出不管损伤段胆管大小可作简单结扎，此法于1967年由Sewell首先报告安全地结扎左和右肝管各1例，由于胆管结扎引起肝细胞变性而不是胆管炎，在无并发肝病和重大损伤时，胆管结扎只要保留30%～50%的胆汗流出，是可很好耐受的。胆管近端和广泛性损伤的处理是最困难的。本文病例为肝管汇合处近端3cm处双侧肝管横断伤，因严重肝破裂病情不稳定，即使可切除部分肝组织显露近侧肝管断端，由于远侧断端长6cm胆管被撕伤游离而有血供障碍，亦不能用作一期胆管端端吻合修复，且两主肝管断离处周围肝组织完整无明显损伤，可作为胆管上皮再生的框架。本例作肝门空肠Y形吻合术(与Kasai治疗先天性胆道闭锁采用术式相似)，尽管在术后146天出院时，SGPT值轻度升高，而SGOT及AKP值仍有中度升高，但手术后18个月完全恢复正常已外出打工。胆道损伤后狭窄最可能出现在伤后头2年[4]，本例经27个月随访无胆管狭窄梗阻证据。■
, http://www.100md.com
作者简介：汤金荣(1962-)，男，上海金山人，主治医师。
参考文献：
[1]Bourgue MD,Spigland N,BenSoussan AL,et al.Isolated complete transection of the common bile duct due to blunt trauma in a child,and review of the literature[J].J Pediatr Surg,1989,24:1068.
[2]Sakamoto Y,Tanaka N,Furuya T,et al.A simple stenting method for management of hepatic ductal injury secondaty to blunt abdominal trauma:two cases reports[J].J trauma,1997,42:1165.
, http://www.100md.com
[3]Sugimoto k,Asari y,sakaguchi T,et al. Endoscopic retrograde cholan giography in the nonsurgical management of blunt liver injury[J].J Trauma,1993,35:192.
[4]Dawson DL,Johansen KH,Jurkovich GJ,et al.Injuries to the portal triad[J].Am J Surg,1991,161:545.
[5]Hadjis NS,Blumgant LH,Injury to segmental bile ducts [J].Arch Surg 1988，123:351.
收稿日期：2000-01-05, http://www.100md.com