胆道手术后近期再手术的原因及处理
作者：张斌
单位：贵州省毕节地区医院 551700
关键词：胆道手术；近期再手术；原因分析；处理
肝胆胰外科杂志000125
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0047-02▲
胆道手术的广泛开展，胆道术后近期再手术的发生也有所增加，给病人造成的后果是无法弥补。处理上也成为胆道外科较为棘手的问题。我院1988年9月至1998年12月收治开腹胆道术后近期再手术13例，分析其原因，以便吸取教训。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组13例，男3例，女10例，年龄18至68岁，平均44.7岁，县级医院首次手术10例，本院手术3例。
1.2 首次手术原因及术式 急性结石性胆囊炎5例，慢性结石性胆囊炎2例，胆囊结石并胆总管结石2例，胆总管结石2例，重症胆管炎2例。手术名称：[HTSS胆囊切除术7例，胆囊切除加胆总管探查取石T管引流6例。
1.3 再次手术原因、时间及术式 胆囊管结扎线脱落2例，胆囊副肝管2例，胆道结石残留2例，第一次置放T管改变T管形态2例，胆总管损伤5例。手术时间：3至5天4例，10至15天5例，20至30天4例。手术名称：胆囊管缝扎1例，胆囊管缝扎加胆总管T管引流1例，胆囊副肝管缝扎2例，胆总管取石重置T管2例，拔出原T管重置T管2例，胆总管端端吻合1例，胆总管空肠Roux-Y吻合4例。
1.4 结果 本组病例经再手术后全部治愈，随访1至10年，1例因粘连性肠梗阻手术治疗，4例有轻度胆管炎，余未发生任何不适，均能正常工作及生活。
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2 讨论
开腹胆道术后近期再手术，多数是由首次胆道手术处理不当或术者的粗心所致。本组病例分析，有下列因素造成。
2.1 术者随意改变T管形态 胆道探查后常规应置放T管，一般在术后12至15天经造影证明通畅后拔出。本组2例在首次手术时，术者随意将T管剖开呈槽状放置于胆总管内，使其远端卷曲阻塞胆道，致再次手术，重置T管的教训应值得吸取。
2.2 胆囊副肝管 副肝管的解剖变异颇多，其汇入肝外胆管的部位不同，分为①接于肝总管或胆总管，②汇接于胆囊管，③胆囊副肝管。副肝管始于胆囊邻近之肝组织，直接开口于胆囊。本组2例，胆囊切除术后3至5天出现腹膜炎体征，再次手术探查，发现胆囊床创面有黄色胆汁溢出，考虑胆囊副肝管，予以缝扎后，腹腔引流而痊愈。胆囊切除时，多数术者满足于结扎一根胆囊管，对剥离胆囊创面的纤维索状物或细小管道没有进行结扎处理，胆囊切除后没有仔细检查，盲目结束手术，以致造成此类病人再次手术。笔者认为，胆囊切除术对其创面的任何一种纤维索状物及细小管道，特别是靠近胆囊管处的，应该进行必要的处理。胆囊切除术后对创面应进行清洗，并在创面处放置白色洁净纱布条，观察5至10分钟，若发现纱布有胆汁样染色，应寻找其原因，作出相应的处理。
, 百拇医药
2.3 胆囊管结扎线脱落 胆囊切除术处理胆囊管是一重要步骤，因胆囊管汇入处变异较大，故在处理胆囊管时，应认清胆总管、肝总管、胆囊管三管关系后，再钳夹切断，并且结扎要牢靠。本组2例，可能因第一次手术时结扎不够牢靠，术后72小时出现腹膜炎体征，再次手术缝扎胆囊管，其中1例除缝扎胆囊管外还加作胆总管T管引流获治愈。
2.4 胆总管结石残留 结石残留多发生在肝内胆管和胆总管下端，主要是术前对胆道结石数目、位置了解不够，术中取石不仔细。本组2例，均系结石嵌于胆总管下端壁上，术者用金属探子及F14号尿管均能顺利通过，盐水冲洗无阻力和回流。术后造影有结石残留，再次手术取石，T管引流获治愈。为了降低结石残留，术前应了解结石的数目、位置，取石要彻底。术中疑有结石残留，应作术中造影或胆道镜检查。
2.5 胆总管损伤 胆总管损伤是胆囊切除术应注意避免的并发症。在部分情况下有可能发生，如麻醉欠满意，胆囊三角炎症粘连和胆道变异，术者操作失误及经验不足，手术视野不清盲目止血，过度牵拉胆管。胆道手术的部位较深，麻醉效果应保持在最佳状态，术者必须遵循胆囊切除的模式，操作要准确无误，手术视野清晰，不能盲目操作。遇到胆道变异者，要仔细分离，再作处理。缝扎胆囊管时不要用力牵拉胆囊。本组5例首次手术均在县级医院进行，再次手术发现肝总管缝扎2例，胆总管缝扎1例，部位缝扎2例。1例作胆总管端端吻合，4例作胆总管、空肠Roux-Y吻合获治愈。笔者认为，胆囊切除术并非安全无误，它是一潜在性危险的手术，必须有高度的责任心及精确的操作技巧，克服盲目自信的思想，才能有效地预防胆总管损伤。■
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作者简介：张斌，(1952-)男，贵州织金县人，副主任医师。
参考文献：
[1]李永国.肝外胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志,1996，16(8)：453.
[2]陈晓鹏.胆道再手术的原因及其对策[J].中国实用外科杂志,1998，18(2)：101.
[3]仵民宪.胆道手术近期再手术16例分析[J].肝胆胰外科杂志,1999，11(1)：35.
[4]董家鸿.胆管先天性变异与胆管损伤[J].中国实用外科杂志,1999，18(8)：453.
[5]夏亮芳.医源性胆管损伤的预防和治疗[J].普外临床,1993，8(4)：201.
收稿日期：1999-11-30, 百拇医药
单位：贵州省毕节地区医院 551700
关键词：胆道手术；近期再手术；原因分析；处理
肝胆胰外科杂志000125
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0047-02▲
胆道手术的广泛开展，胆道术后近期再手术的发生也有所增加，给病人造成的后果是无法弥补。处理上也成为胆道外科较为棘手的问题。我院1988年9月至1998年12月收治开腹胆道术后近期再手术13例，分析其原因，以便吸取教训。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组13例，男3例，女10例，年龄18至68岁，平均44.7岁，县级医院首次手术10例，本院手术3例。
1.2 首次手术原因及术式 急性结石性胆囊炎5例，慢性结石性胆囊炎2例，胆囊结石并胆总管结石2例，胆总管结石2例，重症胆管炎2例。手术名称：[HTSS胆囊切除术7例，胆囊切除加胆总管探查取石T管引流6例。
1.3 再次手术原因、时间及术式 胆囊管结扎线脱落2例，胆囊副肝管2例，胆道结石残留2例，第一次置放T管改变T管形态2例，胆总管损伤5例。手术时间：3至5天4例，10至15天5例，20至30天4例。手术名称：胆囊管缝扎1例，胆囊管缝扎加胆总管T管引流1例，胆囊副肝管缝扎2例，胆总管取石重置T管2例，拔出原T管重置T管2例，胆总管端端吻合1例，胆总管空肠Roux-Y吻合4例。
1.4 结果 本组病例经再手术后全部治愈，随访1至10年，1例因粘连性肠梗阻手术治疗，4例有轻度胆管炎，余未发生任何不适，均能正常工作及生活。
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2 讨论
开腹胆道术后近期再手术，多数是由首次胆道手术处理不当或术者的粗心所致。本组病例分析，有下列因素造成。
2.1 术者随意改变T管形态 胆道探查后常规应置放T管，一般在术后12至15天经造影证明通畅后拔出。本组2例在首次手术时，术者随意将T管剖开呈槽状放置于胆总管内，使其远端卷曲阻塞胆道，致再次手术，重置T管的教训应值得吸取。
2.2 胆囊副肝管 副肝管的解剖变异颇多，其汇入肝外胆管的部位不同，分为①接于肝总管或胆总管，②汇接于胆囊管，③胆囊副肝管。副肝管始于胆囊邻近之肝组织，直接开口于胆囊。本组2例，胆囊切除术后3至5天出现腹膜炎体征，再次手术探查，发现胆囊床创面有黄色胆汁溢出，考虑胆囊副肝管，予以缝扎后，腹腔引流而痊愈。胆囊切除时，多数术者满足于结扎一根胆囊管，对剥离胆囊创面的纤维索状物或细小管道没有进行结扎处理，胆囊切除后没有仔细检查，盲目结束手术，以致造成此类病人再次手术。笔者认为，胆囊切除术对其创面的任何一种纤维索状物及细小管道，特别是靠近胆囊管处的，应该进行必要的处理。胆囊切除术后对创面应进行清洗，并在创面处放置白色洁净纱布条，观察5至10分钟，若发现纱布有胆汁样染色，应寻找其原因，作出相应的处理。
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2.3 胆囊管结扎线脱落 胆囊切除术处理胆囊管是一重要步骤，因胆囊管汇入处变异较大，故在处理胆囊管时，应认清胆总管、肝总管、胆囊管三管关系后，再钳夹切断，并且结扎要牢靠。本组2例，可能因第一次手术时结扎不够牢靠，术后72小时出现腹膜炎体征，再次手术缝扎胆囊管，其中1例除缝扎胆囊管外还加作胆总管T管引流获治愈。
2.4 胆总管结石残留 结石残留多发生在肝内胆管和胆总管下端，主要是术前对胆道结石数目、位置了解不够，术中取石不仔细。本组2例，均系结石嵌于胆总管下端壁上，术者用金属探子及F14号尿管均能顺利通过，盐水冲洗无阻力和回流。术后造影有结石残留，再次手术取石，T管引流获治愈。为了降低结石残留，术前应了解结石的数目、位置，取石要彻底。术中疑有结石残留，应作术中造影或胆道镜检查。
2.5 胆总管损伤 胆总管损伤是胆囊切除术应注意避免的并发症。在部分情况下有可能发生，如麻醉欠满意，胆囊三角炎症粘连和胆道变异，术者操作失误及经验不足，手术视野不清盲目止血，过度牵拉胆管。胆道手术的部位较深，麻醉效果应保持在最佳状态，术者必须遵循胆囊切除的模式，操作要准确无误，手术视野清晰，不能盲目操作。遇到胆道变异者，要仔细分离，再作处理。缝扎胆囊管时不要用力牵拉胆囊。本组5例首次手术均在县级医院进行，再次手术发现肝总管缝扎2例，胆总管缝扎1例，部位缝扎2例。1例作胆总管端端吻合，4例作胆总管、空肠Roux-Y吻合获治愈。笔者认为，胆囊切除术并非安全无误，它是一潜在性危险的手术，必须有高度的责任心及精确的操作技巧，克服盲目自信的思想，才能有效地预防胆总管损伤。■
, 百拇医药
作者简介：张斌，(1952-)男，贵州织金县人，副主任医师。
参考文献：
[1]李永国.肝外胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志,1996，16(8)：453.
[2]陈晓鹏.胆道再手术的原因及其对策[J].中国实用外科杂志,1998，18(2)：101.
[3]仵民宪.胆道手术近期再手术16例分析[J].肝胆胰外科杂志,1999，11(1)：35.
[4]董家鸿.胆管先天性变异与胆管损伤[J].中国实用外科杂志,1999，18(8)：453.
[5]夏亮芳.医源性胆管损伤的预防和治疗[J].普外临床,1993，8(4)：201.
收稿日期：1999-11-30, 百拇医药