胆石性肠梗阻诊治探讨
作者：胡志前 王毅 吴德敬 邓辉球
单位：胡志前 王毅 吴德敬(上海第二军医大学长征医院普外科 200003)；邓辉球(江西上饶地区医院消化科 334500)
关键词：胆石性肠梗阻；胆囊切除；胆肠瘘修补；肠壁切开取石
肝胆胰外科杂志000122
摘 要：目的：探讨如何正确诊断及处理胆石性肠梗阻. 方法：回顾分析20年收治的25例胆石性肠梗阻临床资料.平均年龄66.3岁，16例伴有其他疾病，术前确诊15例.单纯肠壁切开取石19例，Ⅰ期处理胆道疾病6例. 结果：无死亡，切口感染5例，肺部感染2例.腹腔残余脓肿1例.结论：重现病史询问，仔细分析有关检查有助术前正确诊断.早期手术解除肠梗阻，酌情Ⅰ期或Ⅱ期处理胆道病变.
分类号：R657.4+2；R574.2 文献标识码：B
, 百拇医药
文章编号：1007-1954(2000)01-0042-03▲
胆石性肠梗阻是少见的一种机械性肠梗阻，但近年来发生率有 增高趋 势。由于患者年龄均较迈，合并病多，症状又较隐蔽、复杂，且病死率明显高于一般肠梗阻[1]，因此需提高对本病的认识，及时正确地作出诊断和治疗，以提高治愈率、减少病死率。我院从1979年至1998年共收治本病25例，无一例死亡，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例25例，男6例，女19例，年龄55～84岁(平均66.3岁)。占同期收治的机械性肠梗阻的2.97%。病史中曾行B超和(或)口服胆囊造影提示慢性胆囊炎、胆囊结石9例，胆总管结石3例，非结石性胆囊是1例。16例中伴有其它疾病：心血管疾病10例，糖尿病5例，慢性肺气肿或支气管炎3例，脑血管疾病2例，其中3例伴有2种以上疾病。
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1.2 诊断 本组病例入院时有程度不同的腹痛、腹胀、便秘、恶心和呕吐等急性肠梗阻症状，其中腹痛有间歇期的8例。发病时间均较长，开始时较轻，入院前症状持续时间平均9.1天(5～19天)。体检：所有患者均无黄疸。有腹胀、肠鸣音亢进者17例，实验室检查：3例轻度肝功能受损，13例轻～中度脱水及电解质紊乱。X线腹部平片示高位小肠梗阻下例，十二指肠梗阻2例，其余均见小肠广泛积气积液伴阶梯状液平面；显示胆道内积气9例，肠道内结石影4例。6例行稀钡造影检查发现十二指肠水平部或小肠内结石影。20例行B超检查示胆囊壁增厚或形态改变，胆囊或胆道内有气体存留者11例，发现肠道内结石13例。8例行CT检查中显示胆道积气7例，肠道内结石影6例。入院前仅3例诊断为胆石性肠梗阻，术前确诊者15例。入院后至手术时间平均5.1天(1～10天)。
1.3 治疗 本组病例均经非手术治疗包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和广谱抗生素应用等。一部分治疗过程中明确诊断及时手术；一部分症状加重而中转剖腹探查。术中见结石(直径2.8～6.0cm)位于回肠末端15例，空回肠交界处3例，空肠上段3例，十二指肠水平部4例。胆囊十二指肠瘘18例，胆总管十二指肠瘘3例，胆肠瘘部位不明者4例。均行对系膜缘肠壁切开取石，单纯切开取石19例，肠壁切开取石、切除胆囊及关闭胆肠瘘6例。术后并发症：切口感染5例，腹腔残余脓肿1例，肺部感染2例。全组无死亡。
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2 讨论
近年来随着人口老龄化，胆石症发病率增高，胆石性肠梗阻发病率也有增高的趋势。报道其发生率占肠梗阻的1%～3%。好发于60岁以上的老年人，女性多见。本组资料示发病平均年龄66.3岁，男女比例为1:3.2。前8年发生胆石性肠梗阻5例[2]，平均年龄62岁，全部为女性；后12年20例，平均67.6岁。本病合并病多、并发症及病死率高。应重视其临床诊断及选择合理的治疗方法。
2.1 诊断 一般认为本病术前诊断较为困难，但如能重视病史询问，仔细分析有关检查，认识本病特征，可提高术前确诊率。
2.1.1 重视病史询问 本病好发老年人，而老年人痛觉不敏感，反应迟钝，同时又存在其他较严重合并病，病史叙述往往不确切，甚至临床表现以合并病为其主要症状。有的初期表现为胸闷不适、胸痛等肺炎表现；有的表现为腹胀、便秘、纳差等消化不良症状；有的患者腹痛呈间歇性，腹痛又较轻，仅自行服药，以至耽误就诊时间。本组1例78岁女性因胸闷、气急、上腹部闷胀不适，胸片示右下肺炎在内科急诊行抗感染等治疗，一周后胸闷等症状减轻，但出现恶心、呕吐，偶有腹痛，考虑为药物反应，停药症状无减轻，遂作GI检查，提示胆结石嵌顿十二指肠水平部。
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本病部分患者有胆道疾病史，腹痛等症状呈间歇性发作即出现所谓的肠腔内结石滚动现象。但有的胆道症状较轻，易被忽视，腹痛往往以胀痛为主，又有间歇，常常注意不到这是肠腔内结石滚动现象。
2.1.2 抓住特点，认真分析各种检查
2.1.2.1 X线腹部平片：是诊断胆石性肠梗阻基本、简单的检查手段。对于一个年老又没有手术史的肠梗阻患者的腹部平片，读片时应注意：(1)肠梗阻征象：文献报道约半数患者具有机械性肠梗阻的X线表现。本组25例均有不同程度的肠梗阻征象，但高位小肠梗阻仅表现为肠管扩张；(2)胆道积气征：报道阳性率为51%～90%[3]。本组资料为36%。胆道积气提示存在胆肠内瘘或Oddi括约肌松驰，结合肠梗阻征象即有确诊价值，但读片易将注意力集中在肠梗阻方面而忽略其存在。本组有2例是术后再读片时发现。(3)肠道内结石影：胆结不本身在腹部平片上阳性率不高，故肠内结石影的阳性率也不会高，约占18.2%左右[5]，本组仅16%。对于阴性结石只有采用钡餐检查方能发现，显示率57%～75%。但临床上担心钡餐会加重肠梗阻而较少做此项检查。上述三项征象中，(1)加(2)或(3)即可确诊胆石性肠梗阻。本文15例术前确确者有9例是借助此项检查作出的。
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2.1.2.2 腹部B超检查：B超检查在胆石性肠梗阻诊断中的作用越来越受到重视。Lasson[4]报道B超检查不但可诊断胆石性肠梗阻，而且可精确结石的部位，优于腹部平片。并有助于减少并发症和病死率。近10余年我们应用B超检查，20例中发现肠道内结石13例，提高了术前确诊率，缩短等待手术时间。
2.1.2.3 腹部CT检查：CT检查在肠梗阻中应用较少。本组8例中有5例是为除外肠道肿痛而做CT，结果显示胆道积气7例，肠道内结石影6例，阳性率高于腹部平片和B超。我们认为CT对明确肠梗阻的原因有较大的帮助，尤其是阴性结石。
2.2 治疗 本病治疗主要目的是解除肠道梗阻和修补胆肠内瘘。手术是其治疗的唯一手段。
2.2.1 解除肠道梗阻 解除胆石所致肠道梗阻的方法主要是肠切开取石。过去有人通过手法将结石推入盲肠或在原位将结石压碎以解除梗阻。其实这两种方法均不可取，因这样往往会造成肠壁损伤。肠切除则应用于已发生肠穿孔者。近年有人[6]尝试在腹腔镜引导下将结石嵌顿段肠管提出腹腔，再作切开取石，此法对患者影响小，恢复快。作者认为此法适合那些不能耐受手术的老年患者，有利于降低手术并发症及病死率。
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2.2.2 修补胆肠内瘘 关于胆肠内瘘的处理尚有争议[1，2，3]。有人认为一旦结石已通过，大多数瘘自行闭合。但由于胆囊内结石残留会引起肠梗阻复发；而明显的胆肠内瘘偶可发生胆管炎；病变胆囊存留，胆囊癌发生主较高，因而促使一些学者主张二次手术切除病变胆囊及修外胆肠内瘘。甚至有人[1，2]主张Ⅰ期根治胆道病变，在肠切开取石同时做胆囊切除关闭内瘘。Zuegel[1]认为Ⅰ期手术总的病死率及并发症显著低于Ⅱ期手术。Rodriguez-sanjuan[3]不支持Zuegel观点。作者提出单纯肠切开取石适用于大多数患者，而Ⅰ期手术仅适合低危患者。我们认为本病开多见于老年人，病情较重，但目前外科及麻醉技术已有很大进步，只要患者重要脏器功能足以耐受手术，应采取积极态度，Ⅰ期切除胆囊、关闭胆肠内瘘和切开肠壁取石解除梗阻，以避免胆囊癌等后发症病的发生。■
作者简介：胡志前(1962-)，男，江西南昌人，第二军医大学附属长征医院副教授，硕士，肝胆外科。
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参考文献：
[1]Zuegel N,Hehl A,Lindemann F,et al.Advantages of one-stage repair in case of gallstone ileus[J].Hepatogastroenterology.1997,44(13): 59-62.
[2]吴德敬，王福民.胆石性肠梗阻五例报告[J].第二军医大学学报,1988，9(5)：484-485.
[3]Rodriguez-Sanjuan JC,Casado F,Fernandez MJ,et al. Chole cystectomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gallstoneileus[J].Br J Surg,1997,84(5)∶634-637.
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[4]Lasson A,Loren I,Nilsson A,et al.Ultrasonography in gallstone ileus：a diagnostic challenge[J].Eur J Surg,1995,161(4):259-263.
[5]陈祖培，杨小庆.胆石性肠梗阻临床、X线诊断探讨[J].临床肝胆病杂志.1990，6(3)：152-153.
[6]Montgomery A,Laparoscope-guide enterolithotomy for gallstoneile us[J].Surg Laparosc Endosc,1993,3(4)310-314.
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药
单位：胡志前 王毅 吴德敬(上海第二军医大学长征医院普外科 200003)；邓辉球(江西上饶地区医院消化科 334500)
关键词：胆石性肠梗阻；胆囊切除；胆肠瘘修补；肠壁切开取石
肝胆胰外科杂志000122
摘 要：目的：探讨如何正确诊断及处理胆石性肠梗阻. 方法：回顾分析20年收治的25例胆石性肠梗阻临床资料.平均年龄66.3岁，16例伴有其他疾病，术前确诊15例.单纯肠壁切开取石19例，Ⅰ期处理胆道疾病6例. 结果：无死亡，切口感染5例，肺部感染2例.腹腔残余脓肿1例.结论：重现病史询问，仔细分析有关检查有助术前正确诊断.早期手术解除肠梗阻，酌情Ⅰ期或Ⅱ期处理胆道病变.
分类号：R657.4+2；R574.2 文献标识码：B
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文章编号：1007-1954(2000)01-0042-03▲
胆石性肠梗阻是少见的一种机械性肠梗阻，但近年来发生率有 增高趋 势。由于患者年龄均较迈，合并病多，症状又较隐蔽、复杂，且病死率明显高于一般肠梗阻[1]，因此需提高对本病的认识，及时正确地作出诊断和治疗，以提高治愈率、减少病死率。我院从1979年至1998年共收治本病25例，无一例死亡，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例25例，男6例，女19例，年龄55～84岁(平均66.3岁)。占同期收治的机械性肠梗阻的2.97%。病史中曾行B超和(或)口服胆囊造影提示慢性胆囊炎、胆囊结石9例，胆总管结石3例，非结石性胆囊是1例。16例中伴有其它疾病：心血管疾病10例，糖尿病5例，慢性肺气肿或支气管炎3例，脑血管疾病2例，其中3例伴有2种以上疾病。
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1.2 诊断 本组病例入院时有程度不同的腹痛、腹胀、便秘、恶心和呕吐等急性肠梗阻症状，其中腹痛有间歇期的8例。发病时间均较长，开始时较轻，入院前症状持续时间平均9.1天(5～19天)。体检：所有患者均无黄疸。有腹胀、肠鸣音亢进者17例，实验室检查：3例轻度肝功能受损，13例轻～中度脱水及电解质紊乱。X线腹部平片示高位小肠梗阻下例，十二指肠梗阻2例，其余均见小肠广泛积气积液伴阶梯状液平面；显示胆道内积气9例，肠道内结石影4例。6例行稀钡造影检查发现十二指肠水平部或小肠内结石影。20例行B超检查示胆囊壁增厚或形态改变，胆囊或胆道内有气体存留者11例，发现肠道内结石13例。8例行CT检查中显示胆道积气7例，肠道内结石影6例。入院前仅3例诊断为胆石性肠梗阻，术前确诊者15例。入院后至手术时间平均5.1天(1～10天)。
1.3 治疗 本组病例均经非手术治疗包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和广谱抗生素应用等。一部分治疗过程中明确诊断及时手术；一部分症状加重而中转剖腹探查。术中见结石(直径2.8～6.0cm)位于回肠末端15例，空回肠交界处3例，空肠上段3例，十二指肠水平部4例。胆囊十二指肠瘘18例，胆总管十二指肠瘘3例，胆肠瘘部位不明者4例。均行对系膜缘肠壁切开取石，单纯切开取石19例，肠壁切开取石、切除胆囊及关闭胆肠瘘6例。术后并发症：切口感染5例，腹腔残余脓肿1例，肺部感染2例。全组无死亡。
, http://www.100md.com
2 讨论
近年来随着人口老龄化，胆石症发病率增高，胆石性肠梗阻发病率也有增高的趋势。报道其发生率占肠梗阻的1%～3%。好发于60岁以上的老年人，女性多见。本组资料示发病平均年龄66.3岁，男女比例为1:3.2。前8年发生胆石性肠梗阻5例[2]，平均年龄62岁，全部为女性；后12年20例，平均67.6岁。本病合并病多、并发症及病死率高。应重视其临床诊断及选择合理的治疗方法。
2.1 诊断 一般认为本病术前诊断较为困难，但如能重视病史询问，仔细分析有关检查，认识本病特征，可提高术前确诊率。
2.1.1 重视病史询问 本病好发老年人，而老年人痛觉不敏感，反应迟钝，同时又存在其他较严重合并病，病史叙述往往不确切，甚至临床表现以合并病为其主要症状。有的初期表现为胸闷不适、胸痛等肺炎表现；有的表现为腹胀、便秘、纳差等消化不良症状；有的患者腹痛呈间歇性，腹痛又较轻，仅自行服药，以至耽误就诊时间。本组1例78岁女性因胸闷、气急、上腹部闷胀不适，胸片示右下肺炎在内科急诊行抗感染等治疗，一周后胸闷等症状减轻，但出现恶心、呕吐，偶有腹痛，考虑为药物反应，停药症状无减轻，遂作GI检查，提示胆结石嵌顿十二指肠水平部。
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本病部分患者有胆道疾病史，腹痛等症状呈间歇性发作即出现所谓的肠腔内结石滚动现象。但有的胆道症状较轻，易被忽视，腹痛往往以胀痛为主，又有间歇，常常注意不到这是肠腔内结石滚动现象。
2.1.2 抓住特点，认真分析各种检查
2.1.2.1 X线腹部平片：是诊断胆石性肠梗阻基本、简单的检查手段。对于一个年老又没有手术史的肠梗阻患者的腹部平片，读片时应注意：(1)肠梗阻征象：文献报道约半数患者具有机械性肠梗阻的X线表现。本组25例均有不同程度的肠梗阻征象，但高位小肠梗阻仅表现为肠管扩张；(2)胆道积气征：报道阳性率为51%～90%[3]。本组资料为36%。胆道积气提示存在胆肠内瘘或Oddi括约肌松驰，结合肠梗阻征象即有确诊价值，但读片易将注意力集中在肠梗阻方面而忽略其存在。本组有2例是术后再读片时发现。(3)肠道内结石影：胆结不本身在腹部平片上阳性率不高，故肠内结石影的阳性率也不会高，约占18.2%左右[5]，本组仅16%。对于阴性结石只有采用钡餐检查方能发现，显示率57%～75%。但临床上担心钡餐会加重肠梗阻而较少做此项检查。上述三项征象中，(1)加(2)或(3)即可确诊胆石性肠梗阻。本文15例术前确确者有9例是借助此项检查作出的。
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2.1.2.2 腹部B超检查：B超检查在胆石性肠梗阻诊断中的作用越来越受到重视。Lasson[4]报道B超检查不但可诊断胆石性肠梗阻，而且可精确结石的部位，优于腹部平片。并有助于减少并发症和病死率。近10余年我们应用B超检查，20例中发现肠道内结石13例，提高了术前确诊率，缩短等待手术时间。
2.1.2.3 腹部CT检查：CT检查在肠梗阻中应用较少。本组8例中有5例是为除外肠道肿痛而做CT，结果显示胆道积气7例，肠道内结石影6例，阳性率高于腹部平片和B超。我们认为CT对明确肠梗阻的原因有较大的帮助，尤其是阴性结石。
2.2 治疗 本病治疗主要目的是解除肠道梗阻和修补胆肠内瘘。手术是其治疗的唯一手段。
2.2.1 解除肠道梗阻 解除胆石所致肠道梗阻的方法主要是肠切开取石。过去有人通过手法将结石推入盲肠或在原位将结石压碎以解除梗阻。其实这两种方法均不可取，因这样往往会造成肠壁损伤。肠切除则应用于已发生肠穿孔者。近年有人[6]尝试在腹腔镜引导下将结石嵌顿段肠管提出腹腔，再作切开取石，此法对患者影响小，恢复快。作者认为此法适合那些不能耐受手术的老年患者，有利于降低手术并发症及病死率。
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2.2.2 修补胆肠内瘘 关于胆肠内瘘的处理尚有争议[1，2，3]。有人认为一旦结石已通过，大多数瘘自行闭合。但由于胆囊内结石残留会引起肠梗阻复发；而明显的胆肠内瘘偶可发生胆管炎；病变胆囊存留，胆囊癌发生主较高，因而促使一些学者主张二次手术切除病变胆囊及修外胆肠内瘘。甚至有人[1，2]主张Ⅰ期根治胆道病变，在肠切开取石同时做胆囊切除关闭内瘘。Zuegel[1]认为Ⅰ期手术总的病死率及并发症显著低于Ⅱ期手术。Rodriguez-sanjuan[3]不支持Zuegel观点。作者提出单纯肠切开取石适用于大多数患者，而Ⅰ期手术仅适合低危患者。我们认为本病开多见于老年人，病情较重，但目前外科及麻醉技术已有很大进步，只要患者重要脏器功能足以耐受手术，应采取积极态度，Ⅰ期切除胆囊、关闭胆肠内瘘和切开肠壁取石解除梗阻，以避免胆囊癌等后发症病的发生。■
作者简介：胡志前(1962-)，男，江西南昌人，第二军医大学附属长征医院副教授，硕士，肝胆外科。
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参考文献：
[1]Zuegel N,Hehl A,Lindemann F,et al.Advantages of one-stage repair in case of gallstone ileus[J].Hepatogastroenterology.1997,44(13): 59-62.
[2]吴德敬，王福民.胆石性肠梗阻五例报告[J].第二军医大学学报,1988，9(5)：484-485.
[3]Rodriguez-Sanjuan JC,Casado F,Fernandez MJ,et al. Chole cystectomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gallstoneileus[J].Br J Surg,1997,84(5)∶634-637.
, 百拇医药
[4]Lasson A,Loren I,Nilsson A,et al.Ultrasonography in gallstone ileus：a diagnostic challenge[J].Eur J Surg,1995,161(4):259-263.
[5]陈祖培，杨小庆.胆石性肠梗阻临床、X线诊断探讨[J].临床肝胆病杂志.1990，6(3)：152-153.
[6]Montgomery A,Laparoscope-guide enterolithotomy for gallstoneile us[J].Surg Laparosc Endosc,1993,3(4)310-314.
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药