缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用
作者：张光全 程泰煦
单位：四川省成都市第六人民医院肝胆外科 610051
关键词：缝扎；胆囊三角系膜，微创；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000108
分类号：R657.4 文献标码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0011-01▲
用微创外科(Minimall Invasice Surgery， MIS)技术切除胆囊近年已被医患双方接受，其 中 小切口胆囊切除术(Minichecytectomy， MC),越来越受到青睐。为了降低MC的并发症，作者 介 绍一种安全处理胆囊Calot三角，避免出血和副损伤的方法--缝扎胆囊三角系膜技术。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 于1992年1月到1999年10月期间在MC术中采用缝扎处理胆囊三角系 膜的患者3300例，其中男758例，女2542例，年龄13～89岁。急诊手术435例，择期手术2865 例。单纯胆 囊切除术2215例，胆囊切除加胆总管探查术85例。
1.2 操作方法 胆囊三角显露后用钳提起胆囊颈，首先显露胆囊管，用组 织剪剪开胆囊颈处 腹膜，用“花生米”轻推腹膜及脂肪组织，明视确定胆囊管、肝总管及胆总管三管“T”字 结构后切断胆囊管，近端双重结扎，打结方法用本院自制的深部打结器[1]。远端 大 弯钳夹住后往上外方提，胆囊三角区因牵拉作用而略有张力即暴露无疑，此时用细针线 靠 胆囊侧缝合结扎。有两种缝扎方法可结合运用：一是从下向上缝扎(图A)；二是将持针钳反 向夹 针从上向下缝扎，或让第1助手缝扎(图B)；不放心可在相对同一处缝两次达到双重结扎。缝 扎后贴胆囊浆膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针胆囊颈管游离可达2～3cm长，胆 囊三角系 膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜上，非常可靠而且不易出血。最 后从胆囊底部逆行剥离切除胆囊。
, 百拇医药
附图 胆囊三角系膜缝扎方法
A：从下向上缝扎 B：从上向下缝扎
1.3 结果 3300例MC术中缝扎处理胆囊三角系膜技术使手术进行顺利者3151例(95 .5%)，94 例(2.9%)缝扎时缝针穿到胆囊动脉致少量出血，49例(1.5%)缝针穿到胆囊内剪开时胆囊被 剪破，6例(0.18%)缝针穿到肝总管， 均放乳胶管引流，仅2例漏胆汁3天，每天50～100ml 。本组无肝总管、右肝管及门静脉右支缝扎损伤。
2 讨论
我们在初开展MC时因操作空间小，视野窄，采用传统的钳夹、切断或分离贯穿套线结扎等处 理calot三角遇到了困难，经常弄出血，又怕乱钳夹损伤胆管，有时不得不延长切口止血。 后来在实践中探索出用缝扎处理胆囊三角系膜后问题获得满意解决。缝扎不但有效地结扎胆 囊三角系膜内的胆囊动脉及其细小分支，而且还缝扎胚胎遗留而出现率为12%的胆囊下肝管以及迷 走胆管(2)，能有效减少术后不明原因的漏胆及出血机会。至于三角区内的 副肝管，可见的应尽量保留，而肉眼难以识别的副肝管缝扎了也无大碍，要避 免的是不能让断端在腹腔内漏胆。
, 百拇医药
对于缝扎造成副损伤的危险，作者遇到的主要问题是缝扎时缝针穿到胆囊动脉，有两点 可有 效进行预防及处理：(1)采用细针线缝，不但穿到胆囊动脉的机会小，而且即使穿到了出血 也少，再“8”字缝合止血非常容易；(2)分次避免大块缝扎。只要靠胆囊侧缝扎，右肝动脉 不 易被结扎，缝针穿到肝总管、右肝管、门静脉及分支的机会也极少，这是因为当胆囊管切断 后，远残端钳夹往外侧方牵拉时，胆囊三角系膜的宽度至少有0.5cm的间隙，多则达1.5cm以 上。本组3300例的实践无一例出现误扎肝总管、右肝管以及门静脉等严重并发症，表明在 此间隙内针尖指向胆囊侧缝扎是安全的。
此技术是术中克服困难的一种操作技巧，对具体病例而言，解剖清楚缝扎容易，胆囊三角冻 结解剖不清时，娴熟而细腻的缝扎悟性使解剖分离过程视野清晰，更能避免不必要的损伤。 极少发生的缝针穿到三角区内的重要结构，由于针眼细而又没有结扎，也不致于造成严重后 果。此技术同样实用于传统胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。■
作者简介：张光全(1956-)，男，四川成都人，副主任医师。
参考文献：
[1]张光全，程泰煦，周稳.自制深部打结器在腹部外科手术中的应用[J]. 临床外科杂志，1996，4(5)：278～279.
[2]韩永坚，刘牧之主编.临床解剖学丛书腹盆分册[M].北京：人民卫生出版社，1992.288.
收稿日期：1999-11-19, 百拇医药
单位：四川省成都市第六人民医院肝胆外科 610051
关键词：缝扎；胆囊三角系膜，微创；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000108
分类号：R657.4 文献标码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0011-01▲
用微创外科(Minimall Invasice Surgery， MIS)技术切除胆囊近年已被医患双方接受，其 中 小切口胆囊切除术(Minichecytectomy， MC),越来越受到青睐。为了降低MC的并发症，作者 介 绍一种安全处理胆囊Calot三角，避免出血和副损伤的方法--缝扎胆囊三角系膜技术。
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1 临床资料
1.1 一般资料 于1992年1月到1999年10月期间在MC术中采用缝扎处理胆囊三角系 膜的患者3300例，其中男758例，女2542例，年龄13～89岁。急诊手术435例，择期手术2865 例。单纯胆 囊切除术2215例，胆囊切除加胆总管探查术85例。
1.2 操作方法 胆囊三角显露后用钳提起胆囊颈，首先显露胆囊管，用组 织剪剪开胆囊颈处 腹膜，用“花生米”轻推腹膜及脂肪组织，明视确定胆囊管、肝总管及胆总管三管“T”字 结构后切断胆囊管，近端双重结扎，打结方法用本院自制的深部打结器[1]。远端 大 弯钳夹住后往上外方提，胆囊三角区因牵拉作用而略有张力即暴露无疑，此时用细针线 靠 胆囊侧缝合结扎。有两种缝扎方法可结合运用：一是从下向上缝扎(图A)；二是将持针钳反 向夹 针从上向下缝扎，或让第1助手缝扎(图B)；不放心可在相对同一处缝两次达到双重结扎。缝 扎后贴胆囊浆膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针胆囊颈管游离可达2～3cm长，胆 囊三角系 膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜上，非常可靠而且不易出血。最 后从胆囊底部逆行剥离切除胆囊。
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附图 胆囊三角系膜缝扎方法
A：从下向上缝扎 B：从上向下缝扎
1.3 结果 3300例MC术中缝扎处理胆囊三角系膜技术使手术进行顺利者3151例(95 .5%)，94 例(2.9%)缝扎时缝针穿到胆囊动脉致少量出血，49例(1.5%)缝针穿到胆囊内剪开时胆囊被 剪破，6例(0.18%)缝针穿到肝总管， 均放乳胶管引流，仅2例漏胆汁3天，每天50～100ml 。本组无肝总管、右肝管及门静脉右支缝扎损伤。
2 讨论
我们在初开展MC时因操作空间小，视野窄，采用传统的钳夹、切断或分离贯穿套线结扎等处 理calot三角遇到了困难，经常弄出血，又怕乱钳夹损伤胆管，有时不得不延长切口止血。 后来在实践中探索出用缝扎处理胆囊三角系膜后问题获得满意解决。缝扎不但有效地结扎胆 囊三角系膜内的胆囊动脉及其细小分支，而且还缝扎胚胎遗留而出现率为12%的胆囊下肝管以及迷 走胆管(2)，能有效减少术后不明原因的漏胆及出血机会。至于三角区内的 副肝管，可见的应尽量保留，而肉眼难以识别的副肝管缝扎了也无大碍，要避 免的是不能让断端在腹腔内漏胆。
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对于缝扎造成副损伤的危险，作者遇到的主要问题是缝扎时缝针穿到胆囊动脉，有两点 可有 效进行预防及处理：(1)采用细针线缝，不但穿到胆囊动脉的机会小，而且即使穿到了出血 也少，再“8”字缝合止血非常容易；(2)分次避免大块缝扎。只要靠胆囊侧缝扎，右肝动脉 不 易被结扎，缝针穿到肝总管、右肝管、门静脉及分支的机会也极少，这是因为当胆囊管切断 后，远残端钳夹往外侧方牵拉时，胆囊三角系膜的宽度至少有0.5cm的间隙，多则达1.5cm以 上。本组3300例的实践无一例出现误扎肝总管、右肝管以及门静脉等严重并发症，表明在 此间隙内针尖指向胆囊侧缝扎是安全的。
此技术是术中克服困难的一种操作技巧，对具体病例而言，解剖清楚缝扎容易，胆囊三角冻 结解剖不清时，娴熟而细腻的缝扎悟性使解剖分离过程视野清晰，更能避免不必要的损伤。 极少发生的缝针穿到三角区内的重要结构，由于针眼细而又没有结扎，也不致于造成严重后 果。此技术同样实用于传统胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。■
作者简介：张光全(1956-)，男，四川成都人，副主任医师。
参考文献：
[1]张光全，程泰煦，周稳.自制深部打结器在腹部外科手术中的应用[J]. 临床外科杂志，1996，4(5)：278～279.
[2]韩永坚，刘牧之主编.临床解剖学丛书腹盆分册[M].北京：人民卫生出版社，1992.288.
收稿日期：1999-11-19, 百拇医药