联合检测GPDA及其同工酶和ADA对腹水性质的鉴别诊断价值
作者：倪润洲 曹建新 黄介飞 孟宪镛 肖明兵 魏群 张弘
单位：倪润洲(226001 南通医学院附属医院)； 曹建新(常州市第一人民医院)； 黄介飞(226001 南通医学院附属医院)； 孟宪镛(226001 南通医学院附属医院)； 肖明兵(226001 南通医学院附属医院)； 魏群(226001 南通医学院附属医院)； 张弘(226001 南通医学院附属医院)
关键词：腹水；甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶；腺苷脱氨酶；鉴别诊断
江苏医药000108 摘 要：目的 研究联合检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)及其同工酶、腺苷脱氨酶(ADA)对不同性质腹水的鉴别诊断价值。方法 采用等电聚焦电泳法分离检测81例不同性质腹水中GPDA同工酶谱型，并同步测定腹水GPDA和ADA总活性，分析不同性质腹水酶谱特征及其诊断价值。结果 非结核性良性腹水GPDA总活性明显低于结核性和恶性腹水；结核性腹水GPDA1均阳性，非结核性良性腹水均阴性，恶性腹水GPDA1阳性率为46.7%；结核性腹水ADA活性多高于非结核性腹水。结论 联合检测GPDA及其同工酶、ADA可提高对不同性质腹水的鉴别诊断水平。
, 百拇医药
Simultaneous determinations of GPDA and its isoenzymes and ADA for the differential diagnosis of ascites
NI Runzhou，CAO Jianxin,HUANG Jiefei，et al.
(Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital of Nantong Medical college，Nantong, Jiangsu Province 226001)
Abstract：Objective To study the value of GPDA and its isoenzymes as well as ADA in the differential diagnosis of ascites. Methods By means of isoelectric focusing electrophoresis GPDA isoenzymes in ascitic fluids were determined in eighty-one cases.Ascitic GPDA and ADA activities were also measured simultaneously. Results GPDA activities in non-tuberculous benign ascites were significantly lower than in tuberculous and malignant ascites；GPDA1 was positive in all tuberculous ascites and negative in all non-tuberculous ascites，while malignant ascites had an occurrence of 46.7%.ADA activities in tuberculous ascitic fluids were significantly higher than in non-tuberculous ascitic fluids. Conclusions Simultaneous determination of GPDA and its isoenzymes and ADA activities in ascitic fluids is of value in the differential diagnosis of ascites.
, 百拇医药
Key Words：Ascites Glycyclproline Dipeptidyl aminopeptidase Adenosine deaminase Differential diagnosis▲
腹水性质的鉴别诊断对指导治疗具有极其重要的意义，然而目前尚无理想的腹水定性指标。本文研究发现在不同性质腹水中甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)及其同工酶呈相对特征性改变，有助于腹水的鉴别诊断。同步检测GPDA及其同工酶和腺苷脱氨酶(ADA)，可明显提高腹水性质的鉴别诊断水平。现将研究结果报告如下。
材料与方法
一、研究对象
病例来源于南通医学院附属医院、南通市第一人民医院和南通市肿瘤医院，均为住院患者，诊断均经临床证实。常规腹穿留取腹水，放入低温冰箱保存待检。病例分为三组：1.非结核性良性腹水41例，其中单纯性肝硬化腹水28例，肝硬化腹水并发自发性腹膜炎7例，心源性及肾性腹水各3例；2.结核性腹水12例；3.恶性腹水36例，其中肝癌9例，胃癌12例，肠癌2例，胰癌1例，贲门癌和宫颈癌各3例，原发病灶不明者6例。
, 百拇医药
二、研究方法
腹水ADA采用改良Martinek氏法(1)，腹水用量为0.02ml。GPDA总活性用曹氏报告的方法[2]。GPDA同工酶分离采用圆盘等电聚焦电泳法，简述如下：取干燥洁净的双通玻璃管(内径0.5cm，长9cm)，以胶布封底端，垂直插在制胶架上，底端与橡皮塞紧贴。以7.5%丙烯酰胺作为支持介质，用pH3.5～10的两性电解质(上海东风生化试剂厂)建立pH梯度。每管加腹水0.1ml，上槽电极液用0.2MNaOH，下槽电极液用0.15MH3PO4，恒压120V，电泳过夜，至电流接近零时停止电泳。电泳胶取出后先置于Tris-双甘肽缓冲液中浸泡5min，然后与基质缓冲液(甘氨酰脯氨酰对硝基苯胺15mg加入含0.1%N-萘乙酰二胺盐酸盐的Tris-双甘肽缓冲液4.9ml，10%NaNO2 0.1ml)在37℃条件下反应30min，然后将凝胶置于三氯醋酸甘油溶液中呈色。
, 百拇医药
三、统计方法
应用方差齐性检验及方差分析、Student-Neuman-Keuls检验，以P<0.05认为有显著意义。
结果
一、不同性质腹水中GPDA的活性 如表1所示，非结核性良性腹水GPDA活性明显低于结核性的恶性腹水；结核性腹水GPDA均值虽高于恶性腹水，但两组统计学上无显著差异。
二、腹水GPDA同工酶检测结果 利用等电聚焦电泳将腹水GPDA分为二个同工酶组分，我们称位于凝胶中间的低pI同工酶区带为GPDA1，位于凝胶阴极端的高pI区带为GPDA2(见图1)。腹水GPDA同工酶分析结果显示，所有腹水都有强弱不等的GPDA2区带，而GPDA1的阳性率因腹水性质不同而异：非结核性良性腹水GPDA1均为阴性；结核性腹水无论其GPDA活性高低，GPDA1均为阳性；恶性腹水GPDA1阳性率为46.7%(14/30)。由此可见，不同性质腹水除GPDA活性改变不同而外，亦存在有GPDA同工酶谱型差异。
, 百拇医药
表1 不同性质腹水中GPDA的活性
n
±s
非结核性良性腹水
40
18.9±13.9*
结核性腹水
11
73.4±20.6▲
恶性腹水
30
59.6±19.2▲
, 百拇医药
*与其它两组相比，P<0.01；▲与▲相比，P>0.05表2 不同性质腹水中ADA的活性
n±s
非结核性良性腹水
40
7.6±6.1▲
结核性腹水
11
65.4±23.8*
恶性腹水
30
, 百拇医药
17.8±6.1▲
*与其它两组相比，P<0.01；▲与▲相比，P>0.05
三、三组腹水中ADA检测结果 部分恶性腹水GPDA同工酶亦可呈阳性，难与结核性腹水鉴别。为此我们同步测定了目前常用的结核性腹水指标ADA的活性，以进一步提高对腹水性质的鉴别诊断水平。结果如表2所示，结核性腹水ADA活性明显高于恶性腹水和非结核性良性腹水组。
四、联合检测GPDA及其同工酶、ADA对腹水的鉴别价值 根据计算求得最高诊断准确率时GPDA和ADA总活性的判断界值，结合三种性质腹水中GPDA同工酶谱型的特点，我们制定了腹水鉴别诊断标准。非结核性良性腹水：GPDA<35u，GPDA1阴性，ADA<30u；恶性腹水：GPDA>35u，ADA<30u，GPDA1阴性或阳性；结核性腹水：GPDA>35u，ADA>35u，GPDA1阳性；通过对81例腹水分析结果显示，符合上述诊断标准并能作出正确定性诊断的有69例，占总数的85.1%。90%的非结核性良性腹水、73.3%的恶性腹水和91%的结核性腹水可得到诊断。不能按上述标准进行诊断的有12例(14.9%)，需借助于其它手段进行鉴别。
, 百拇医药
图1 等电聚焦电泳分离GPDA同工酶结果
1，2恶性腹水； 3肝硬化腹水； 4结核性腹水
讨论
腹水临床上可分为非结核性良性腹水、恶性腹水和结核性腹水。这三类腹水的治疗与预后截然不同，因此腹水性质的鉴别诊断至关重要。研究发现纤维结合蛋白、胆固醇及血清腹水白蛋白梯度等对鉴别良恶性腹水有一定价值[3，4]，但这些指标不能区别结核性与恶性腹水[5，6]，因此寻找新的腹水鉴别指标具有重要意义。
本研究结果显示，结核性和恶性腹水中GPDA活性均明显高于非结核性良性腹水，结核性腹水较恶性腹水GPDA升高更为明显，但两者重叠较大，无临床鉴别诊断价值。腹水GPDA同工酶等电聚焦电泳分离结果，非结核性腹水GPDA1均为阴性，而结核性腹水均为阳性，恶性腹水GPDA1则可为阳性亦可为阴性。不同性质腹水中GPDA及其同工酶的相对特征性改变，对腹水定性诊断具有指导意义：腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良性腹水，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水，GPDA1阴性多能排除结核性腹水。
, 百拇医药
GPDA是一种二肽萘酰胺酶，分布于肝、肾、唾液腺、结缔组织及淋巴结中。其生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起肿瘤的浸润和扩散，因此有认为GPDA可能在肿瘤浸润的病理过程中起一定作用[7]。本研究发现，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均明显升高，二组腹水中GPDA1均可阳性。这提示GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水GPDA及其同工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后某些生化代谢异常改变有关。
ADA是结核性浆膜腔积液的良好指标，对结核性腹水有较好诊断价值，但亦存在一定的假阳性和假阴性。本组资料显示，联合检测GPDA及其同工酶和ADA，可起到互补诊断作用。GPDA升高、GPDA1阳性的腹水，如ADA升高多为结核性腹水，反之则为恶性腹水。GPDA1阴性的腹水，即使出现ADA升高，亦提示恶性腹水。通过三项指标的联合检测，诊断准确性明显提高，约85%的腹水可得到定性诊断。因此，联合检测腹水GPDA及其同工酶和ADA有助于不明原因性质腹水的诊断和鉴别诊断。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]肖明兵，倪润洲.腺苷脱氨酶改良测定法.交通医学，1993，7(1)：79-80.
[2]曹兴建，沈康，单建山，等.甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶的方法学研究.临床检验杂志，1989，7(3)：114-117.
[3]Scholmerich J，Volk BA，Kottgen E，et al.Fibronectin concentration in ascites differentiates between malignant and nonmalignant ascites.Gastroenterology，1984，87(5)：1160-1164.
[4]Prieto M，Gomez-Lechon MJ，Hoyos M，et al.Diagnosis of malignant ascites.Comparison of ascitic fibronectin，cholesterol，and serum-ascites albumin difference.Dig Dis Sci，1988，33(7)：833-838.
, 百拇医药
[5]刘艳华，倪润洲，周佩文，等.纤维结合蛋白和脂质对良恶性腹水的鉴别价值.交通医学，1992，6(1)：30-31.
[6]Gupta R，Misra SP，Dwivedi M，et al.Diagnosing ascites：value of ascitic fluid total protein，albumin，cholesterol，their ratios，serum-ascites albumin and cholesterol gradient.J Gastroenterol.Hepatol，1995，10(3)：295-299.
[7]叶胜龙，刘泽民，汤钊猷，等.血清甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶对原发性肝癌的诊断价值 中华医学杂志，1987，67(3)：134-136.
收稿日期：1999-03-7
修稿日期：1999-06-19, 百拇医药
单位：倪润洲(226001 南通医学院附属医院)； 曹建新(常州市第一人民医院)； 黄介飞(226001 南通医学院附属医院)； 孟宪镛(226001 南通医学院附属医院)； 肖明兵(226001 南通医学院附属医院)； 魏群(226001 南通医学院附属医院)； 张弘(226001 南通医学院附属医院)
关键词：腹水；甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶；腺苷脱氨酶；鉴别诊断
江苏医药000108 摘 要：目的 研究联合检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)及其同工酶、腺苷脱氨酶(ADA)对不同性质腹水的鉴别诊断价值。方法 采用等电聚焦电泳法分离检测81例不同性质腹水中GPDA同工酶谱型，并同步测定腹水GPDA和ADA总活性，分析不同性质腹水酶谱特征及其诊断价值。结果 非结核性良性腹水GPDA总活性明显低于结核性和恶性腹水；结核性腹水GPDA1均阳性，非结核性良性腹水均阴性，恶性腹水GPDA1阳性率为46.7%；结核性腹水ADA活性多高于非结核性腹水。结论 联合检测GPDA及其同工酶、ADA可提高对不同性质腹水的鉴别诊断水平。
, 百拇医药
Simultaneous determinations of GPDA and its isoenzymes and ADA for the differential diagnosis of ascites
NI Runzhou，CAO Jianxin,HUANG Jiefei，et al.
(Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital of Nantong Medical college，Nantong, Jiangsu Province 226001)
Abstract：Objective To study the value of GPDA and its isoenzymes as well as ADA in the differential diagnosis of ascites. Methods By means of isoelectric focusing electrophoresis GPDA isoenzymes in ascitic fluids were determined in eighty-one cases.Ascitic GPDA and ADA activities were also measured simultaneously. Results GPDA activities in non-tuberculous benign ascites were significantly lower than in tuberculous and malignant ascites；GPDA1 was positive in all tuberculous ascites and negative in all non-tuberculous ascites，while malignant ascites had an occurrence of 46.7%.ADA activities in tuberculous ascitic fluids were significantly higher than in non-tuberculous ascitic fluids. Conclusions Simultaneous determination of GPDA and its isoenzymes and ADA activities in ascitic fluids is of value in the differential diagnosis of ascites.
, 百拇医药
Key Words：Ascites Glycyclproline Dipeptidyl aminopeptidase Adenosine deaminase Differential diagnosis▲
腹水性质的鉴别诊断对指导治疗具有极其重要的意义，然而目前尚无理想的腹水定性指标。本文研究发现在不同性质腹水中甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)及其同工酶呈相对特征性改变，有助于腹水的鉴别诊断。同步检测GPDA及其同工酶和腺苷脱氨酶(ADA)，可明显提高腹水性质的鉴别诊断水平。现将研究结果报告如下。
材料与方法
一、研究对象
病例来源于南通医学院附属医院、南通市第一人民医院和南通市肿瘤医院，均为住院患者，诊断均经临床证实。常规腹穿留取腹水，放入低温冰箱保存待检。病例分为三组：1.非结核性良性腹水41例，其中单纯性肝硬化腹水28例，肝硬化腹水并发自发性腹膜炎7例，心源性及肾性腹水各3例；2.结核性腹水12例；3.恶性腹水36例，其中肝癌9例，胃癌12例，肠癌2例，胰癌1例，贲门癌和宫颈癌各3例，原发病灶不明者6例。
, 百拇医药
二、研究方法
腹水ADA采用改良Martinek氏法(1)，腹水用量为0.02ml。GPDA总活性用曹氏报告的方法[2]。GPDA同工酶分离采用圆盘等电聚焦电泳法，简述如下：取干燥洁净的双通玻璃管(内径0.5cm，长9cm)，以胶布封底端，垂直插在制胶架上，底端与橡皮塞紧贴。以7.5%丙烯酰胺作为支持介质，用pH3.5～10的两性电解质(上海东风生化试剂厂)建立pH梯度。每管加腹水0.1ml，上槽电极液用0.2MNaOH，下槽电极液用0.15MH3PO4，恒压120V，电泳过夜，至电流接近零时停止电泳。电泳胶取出后先置于Tris-双甘肽缓冲液中浸泡5min，然后与基质缓冲液(甘氨酰脯氨酰对硝基苯胺15mg加入含0.1%N-萘乙酰二胺盐酸盐的Tris-双甘肽缓冲液4.9ml，10%NaNO2 0.1ml)在37℃条件下反应30min，然后将凝胶置于三氯醋酸甘油溶液中呈色。
, 百拇医药
三、统计方法
应用方差齐性检验及方差分析、Student-Neuman-Keuls检验，以P<0.05认为有显著意义。
结果
一、不同性质腹水中GPDA的活性 如表1所示，非结核性良性腹水GPDA活性明显低于结核性的恶性腹水；结核性腹水GPDA均值虽高于恶性腹水，但两组统计学上无显著差异。
二、腹水GPDA同工酶检测结果 利用等电聚焦电泳将腹水GPDA分为二个同工酶组分，我们称位于凝胶中间的低pI同工酶区带为GPDA1，位于凝胶阴极端的高pI区带为GPDA2(见图1)。腹水GPDA同工酶分析结果显示，所有腹水都有强弱不等的GPDA2区带，而GPDA1的阳性率因腹水性质不同而异：非结核性良性腹水GPDA1均为阴性；结核性腹水无论其GPDA活性高低，GPDA1均为阳性；恶性腹水GPDA1阳性率为46.7%(14/30)。由此可见，不同性质腹水除GPDA活性改变不同而外，亦存在有GPDA同工酶谱型差异。
, 百拇医药
表1 不同性质腹水中GPDA的活性
n
±s非结核性良性腹水
40
18.9±13.9*
结核性腹水
11
73.4±20.6▲
恶性腹水
30
59.6±19.2▲
, 百拇医药
*与其它两组相比，P<0.01；▲与▲相比，P>0.05表2 不同性质腹水中ADA的活性
n
±s非结核性良性腹水
40
7.6±6.1▲
结核性腹水
11
65.4±23.8*
恶性腹水
30
, 百拇医药
17.8±6.1▲
*与其它两组相比，P<0.01；▲与▲相比，P>0.05
三、三组腹水中ADA检测结果 部分恶性腹水GPDA同工酶亦可呈阳性，难与结核性腹水鉴别。为此我们同步测定了目前常用的结核性腹水指标ADA的活性，以进一步提高对腹水性质的鉴别诊断水平。结果如表2所示，结核性腹水ADA活性明显高于恶性腹水和非结核性良性腹水组。
四、联合检测GPDA及其同工酶、ADA对腹水的鉴别价值 根据计算求得最高诊断准确率时GPDA和ADA总活性的判断界值，结合三种性质腹水中GPDA同工酶谱型的特点，我们制定了腹水鉴别诊断标准。非结核性良性腹水：GPDA<35u，GPDA1阴性，ADA<30u；恶性腹水：GPDA>35u，ADA<30u，GPDA1阴性或阳性；结核性腹水：GPDA>35u，ADA>35u，GPDA1阳性；通过对81例腹水分析结果显示，符合上述诊断标准并能作出正确定性诊断的有69例，占总数的85.1%。90%的非结核性良性腹水、73.3%的恶性腹水和91%的结核性腹水可得到诊断。不能按上述标准进行诊断的有12例(14.9%)，需借助于其它手段进行鉴别。
, 百拇医药
图1 等电聚焦电泳分离GPDA同工酶结果
1，2恶性腹水； 3肝硬化腹水； 4结核性腹水
讨论
腹水临床上可分为非结核性良性腹水、恶性腹水和结核性腹水。这三类腹水的治疗与预后截然不同，因此腹水性质的鉴别诊断至关重要。研究发现纤维结合蛋白、胆固醇及血清腹水白蛋白梯度等对鉴别良恶性腹水有一定价值[3，4]，但这些指标不能区别结核性与恶性腹水[5，6]，因此寻找新的腹水鉴别指标具有重要意义。
本研究结果显示，结核性和恶性腹水中GPDA活性均明显高于非结核性良性腹水，结核性腹水较恶性腹水GPDA升高更为明显，但两者重叠较大，无临床鉴别诊断价值。腹水GPDA同工酶等电聚焦电泳分离结果，非结核性腹水GPDA1均为阴性，而结核性腹水均为阳性，恶性腹水GPDA1则可为阳性亦可为阴性。不同性质腹水中GPDA及其同工酶的相对特征性改变，对腹水定性诊断具有指导意义：腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良性腹水，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水，GPDA1阴性多能排除结核性腹水。
, 百拇医药
GPDA是一种二肽萘酰胺酶，分布于肝、肾、唾液腺、结缔组织及淋巴结中。其生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起肿瘤的浸润和扩散，因此有认为GPDA可能在肿瘤浸润的病理过程中起一定作用[7]。本研究发现，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均明显升高，二组腹水中GPDA1均可阳性。这提示GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水GPDA及其同工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后某些生化代谢异常改变有关。
ADA是结核性浆膜腔积液的良好指标，对结核性腹水有较好诊断价值，但亦存在一定的假阳性和假阴性。本组资料显示，联合检测GPDA及其同工酶和ADA，可起到互补诊断作用。GPDA升高、GPDA1阳性的腹水，如ADA升高多为结核性腹水，反之则为恶性腹水。GPDA1阴性的腹水，即使出现ADA升高，亦提示恶性腹水。通过三项指标的联合检测，诊断准确性明显提高，约85%的腹水可得到定性诊断。因此，联合检测腹水GPDA及其同工酶和ADA有助于不明原因性质腹水的诊断和鉴别诊断。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]肖明兵，倪润洲.腺苷脱氨酶改良测定法.交通医学，1993，7(1)：79-80.
[2]曹兴建，沈康，单建山，等.甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶的方法学研究.临床检验杂志，1989，7(3)：114-117.
[3]Scholmerich J，Volk BA，Kottgen E，et al.Fibronectin concentration in ascites differentiates between malignant and nonmalignant ascites.Gastroenterology，1984，87(5)：1160-1164.
[4]Prieto M，Gomez-Lechon MJ，Hoyos M，et al.Diagnosis of malignant ascites.Comparison of ascitic fibronectin，cholesterol，and serum-ascites albumin difference.Dig Dis Sci，1988，33(7)：833-838.
, 百拇医药
[5]刘艳华，倪润洲，周佩文，等.纤维结合蛋白和脂质对良恶性腹水的鉴别价值.交通医学，1992，6(1)：30-31.
[6]Gupta R，Misra SP，Dwivedi M，et al.Diagnosing ascites：value of ascitic fluid total protein，albumin，cholesterol，their ratios，serum-ascites albumin and cholesterol gradient.J Gastroenterol.Hepatol，1995，10(3)：295-299.
[7]叶胜龙，刘泽民，汤钊猷，等.血清甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶对原发性肝癌的诊断价值 中华医学杂志，1987，67(3)：134-136.
收稿日期：1999-03-7
修稿日期：1999-06-19, 百拇医药