影响肝门部胆管癌切除因素的探讨
作者：陈钟 李厚祥 陈玉泉
单位：陈钟(226001 南通 江苏省南通医学院附属医院普外科)； 李厚祥(226001 南通 江苏省南通医学院附属医院普外科)； 陈玉泉(226001 南通 江苏省南通医学院附属医院普外科)
关键词：肝门部胆管癌；手术；切除术
江苏医药000105 摘 要：目的 研究影响肝门部胆管癌切除的因素，探讨提高切除率的措施。方法 回顾性分析34例肝门部胆管癌切除术的临床资料。结果 手术切除19例，切除率56%。按Bismuth分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb、Ⅳ型切除率分别为83%、100%、100%、33%。结论 影响切除率的局部因素为肿瘤的Bismuth分型、肿瘤近端胆管的长度和门静脉受累情况。BismuthⅠ、Ⅱ、Ⅲb型切除率较高，肿瘤近侧胆管至二级分支长度>1.0cm、门静脉未受侵则切除可能较大。术前可通过PTC、MRCP、彩色多普勒和螺旋CT等检查估计其可能性。术中良好的显露和探查手法、术中B超、精细的肝门部解剖技术，必要时联合肝叶切除均有助于提高切除率。
, 百拇医药
Study on the factors affecting resection rate of Klatskin′s tumor
CHEN Zhong， LI Houxiang， CHEN Yuquan
(The Affiliated Hospital of Nantong Medical College， Nantong 236001)
Abstract：Objective To study the factor affecting resection rate and measures improving resection rate of Klatskin′s tumor. Methods The clinical records of 34 consecutive cases of Klatskin′s tumor were analyzed. Results The tumor was resected in 19 patients with a resection rate of 56%.According to Bismuth′s typing，the resection rates were 83%，100%，100% and 33% respectively. Conclusions The local factors affecting resection rate include Bismuth′s typing，the length of bile duct proximal to the tumor and the situation of portal vein infiltrated.The resection rates were higher in type Ⅰ，type Ⅱ and type Ⅲb than in type Ⅳ.The possibility of resection was larger when the length of proximal bile duct was over 1.0cm and portal vein was not infiltrated.The measures include PTC，MRCP，Color Dopper and Spiral CT may be used to evaluate the possibility of resection before operation.Adequate exposure，IOS，better exploration and anatomical skill，together with lobal hepatectomy when needed may be helpful for resection of Klatskin′s tumor.
, 百拇医药
Key Words：Cancer of the hepatic hilus Operation Resection▲
随着手术技术的提高和围手术期处理的加强，肝门部胆管癌的切除率已提高到20.4%～64.6%[1]。本院自1992年1月～1998年7月共收治肝门部胆管癌34例，手术切除19例，切除率达56%，现报告如下。
临床资料
本组男22例，女12例；年龄37～69岁，平均52岁。发病时间20天～2个月。均有黄疸。术前检查：B超34例，CT20例，PTC12例，ERCP2例，均提示肝门部胆管肿瘤。按Bismuth分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲb型5例，Ⅳ型21例。切除情况：Ⅰ型83%(5/6)，Ⅱ型100%(2/2)，Ⅲb型100%(5/5)，Ⅳ型33%(7/21)。总切除率56%(19/34)，其中根治性切除11例，姑息性切除8例。手术方式：Ⅰ、Ⅱ型行胆管癌根治术，Ⅲb型行胆管癌根治，3例联合左肝叶切除，Ⅳ型行胆管癌切除，3例联合左肝叶切除。胆道重建行肝门部胆管成形空肠Roux-en-Y吻合。切除标本病理均为腺癌，其中高分化腺癌3例，中分化腺癌12例，低分化腺癌4例。随访时间4～83个月，术后半个月、1个月各死亡1例，死因分别为肝肾功能衰竭、上消化道出血。肿瘤复发、转移致肝功能衰竭死亡6例，为术后24～60个月，其中低分化腺癌2例，中分化腺癌4例；姑息性切除4例，根治性切除2例。其余病例至今仍存活，最长存活时间70个月。
, 百拇医药
讨论
手术切除是肝门部胆管癌的首选的方法。然而肿瘤能否切除，除与病人就诊时有无肝、腹膜转移有关外，还与肿瘤侵犯的局部情况有关。
一、影响切除的局部因素
1.Bismuth分型及肿瘤近端胆管的长度
本组中除1例Ⅰ型因肝转移未行胆管癌切除外，其余Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb型全部获得切除，而Ⅳ型切除率较低，仅为33%。由此可见，Bismuth分型对估计切除可能性至关重要。因为Ⅰ型和Ⅱ型左右肝管未受侵犯，癌肿切除后有可供吻合的胆管，因而切除率高。Ⅲ型和Ⅳ型左或(和)右肝管已受侵，癌肿能否切除及切除后胆道重建与近端胆管的长度有关。正常情况右肝管平均长度8～9mm，左肝管平均长13～17mm，且左肝管远较右肝管为浅，肝左叶较右叶为薄，因而Ⅲb型较Ⅲa型和Ⅳ型切除率为高，本组Ⅲb型全部切除。肝门部胆管癌致胆道梗阻后，梗阻上方胆管扩张，长度亦增加，且与梗阻时间和程度成正比，这为肝门部胆管癌的切除创造了有利条件。本组切除的5例Ⅲb型中有3例左肝管长度达2cm左右，7例能切除的Ⅳ型肿瘤近端右肝管长度也达1.5cm左右。因此，了解肿瘤近端胆管的长度有助于估计切除的可能性。术前可借助PTC来了解，本组中行PTC检查12例。因为肝门部胆管癌切除肿瘤近端胆管0.5cm即可，所以PTC片上肿瘤上方胆管至其二级分支长度有1.0cm以上，则肿瘤可望切除。近来有报告磁共振胰胆管造影(MRCP)无创伤，不需造影剂，可代替PTC[2]。术中可在Glisson鞘与肝实质间隙中沿胆管前壁向肝内钝性分离直至肿瘤上方扩张胆管以了解近端胆管的长度。我们根据PTC和术中探查来估计切除的可能性基本准确。
, 百拇医药
2.肿瘤病理类型及门静脉有无受累
肝门部胆管癌病理上分乳头型、硬化型和结节型。除结节型向腔内生长为主外，多数局部呈浸润性生长，早期即可侵犯淋巴管、肝动脉、门静脉和周围神经。因此肿瘤能否切除与其病理类型有一定关系，结节型切除率高。而浸润型中尤以门静脉有无受累最为重要，门静脉被癌肿浸润则无法根治性切除。对肝动脉受侵者，一些作者认为无法切除。本组中有4例发生，术中将受累肝固有动脉或其分支一并切除，术后并未造成不良后果。因此行肿瘤切除时如肝动脉或其分支无法保留则可一并切除。肝门部血管受累情况术前可通过血管造影、彩色多普勒了解。我们常规术前行彩色多普勒检查以了解门静脉受累情况，与术中探查基本一致。近年来有报告采用螺旋CT和三维门静脉螺旋CT造影(3-DDSCTP)效果更佳[2]。术中可通过术中B超(IOS)了解。若B超显示门静脉主干或左右支均有较宽的侵犯则宜放弃根治术，若浸润范围不大或其间尚有界限，则宜仔细解剖，争取切除。本组中有3例肿瘤与门静脉紧密粘连，经仔细分离，获得切除。
, 百拇医药
二、提高切除率的措施
由于肝门部解剖的复杂性和肝门部胆管癌位置的特殊性，手术风险大，过去切除率较低。我院1986年～1991年收治的35例肝门部胆管癌无一例切除，现根治性切除率达到23.4%(11/34)，我们体会如下。
1.术前进行PTC、彩色多普勒、MRCP、螺旋CT和三维门静脉螺旋CT造影等检查以了解肿瘤侵犯范围、近端胆管长度和门静脉受累情况，估计切除的可能性。
2.良好的手术显露是切除的关键。我们常规采用框架拉钩帮助暴露。术中最重要的是肝门横裂或肝管分叉部的探查。在Glisson氏鞘与肝实质间隙中钝性分离，推开部分肝脏，使肝门板降低，了解肿瘤近端胆管的长度。为增加肝门部的显露，可行肝方叶切除。
3.当肿瘤与肝门部血管粘连紧密时，可借助术中B超了解血管有无受累，切除受累的血管可提高切除率，肝固有动脉及分支的切除不会造成不良后果。当肿瘤与门静脉紧密粘连时，可仔细分离，在行肝门管道骨骼化时，将门静脉从肿瘤上分离出来。如已侵犯门静脉主干壁，必要时可用心耳钳控制癌肿粘连处的门静脉，将肿瘤连同部分门静脉壁切除。对深入到肝内的门静脉分支受累，如果单侧的门静脉一级分支完好，便可联合半肝切除。
, 百拇医药
4.当肿瘤已累及二级肝管开口以上者，应行肝叶切除，不仅可切除肿瘤，而且可得到根治。本组Ⅲb型中有1例未行肝叶切除，是因为肿瘤为结节型，腔内生长，仅侵犯左肝管主干，切除后残端无癌细胞，而且残留胆管足够长作吻合；另1例未行肝叶切除，胆管残端有癌细胞残留。因此，为达到根治性切除，对Ⅲb、Ⅲa及Ⅳ型均应合并肝叶切除。对尾状叶是否切除，目前仍有争论，我们认为如果尾状叶受侵不深，仅需将受侵部分切除即可。■
参考文献：
[1]Nimura Y，Hayakawi N，Kamiya J，et al.Hepatectomy for hilar bile duct cancer.Asian J Surg, 1996，19：94.
[2]王炳生，陈财忠，史留生，等.肝门部胆管癌术前诊断方法的研究.中国实用外科杂志，1998，6：339.
收稿日期：1999-05-07
修稿日期：1999-06-18, 百拇医药
单位：陈钟(226001 南通 江苏省南通医学院附属医院普外科)； 李厚祥(226001 南通 江苏省南通医学院附属医院普外科)； 陈玉泉(226001 南通 江苏省南通医学院附属医院普外科)
关键词：肝门部胆管癌；手术；切除术
江苏医药000105 摘 要：目的 研究影响肝门部胆管癌切除的因素，探讨提高切除率的措施。方法 回顾性分析34例肝门部胆管癌切除术的临床资料。结果 手术切除19例，切除率56%。按Bismuth分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb、Ⅳ型切除率分别为83%、100%、100%、33%。结论 影响切除率的局部因素为肿瘤的Bismuth分型、肿瘤近端胆管的长度和门静脉受累情况。BismuthⅠ、Ⅱ、Ⅲb型切除率较高，肿瘤近侧胆管至二级分支长度>1.0cm、门静脉未受侵则切除可能较大。术前可通过PTC、MRCP、彩色多普勒和螺旋CT等检查估计其可能性。术中良好的显露和探查手法、术中B超、精细的肝门部解剖技术，必要时联合肝叶切除均有助于提高切除率。
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Study on the factors affecting resection rate of Klatskin′s tumor
CHEN Zhong， LI Houxiang， CHEN Yuquan
(The Affiliated Hospital of Nantong Medical College， Nantong 236001)
Abstract：Objective To study the factor affecting resection rate and measures improving resection rate of Klatskin′s tumor. Methods The clinical records of 34 consecutive cases of Klatskin′s tumor were analyzed. Results The tumor was resected in 19 patients with a resection rate of 56%.According to Bismuth′s typing，the resection rates were 83%，100%，100% and 33% respectively. Conclusions The local factors affecting resection rate include Bismuth′s typing，the length of bile duct proximal to the tumor and the situation of portal vein infiltrated.The resection rates were higher in type Ⅰ，type Ⅱ and type Ⅲb than in type Ⅳ.The possibility of resection was larger when the length of proximal bile duct was over 1.0cm and portal vein was not infiltrated.The measures include PTC，MRCP，Color Dopper and Spiral CT may be used to evaluate the possibility of resection before operation.Adequate exposure，IOS，better exploration and anatomical skill，together with lobal hepatectomy when needed may be helpful for resection of Klatskin′s tumor.
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Key Words：Cancer of the hepatic hilus Operation Resection▲
随着手术技术的提高和围手术期处理的加强，肝门部胆管癌的切除率已提高到20.4%～64.6%[1]。本院自1992年1月～1998年7月共收治肝门部胆管癌34例，手术切除19例，切除率达56%，现报告如下。
临床资料
本组男22例，女12例；年龄37～69岁，平均52岁。发病时间20天～2个月。均有黄疸。术前检查：B超34例，CT20例，PTC12例，ERCP2例，均提示肝门部胆管肿瘤。按Bismuth分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲb型5例，Ⅳ型21例。切除情况：Ⅰ型83%(5/6)，Ⅱ型100%(2/2)，Ⅲb型100%(5/5)，Ⅳ型33%(7/21)。总切除率56%(19/34)，其中根治性切除11例，姑息性切除8例。手术方式：Ⅰ、Ⅱ型行胆管癌根治术，Ⅲb型行胆管癌根治，3例联合左肝叶切除，Ⅳ型行胆管癌切除，3例联合左肝叶切除。胆道重建行肝门部胆管成形空肠Roux-en-Y吻合。切除标本病理均为腺癌，其中高分化腺癌3例，中分化腺癌12例，低分化腺癌4例。随访时间4～83个月，术后半个月、1个月各死亡1例，死因分别为肝肾功能衰竭、上消化道出血。肿瘤复发、转移致肝功能衰竭死亡6例，为术后24～60个月，其中低分化腺癌2例，中分化腺癌4例；姑息性切除4例，根治性切除2例。其余病例至今仍存活，最长存活时间70个月。
, 百拇医药
讨论
手术切除是肝门部胆管癌的首选的方法。然而肿瘤能否切除，除与病人就诊时有无肝、腹膜转移有关外，还与肿瘤侵犯的局部情况有关。
一、影响切除的局部因素
1.Bismuth分型及肿瘤近端胆管的长度
本组中除1例Ⅰ型因肝转移未行胆管癌切除外，其余Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb型全部获得切除，而Ⅳ型切除率较低，仅为33%。由此可见，Bismuth分型对估计切除可能性至关重要。因为Ⅰ型和Ⅱ型左右肝管未受侵犯，癌肿切除后有可供吻合的胆管，因而切除率高。Ⅲ型和Ⅳ型左或(和)右肝管已受侵，癌肿能否切除及切除后胆道重建与近端胆管的长度有关。正常情况右肝管平均长度8～9mm，左肝管平均长13～17mm，且左肝管远较右肝管为浅，肝左叶较右叶为薄，因而Ⅲb型较Ⅲa型和Ⅳ型切除率为高，本组Ⅲb型全部切除。肝门部胆管癌致胆道梗阻后，梗阻上方胆管扩张，长度亦增加，且与梗阻时间和程度成正比，这为肝门部胆管癌的切除创造了有利条件。本组切除的5例Ⅲb型中有3例左肝管长度达2cm左右，7例能切除的Ⅳ型肿瘤近端右肝管长度也达1.5cm左右。因此，了解肿瘤近端胆管的长度有助于估计切除的可能性。术前可借助PTC来了解，本组中行PTC检查12例。因为肝门部胆管癌切除肿瘤近端胆管0.5cm即可，所以PTC片上肿瘤上方胆管至其二级分支长度有1.0cm以上，则肿瘤可望切除。近来有报告磁共振胰胆管造影(MRCP)无创伤，不需造影剂，可代替PTC[2]。术中可在Glisson鞘与肝实质间隙中沿胆管前壁向肝内钝性分离直至肿瘤上方扩张胆管以了解近端胆管的长度。我们根据PTC和术中探查来估计切除的可能性基本准确。
, 百拇医药
2.肿瘤病理类型及门静脉有无受累
肝门部胆管癌病理上分乳头型、硬化型和结节型。除结节型向腔内生长为主外，多数局部呈浸润性生长，早期即可侵犯淋巴管、肝动脉、门静脉和周围神经。因此肿瘤能否切除与其病理类型有一定关系，结节型切除率高。而浸润型中尤以门静脉有无受累最为重要，门静脉被癌肿浸润则无法根治性切除。对肝动脉受侵者，一些作者认为无法切除。本组中有4例发生，术中将受累肝固有动脉或其分支一并切除，术后并未造成不良后果。因此行肿瘤切除时如肝动脉或其分支无法保留则可一并切除。肝门部血管受累情况术前可通过血管造影、彩色多普勒了解。我们常规术前行彩色多普勒检查以了解门静脉受累情况，与术中探查基本一致。近年来有报告采用螺旋CT和三维门静脉螺旋CT造影(3-DDSCTP)效果更佳[2]。术中可通过术中B超(IOS)了解。若B超显示门静脉主干或左右支均有较宽的侵犯则宜放弃根治术，若浸润范围不大或其间尚有界限，则宜仔细解剖，争取切除。本组中有3例肿瘤与门静脉紧密粘连，经仔细分离，获得切除。
, 百拇医药
二、提高切除率的措施
由于肝门部解剖的复杂性和肝门部胆管癌位置的特殊性，手术风险大，过去切除率较低。我院1986年～1991年收治的35例肝门部胆管癌无一例切除，现根治性切除率达到23.4%(11/34)，我们体会如下。
1.术前进行PTC、彩色多普勒、MRCP、螺旋CT和三维门静脉螺旋CT造影等检查以了解肿瘤侵犯范围、近端胆管长度和门静脉受累情况，估计切除的可能性。
2.良好的手术显露是切除的关键。我们常规采用框架拉钩帮助暴露。术中最重要的是肝门横裂或肝管分叉部的探查。在Glisson氏鞘与肝实质间隙中钝性分离，推开部分肝脏，使肝门板降低，了解肿瘤近端胆管的长度。为增加肝门部的显露，可行肝方叶切除。
3.当肿瘤与肝门部血管粘连紧密时，可借助术中B超了解血管有无受累，切除受累的血管可提高切除率，肝固有动脉及分支的切除不会造成不良后果。当肿瘤与门静脉紧密粘连时，可仔细分离，在行肝门管道骨骼化时，将门静脉从肿瘤上分离出来。如已侵犯门静脉主干壁，必要时可用心耳钳控制癌肿粘连处的门静脉，将肿瘤连同部分门静脉壁切除。对深入到肝内的门静脉分支受累，如果单侧的门静脉一级分支完好，便可联合半肝切除。
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4.当肿瘤已累及二级肝管开口以上者，应行肝叶切除，不仅可切除肿瘤，而且可得到根治。本组Ⅲb型中有1例未行肝叶切除，是因为肿瘤为结节型，腔内生长，仅侵犯左肝管主干，切除后残端无癌细胞，而且残留胆管足够长作吻合；另1例未行肝叶切除，胆管残端有癌细胞残留。因此，为达到根治性切除，对Ⅲb、Ⅲa及Ⅳ型均应合并肝叶切除。对尾状叶是否切除，目前仍有争论，我们认为如果尾状叶受侵不深，仅需将受侵部分切除即可。■
参考文献：
[1]Nimura Y，Hayakawi N，Kamiya J，et al.Hepatectomy for hilar bile duct cancer.Asian J Surg, 1996，19：94.
[2]王炳生，陈财忠，史留生，等.肝门部胆管癌术前诊断方法的研究.中国实用外科杂志，1998，6：339.
收稿日期：1999-05-07
修稿日期：1999-06-18, 百拇医药