胆道手术中迷走-迷走反射的防治
作者：赵庆洪 潘林祥 赵儒威
单位：赵庆洪(210011南京医科大学第二附属医院胆道外科)； 潘林祥210011南京医科大学第二附属医院胆道外科)； 赵儒威(麻醉科)
关键词：
江苏医药000145 我院于1998年1月至11月在硬脊膜外阻滞麻醉下行胆囊切除或胆总管探查术共186例，麻醉后及手术中共有122例发生血压下降，其中94例在术中出现迷走-迷走反射现象，1例发生胆-心反射。由于处理及时，没有发生意外，现将体会报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料：本组186例，男52例，女134例；年龄18～83岁，平均53.4岁；其中20岁以上3例，心电图异常1例；20～30岁9例，心电图异常1例；31～40岁15例，心电图异常3例；41～50岁39例，心电图异常8例；51～60岁56例，心电图异常28例；60～70岁46例，心电图异常36例；71岁以上18例，心电图异常17例。术前一般情况良好者128例占68.8%，危重者58例占31.2%(其中急症手术29例)。
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2.麻醉药物：所有病例均采用硬脊膜外阻滞。50岁以上患者用1%利多卡因与0.3%地卡因合剂(含1∶20万单位肾上腺素)；49岁以下患者采用1.5%～2%利多卡因溶液(含1∶20万单位肾上腺素)。辅助药一般用哌替啶50mg，异丙嗪25mg合剂肌注或静注。硬膜外腔穿刺点选择胸8～9或胸9～10之间隙，麻醉平面一般控制在胸4以下。
二、结果
硬膜外腔注入1.5%～2%利多卡因及手术开始后，监测结果示：用麻醉药后血压平均下降10～15mmHg者28例占15.1%；术中探查、解剖胆囊三角区、游离胆囊床、切除胆囊或探查胆总管时血压下降者94例占50.5%(血压下降与出血无关)。在血压下降同时伴有心动过缓严重者每分钟仅38次，即典型的迷走-迷走反射征像。结果表明：迷走-迷走反射与术前心电图异常、年龄因素、手术步骤等有密切关系。
, http://www.100md.com 三、讨论
1.本组186例观察，迷走-迷走反射多发生在50岁以上患者，尤其合并有高血压、动脉硬化、冠心病、心电图检查ST段T波改变者。这可能与下列因素有关：①老年人心血管系统的改变：老年人的心血管系统对应激的反应受限等。②老年人有心电图异常发生率在70%以上，其发生机制可能因通过脊髓同节反射，或称内脏-内脏神经反射引起冠状动脉收缩，导致心电图改变。③心电图异常改变应视为胆-心综合征的最早表现。所谓胆-心综合征应专指由于胆道疾病反射性引起心脏功能障碍而言。反射性引起冠脉收缩，使冠脉血流量下降，导致心肌缺血、缺氧、诱发心绞痛、心律失常、心电图改变等。因此必须进一步追查异常原因，并作有效的治疗改善心脏功能，提高手术的耐受力和安全性。
2.胆囊神经的特点：①胆道部位迷走神经分布丰富，胆道疾病在感染或存在结石等基础上，都可以存在胆汁淤积，胆色素、胆盐增多等情况，致使迷走神经应激性增强。手术时探查、切除胆囊、探查胆总管、冲洗腹腔等刺激，都有可能通过胆-心反射或迷走-迷走反射引起冠状动脉痉挛和心肌缺血，以及导致心跳缓慢、血压下降、甚至心跳骤停。②椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，阻滞平面应达到胸4～腰1，但迷走神经支不可能被阻滞。故易在手术操作中发生迷走-迷走反射。
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本组共有94例术中出现典型的迷走-迷走反射，经及时静脉注射阿托品0.5mg、麻黄素10～30mg、面罩吸氧等处理均迅速改善。
我院近10年共施行胆囊切除及胆总管探查手术2155例，均未发生心脏骤停，即使出现为数不少的迷走-迷走反射均给予及时纠正，未发生意外。
3.预防迷走-迷走反射的几点体会：
①麻醉前准备：重点检查心、肺、肝、肾功能，对并发病作全面的内科治疗，提高手术耐受力和安全度。对老年患者、肥胖者、冠心病、心电图异常者，术中心电监护、术中持续面罩吸氧很有必要。
②麻醉的选择和处理：胆囊、胆道手术可在硬膜外阻滞下进行，经胸8～9或胸9～10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在胸4～12，阻滞要完全。吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛而促使胆道内压上升(可达300mmH2O或更高，持续15～30分钟，且不能被阿托品解除)，故麻醉前及术中禁用。
③开腹探查与手术：进腹后首先显露胆囊三角区，用1%普鲁卡因局部封闭，能有效防止胆-心反射发生。
④发生迷走-迷走反射时的处理：一旦发生胆-心反射或迷走-迷走反射时，应即暂停手术，面罩吸氧(必要时气管插管)，放平腰桥或腰部小枕垫，静脉给予阿托品0.5mg，麻黄素10～30mg。俟心率恢复至70次/分以上，血压上升至13/10kPa以上，待2～3分钟后再继续手术。■, http://www.100md.com
单位：赵庆洪(210011南京医科大学第二附属医院胆道外科)； 潘林祥210011南京医科大学第二附属医院胆道外科)； 赵儒威(麻醉科)
关键词：
江苏医药000145 我院于1998年1月至11月在硬脊膜外阻滞麻醉下行胆囊切除或胆总管探查术共186例，麻醉后及手术中共有122例发生血压下降，其中94例在术中出现迷走-迷走反射现象，1例发生胆-心反射。由于处理及时，没有发生意外，现将体会报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料：本组186例，男52例，女134例；年龄18～83岁，平均53.4岁；其中20岁以上3例，心电图异常1例；20～30岁9例，心电图异常1例；31～40岁15例，心电图异常3例；41～50岁39例，心电图异常8例；51～60岁56例，心电图异常28例；60～70岁46例，心电图异常36例；71岁以上18例，心电图异常17例。术前一般情况良好者128例占68.8%，危重者58例占31.2%(其中急症手术29例)。
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2.麻醉药物：所有病例均采用硬脊膜外阻滞。50岁以上患者用1%利多卡因与0.3%地卡因合剂(含1∶20万单位肾上腺素)；49岁以下患者采用1.5%～2%利多卡因溶液(含1∶20万单位肾上腺素)。辅助药一般用哌替啶50mg，异丙嗪25mg合剂肌注或静注。硬膜外腔穿刺点选择胸8～9或胸9～10之间隙，麻醉平面一般控制在胸4以下。
二、结果
硬膜外腔注入1.5%～2%利多卡因及手术开始后，监测结果示：用麻醉药后血压平均下降10～15mmHg者28例占15.1%；术中探查、解剖胆囊三角区、游离胆囊床、切除胆囊或探查胆总管时血压下降者94例占50.5%(血压下降与出血无关)。在血压下降同时伴有心动过缓严重者每分钟仅38次，即典型的迷走-迷走反射征像。结果表明：迷走-迷走反射与术前心电图异常、年龄因素、手术步骤等有密切关系。
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1.本组186例观察，迷走-迷走反射多发生在50岁以上患者，尤其合并有高血压、动脉硬化、冠心病、心电图检查ST段T波改变者。这可能与下列因素有关：①老年人心血管系统的改变：老年人的心血管系统对应激的反应受限等。②老年人有心电图异常发生率在70%以上，其发生机制可能因通过脊髓同节反射，或称内脏-内脏神经反射引起冠状动脉收缩，导致心电图改变。③心电图异常改变应视为胆-心综合征的最早表现。所谓胆-心综合征应专指由于胆道疾病反射性引起心脏功能障碍而言。反射性引起冠脉收缩，使冠脉血流量下降，导致心肌缺血、缺氧、诱发心绞痛、心律失常、心电图改变等。因此必须进一步追查异常原因，并作有效的治疗改善心脏功能，提高手术的耐受力和安全性。
2.胆囊神经的特点：①胆道部位迷走神经分布丰富，胆道疾病在感染或存在结石等基础上，都可以存在胆汁淤积，胆色素、胆盐增多等情况，致使迷走神经应激性增强。手术时探查、切除胆囊、探查胆总管、冲洗腹腔等刺激，都有可能通过胆-心反射或迷走-迷走反射引起冠状动脉痉挛和心肌缺血，以及导致心跳缓慢、血压下降、甚至心跳骤停。②椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，阻滞平面应达到胸4～腰1，但迷走神经支不可能被阻滞。故易在手术操作中发生迷走-迷走反射。
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本组共有94例术中出现典型的迷走-迷走反射，经及时静脉注射阿托品0.5mg、麻黄素10～30mg、面罩吸氧等处理均迅速改善。
我院近10年共施行胆囊切除及胆总管探查手术2155例，均未发生心脏骤停，即使出现为数不少的迷走-迷走反射均给予及时纠正，未发生意外。
3.预防迷走-迷走反射的几点体会：
①麻醉前准备：重点检查心、肺、肝、肾功能，对并发病作全面的内科治疗，提高手术耐受力和安全度。对老年患者、肥胖者、冠心病、心电图异常者，术中心电监护、术中持续面罩吸氧很有必要。
②麻醉的选择和处理：胆囊、胆道手术可在硬膜外阻滞下进行，经胸8～9或胸9～10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在胸4～12，阻滞要完全。吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛而促使胆道内压上升(可达300mmH2O或更高，持续15～30分钟，且不能被阿托品解除)，故麻醉前及术中禁用。
③开腹探查与手术：进腹后首先显露胆囊三角区，用1%普鲁卡因局部封闭，能有效防止胆-心反射发生。
④发生迷走-迷走反射时的处理：一旦发生胆-心反射或迷走-迷走反射时，应即暂停手术，面罩吸氧(必要时气管插管)，放平腰桥或腰部小枕垫，静脉给予阿托品0.5mg，麻黄素10～30mg。俟心率恢复至70次/分以上，血压上升至13/10kPa以上，待2～3分钟后再继续手术。■, http://www.100md.com