术中内镜检查的临床应用
作者：陈宏志 王寿九
单位：陈宏志(210015 南京海军医院普外科)； 王寿九(210015 南京海军医院普外科)
关键词：
江苏医药000132 临床上肠道出血(血管病变)及胆道炎性病变(结核)术前确诊极为困难，甚至在术中对肠血管病变的出血灶亦很难做到准确定位。近年来我们对6例消化道出血及1例胆道结核病人采取术中内镜检查，均及时发现明确病灶，并获得手术及病理证实，报道如下。
一、临床资料
1.一般资料
本组男5例，女2例；年龄26～68岁，平均年龄46.5岁。本组7例中，肠血管病变6例，肝、胆囊结核1例。其病程2天～20年。肠血管病变主要症状为黑便、暗红色稀糊便或鲜血、凝血块。血红蛋白50～100g/L，5例伴失血性休克。术前有5例行急诊胃镜检查、4例结肠镜检查，未明确诊断。同期有4例行选择性肠系膜上动脉造影，提示空肠血管畸形3例(其中1例为空、回肠血管病变)、十二指肠降部血管畸形1例。本组6例手术中经30min～2h反复探查，均未能发现出血或可疑出血病灶(其中1例曾经历剖腹手术而未明确诊断)，故遂行术中内镜探查(其中5例术中切开小肠壁置入内镜、另1例经肛门行直结肠探查)。肝、胆囊结核主要症状酷似急性胆囊炎表现。同时伴有B超和CT的影像多样化表现。
, http://www.100md.com
2.检查方法
内镜型号：Olympus CFB3W。经1∶1000洗必泰浸泡消毒30min后使用。
径路：经腹者由手术者切开空肠段肠壁置入内镜，并协助进镜；经肛门者取膀胱截石位，腹、会阴常规消毒，持镜者由肛门操作，术者台上协助进镜。检查程序：依序观察十二指肠、空肠、回肠以及升、横、降、乙状结肠至直肠。
胆道镜：自胆总管切口置入，分别观察近、远端胆管。
二、结果
术中内镜诊断：空肠血管畸形4例(其中1例伴回肠血管瘤样病变)，十二指肠降部血管畸形与乙状结肠血管畸形各1例。内镜下特征：小肠粘膜血管畸形病灶约0.3～0.6cm，1～3个呈紫红色，局灶隆起，中央凹陷，表面有糜烂或血痂覆盖，其中伴回肠血管瘤样病变者可见一1.5cm紫红色隆起肿块；结肠粘膜为点、片状出血灶，伴粘膜下血管明显扩张、增粗。术后病理诊断与内镜诊断相符，其中1例为空肠粘膜下恒径动脉出血(杜氏病)，另1例伴回肠粘膜下多发性、隐匿型脉管瘤。
, 百拇医药
胆道镜诊断(1例)：胆道结核(肝、胆囊结核)。内镜下所见：胆总管扩张，其下端狭窄(炎性)，经扩张后镜身进入十二指肠，可见十二指肠乳头明显充血、水肿。术中快速冰冻切片证实为结核。
三、讨论
1.肠血管病变
本症多系粘膜下血管畸形，先天性血管发育不良，易破裂引起消化道出血。常因病灶较小或隐匿，尤在肠道内大量积血的情况下，致使术中出血病灶亦不易被探查所发现。以往只能根据选择性肠系膜动脉造影所提示的可疑病变部位，行部分肠切除，手术带有盲目性，且创伤较大；未行动脉造影者，则无法准确切除病变肠管或手术探查不能发现明确病变，本组1例曾因剖腹探查未能发现明确出血病灶而关腹。近年，我们对经选择性肠系膜动脉造影提示诊断或临床疑有肠血管病变出血，以及手术探查时未能发现明确病灶者，选用术中内镜检查，均能发现小肠、结肠出血灶，获得及时、有效的手术治疗。作者的经验与体会：①一般在肠道积血近端切开肠壁置入内镜，向其远端探查；若全小肠及结肠均有积血，选自距屈氏韧带150～200cm处切开肠壁，置入内镜后分别探查近、远端肠管，本组1例术中同期发现空肠上端及回肠末端的出血病灶。②术中手术医生应协助清除远端肠腔积血，并配合移动内镜；内镜检查者，向肠腔注气要适中，缓慢移动内镜，发现粘膜可疑病变时，应注水冲洗局部，出血灶是不能被冲掉的。③术中内镜观察时需内外结合，即内镜检查者仔细观察肠腔粘膜病变，而术者通过内镜强的透光可发现微小(0.2～0.3cm)或隐匿的肠壁出血灶；在内镜强透光下肠壁活动性出血灶呈漫溢状出血或喷射状出血。④探查结肠时，取膀胱截石位，经肛门插入内镜，自近端向远端反复进镜、退镜直至直肠，避免病灶遗漏。
术中内镜检查指征：凡临床怀疑肠出血者；下消化道出血，经内科止血治疗无效者；急诊剖腹手术探查不易发现的小出血灶，施行术中内镜探查，易发现肠出血性血管病变，避免手术探查时漏诊，有利于提高手术切除肠出血病灶的准确性和肠出血的治愈率，值得推广、应用。
2.胆道结核
肝、胆囊结核病变，在临床上缺乏特征性症状与体征以及特异性检查方法，术前难于诊断。还由于结核不同时期的组织学改变，导致B超和CT的多样化影像学改变，并无定性诊断价值，临床常易误诊。术中胆道镜检查，结合组织病理学检查，可提高胆道结核确诊率。■, 百拇医药
单位：陈宏志(210015 南京海军医院普外科)； 王寿九(210015 南京海军医院普外科)
关键词：
江苏医药000132 临床上肠道出血(血管病变)及胆道炎性病变(结核)术前确诊极为困难，甚至在术中对肠血管病变的出血灶亦很难做到准确定位。近年来我们对6例消化道出血及1例胆道结核病人采取术中内镜检查，均及时发现明确病灶，并获得手术及病理证实，报道如下。
一、临床资料
1.一般资料
本组男5例，女2例；年龄26～68岁，平均年龄46.5岁。本组7例中，肠血管病变6例，肝、胆囊结核1例。其病程2天～20年。肠血管病变主要症状为黑便、暗红色稀糊便或鲜血、凝血块。血红蛋白50～100g/L，5例伴失血性休克。术前有5例行急诊胃镜检查、4例结肠镜检查，未明确诊断。同期有4例行选择性肠系膜上动脉造影，提示空肠血管畸形3例(其中1例为空、回肠血管病变)、十二指肠降部血管畸形1例。本组6例手术中经30min～2h反复探查，均未能发现出血或可疑出血病灶(其中1例曾经历剖腹手术而未明确诊断)，故遂行术中内镜探查(其中5例术中切开小肠壁置入内镜、另1例经肛门行直结肠探查)。肝、胆囊结核主要症状酷似急性胆囊炎表现。同时伴有B超和CT的影像多样化表现。
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2.检查方法
内镜型号：Olympus CFB3W。经1∶1000洗必泰浸泡消毒30min后使用。
径路：经腹者由手术者切开空肠段肠壁置入内镜，并协助进镜；经肛门者取膀胱截石位，腹、会阴常规消毒，持镜者由肛门操作，术者台上协助进镜。检查程序：依序观察十二指肠、空肠、回肠以及升、横、降、乙状结肠至直肠。
胆道镜：自胆总管切口置入，分别观察近、远端胆管。
二、结果
术中内镜诊断：空肠血管畸形4例(其中1例伴回肠血管瘤样病变)，十二指肠降部血管畸形与乙状结肠血管畸形各1例。内镜下特征：小肠粘膜血管畸形病灶约0.3～0.6cm，1～3个呈紫红色，局灶隆起，中央凹陷，表面有糜烂或血痂覆盖，其中伴回肠血管瘤样病变者可见一1.5cm紫红色隆起肿块；结肠粘膜为点、片状出血灶，伴粘膜下血管明显扩张、增粗。术后病理诊断与内镜诊断相符，其中1例为空肠粘膜下恒径动脉出血(杜氏病)，另1例伴回肠粘膜下多发性、隐匿型脉管瘤。
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胆道镜诊断(1例)：胆道结核(肝、胆囊结核)。内镜下所见：胆总管扩张，其下端狭窄(炎性)，经扩张后镜身进入十二指肠，可见十二指肠乳头明显充血、水肿。术中快速冰冻切片证实为结核。
三、讨论
1.肠血管病变
本症多系粘膜下血管畸形，先天性血管发育不良，易破裂引起消化道出血。常因病灶较小或隐匿，尤在肠道内大量积血的情况下，致使术中出血病灶亦不易被探查所发现。以往只能根据选择性肠系膜动脉造影所提示的可疑病变部位，行部分肠切除，手术带有盲目性，且创伤较大；未行动脉造影者，则无法准确切除病变肠管或手术探查不能发现明确病变，本组1例曾因剖腹探查未能发现明确出血病灶而关腹。近年，我们对经选择性肠系膜动脉造影提示诊断或临床疑有肠血管病变出血，以及手术探查时未能发现明确病灶者，选用术中内镜检查，均能发现小肠、结肠出血灶，获得及时、有效的手术治疗。作者的经验与体会：①一般在肠道积血近端切开肠壁置入内镜，向其远端探查；若全小肠及结肠均有积血，选自距屈氏韧带150～200cm处切开肠壁，置入内镜后分别探查近、远端肠管，本组1例术中同期发现空肠上端及回肠末端的出血病灶。②术中手术医生应协助清除远端肠腔积血，并配合移动内镜；内镜检查者，向肠腔注气要适中，缓慢移动内镜，发现粘膜可疑病变时，应注水冲洗局部，出血灶是不能被冲掉的。③术中内镜观察时需内外结合，即内镜检查者仔细观察肠腔粘膜病变，而术者通过内镜强的透光可发现微小(0.2～0.3cm)或隐匿的肠壁出血灶；在内镜强透光下肠壁活动性出血灶呈漫溢状出血或喷射状出血。④探查结肠时，取膀胱截石位，经肛门插入内镜，自近端向远端反复进镜、退镜直至直肠，避免病灶遗漏。
术中内镜检查指征：凡临床怀疑肠出血者；下消化道出血，经内科止血治疗无效者；急诊剖腹手术探查不易发现的小出血灶，施行术中内镜探查，易发现肠出血性血管病变，避免手术探查时漏诊，有利于提高手术切除肠出血病灶的准确性和肠出血的治愈率，值得推广、应用。
2.胆道结核
肝、胆囊结核病变，在临床上缺乏特征性症状与体征以及特异性检查方法，术前难于诊断。还由于结核不同时期的组织学改变，导致B超和CT的多样化影像学改变，并无定性诊断价值，临床常易误诊。术中胆道镜检查，结合组织病理学检查，可提高胆道结核确诊率。■, 百拇医药