血液及腹膜透析患者的相宜透析治疗
作者：彭小楚(译) 王天才(校)
单位：襄樊市护士学校 彭小楚(译)；同济医科大学附属同济医院 王天才(校)
关键词：
德国医学000118Adäquate Dialysebehandlung bei Hämodialyse- und
Peritonealdialyse-Patienten
H.Felten, M.K.Kuhlmann, W.Riegel， K.Kühn
(1. Medizinische Klinik, Klinikum Karlsruhe, Postfach 6280,D-76042Karlsruhe, Germany)
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近8年来，美国的透析患者增加了1倍。在糖尿病及老年患者、来自亚洲或印度患者及高血压患者其透析间隔时间更短。近年来透析患者持续增加，再从近年肾移植病例(当前在德国为2100/年)无明显增加来看，晚期肾衰竭患者行透析治疗病例应有所上升。
原则上有两项透析原则：
1.血液流经透析器而透析液按逆流原则流动的体外透析法(如血液透析)。
2.以患者腹膜作为交换透析膜的体内透析法(如连续非住院性腹膜透析，CAPD)。
患者在其肾小球滤过率<30ml/min时才出现明显的临床表现，但所有常用的透析法其尿素及肌酸酐的清除率均不可能达到这一水平。
相宜透析
一般认为现有的透析技术及方法的应用应尽可能使病死率及发病率降低，使病人能胜任日常活动而无限制，为此对患者的观察特别是对其生活能力的影响及对透析治疗副作用的认识以及透析剂量的客观测量是必需的。
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对相宜透析治疗具有决定性意义的首先是临床标准：患者的舒适感、患者的活动能力、饮食状况、食欲、体重的稳定、骨代谢的稳定性。
不相宜透析治疗的临床表现有：食欲不振、恶心、呕吐、乏力/疲惫、肾浓缩功能障碍、瘙痒刺激、体重减轻、长期骨痛、多神经病、心包炎。
这些临床判断因素应由血液或腹膜透析患者本人记录及经医生考核，以便发现不相宜透析治疗时调整透析药物或改变透析方法以达到患者状况的改善。除上述临床标准外，客观参数的测定亦是必要的。
体外透析对相宜透析测量参数及其影响因素
体外透析法
1.血液透析：主要基于沿一透析膜上血液与透析液间浓度差扩散原理及补充性超滤通过与浓度差无关的对流可将应由尿液排出的物质予以清除，通过血液与透析液间水静压梯度差，物质分子伴血清水滤过至透析液。
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2.血液滤过：血液滤过的原理为超滤及对流，引出的血容量通过体外溶液(每次治疗可达40l)的应用以达到所期望的体液平衡，其液体抽吸量比在血液透析时少，但对中分子物质的清除效果比血液透析好。该法可用于在血液透析时循环不稳定、难于控制的高血压及透析诱发骨关节病患者。
3.血液透析滤过法：系联合应用血液透析与血液滤过方法，原理为扩散、超滤及对流，血流滤过部分的血流量限制在1/3左右(每次治疗约10l)，然而在较新的所谓容水线血液透析滤过法给患者静脉灌注溶液(灌注液)，直接通过多个滤器从渗透水(渗透液)获取，其血液滤过部分允许增至有效治疗的目的量。
血液滤过与血液透析滤过的应用按百分比计算比血液透析要少，故相宜透析仅集中在对血流透析治疗的进一步探讨。
由Kt/V参数判断血液透析治疗效果
以尿素为模式对小分子物质的清除：血液透析疗效可借助对应由尿液清除的溶质(尿毒症毒素)的测定进行。由于多数不同分子大小的尿毒症毒素尚不清楚，故其清除难以定量，于是探求借助模式分子转运的定量来尽量代表对其它毒素清除的判断。在临床实践中尿素(即尿素氮)在体外透析方法中为最好的对小分子物质清除的测量参数。尿素(分子量60道尔顿)为蛋白质代谢的主要分解产物，在稳定状态下，血中尿素浓度与组织内尿素浓度相应。因尿素水溶性好，在体内分布均匀，由于其电中性与其它分子(如蛋白质)不结合，可自由通过细胞膜扩散及迅速被透析，故很适宜作为血液透析中清除的小分子物质的测定，并由此可推断其它小分子物质在血液透析时的清除与尿素相似。
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2. 何谓Kt/V：Kt/V指数表示经一定透析治疗时间(t)后体内尿素在透析时的清除(K)通过患者尿素分布容积(V)与体流相应。清除(K)的物质及时间(t)与析出尿素的血容量相当。以伴尿素分布腔(体液)分布计算出的Kt/V无大小之分(Kxt=ml/minxmin=ml;Kxt/V=ml/m)。通过净化血容量与个体尿素分布容量关系可比较不同体重患者的透析效果，相似于一定的体重给予相应剂量的药物。
3. Kt/V的计算：Kt/V可根据透析器上的数据所表明的时间及患者尿素分布容积(可从列线图解读数或按Watson公式计算)予以判定。因该法有许多错误发生的可能，故采用透析前、后尿素浓度(即尿素氮浓度)来计算Kt/V更为合适。从透析治疗时尿素浓度的降低可判断透析的效率。透析时尿素清除为第一个的力学变化，即是说清除率直接与血液尿素浓度相关(指数性浓度降低)。Kt/V则以自然对数表示。
4. 相宜透析剂量的目的参数和透析剂量对患者存活时间的影响：在Gotch R Sargent开始认为相宜透析的Kt/V值为21.0后，鉴于美国的连续观察与欧洲比较透析患者病死率要高，故提出将相宜透析的Kt/V值增加，在DOQI准则中当前仍推荐采用单极Kt/V运算。作为目的值单极Kt/V最小为1.0～1.1相当。推荐的理由是在大量的研究中迄今仅有单极Kt/V甚或多数仅以透析时尿素浓度的按百分比计算数据来表明透析效率对病死率及发病率的影响，双极Kt/V与病死率比较迄今仅有个别报道，但在美国当前连续受到血液研究的赞扬。
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5. 把握透析剂量的一可供选择的测量方法：在DOQI准则补充推荐一可供选择的非常简易的测量参数，经研究表明其与患者病死率相关性大，与通过透析达到所谓尿素减数率有关，可通过比较透析前、后的血清尿素浓度按以下公式运算：
尿素减数率=100×(1-ct/co)=100×(1-R)
其中Ct=透析后血清尿素浓度，Co=透析前血浆尿素浓度
单独使用该参数可致对透析剂量的判断错误，因其未考虑尿素分配容积，通过超滤清除的尿素量及特别是透析后尿素反弹因素。按DOQI准则尿素减数率的目的值65%。
为求得可靠比较的结果，统一的抽血方式是必要的，透析前的血清尿素浓度值应直接在透析开始采血检查并要避免通过输氯化钠而致的稀释。DOQI准则推荐透析后血样检查在可能发生的早期透析分流循环消退后0.25～0.5分予透析结果后进行。
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建议在透析治疗结束时采用十万流速/停止-泵技术，透析液流停止，超滤调整至最低可能值，在15s内血流减至50～100ml/min(目的：合股动脉被来回流血充盈)，随即在低血流或血流停止状态下从股动脉抽血查血清尿素浓度。透析予系统(透析器、蟠管)内血液回流后结束。
血液透析剂量(Kt/V)评价的问题
1. Kt/V值究竟多大合适?多数公开报道认为将Kt/V值每提高0.1可使患者的相对死率危险降低6%～7%，如将Kt/V值提高至1.2以上能否还可降低病死率的问题，迄今尚无充分的研究。然而Charra在一项有关回顾性研究中表明，将单极Kt/V值提高至1.7仍见病死率持续下降及发病率减少。在双极分析中Kt/V即值至1.05时，病死率呈线性下降，至更高值(Kt/V即为1.45时)能否降低病死率，应由美国持续的血液研究将来解释。
2. 较高的Kt/V能否缩短透析治疗的时间?为缩短透析时间以节省费用进行了增强透析器的清除能力(血流量>350ml/min及加大透析器的表面以提高其对小分子物质的清除能力)的研究，但发现心脏病患者对高的血流量不能承受，此外高的血流量可使回流循环危险增加，通过较短时间透析所致的明显尿素反弹，如通过单极Kt/V运算则对透析效率估计过高，故推荐全部病例均按双极Kt/V运算。
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3. 透析条件改变时的Kt/V值：血液透析的Kt/V值确定仅对每周3次透析治疗而言，对每周2次或4次透析者则必需予以校正。残存肾功能对毒性物质的清除亦有作用，通过肾脏清除的尿素量则在Kt/V值运算加在一起，故透析的Kt/V值有所增加，但按经验很少有意义。
血液透析Kt/V值与腹膜透析治疗进行简单的比较是很困难，由此在实践中要制定出1周Kt/V的运算，以便通用于腹膜透析。为达到每周对溶质(如尿素)等量清除及维持患者比较良好的营养状态，间歇性透析法需使用比连续透析更大的透析剂量(Kt/V)，将残存的肾功能与血液透析相加则按单极测量法每周比CAPD(Kt/V每周均4.0，比CAPD每周2.0)要成倍增高，双极测量法的Kt/V值则受其因素影响比CAPD高约1.7(约3.3比2.0)。
4. Kt/V值过高或过低的原因：当发生未预料的Kt/V值过低时要排除以下因素：
①血或透析泵功能不足——常见于动脉泵前的大的负压，如<200mmHg或静脉回流压高；②透析器功能不足——如因抗凝血不相应时或在透析器网上的血栓形成。此外，透析器的清除率在体外的测量(所谓水/水清除)值常比体内实际测量值高(约高10%～16%)；③治疗时间比预定要短——如常发生机械告警；④透析前或透析后血清尿素值的检验错误。
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对较高的Kt/V一值病例要考虑：透析后血清尿素浓度检查错误(如在血泵仍在正常速度下运转时取血样品检查)，透析时间比预定要长(很罕见)。
蛋白氮出现的测定(PNA) 透析间歇期可出现血清尿素家度增高，约90%体内产生的氮以尿素的方式从尿清除，蛋白质氮的含量是很稳定的，故尿素中所含的氮应可相应蛋白质量的代谢及患者所摄取的食物中蛋白质的含量总结出来。
尿素氮出现率(uNA)与可从体液及排出液(如尿液及透析液)测量的尿素生成量相应。
营养状态的临床及实验室化学参数 蛋白质氮的出现对营养状态的评估并非合透参数，营养状态的实质性好转总体需通过实验室参数来评估。
1.主观综合评估(SGA)：除体重外，亦要考虑食欲状况、功能影响、营养不忍受症状、明显的皮下脂肪塾及低蛋白性水肿，规律性SGA有助于早期发现营养状态改变。
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2.身体-质量-指标(BNI)：BMI为营养状态的有价值的统计学指标，鉴予营养状态有其连续性及影响因素最多，故通过BMI不可能发现营养状态的迅速变化。
人体测量在日常临床实践中波动大，故仅有条件地适应作对营养状态的评估。
3.实验室参数：实验化学参数可对白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇及CQP予以测定，但如不能同时考虑临床参数则不能单独诊断营养不良。血浆蛋白不仅受营养的影响，亦受炎症及感染的影响，由此白蛋白亦被认作负性急性期蛋白。但血浆蛋白浓度仍为血液透析患者病死率的先兆，当血浆蛋白浓度为3.0～3.4mg/dl及2.5～2.9mg/dl时，病死率危险性分别增加3.1及7.1倍。
基础疾病对相宜透析的影响 晚期肾衰竭患者病例的增加主要为Ⅱ型糖尿病性肾病所致(在本小组发病率约为50%)。Collins的研究表明，提高透析剂量特别是对糖尿病患者有好处。透析量增加、Kt/V由1.0～1.2上升到1.4时对Ⅱ型糖尿病患者的病死率可降低40%。
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一般认为儿童透析患者的血液透析剂量至少要与成人剂量相应或更高些，基于儿童相对低的尿素分布容积，故容易达到高的Kt/V值。
透析时间在相宜透析治疗中的意义 有学者认为，延长透析时间可作为改善较大分子尿毒症素清除的补充参数，其次与常规透析器(低流量)的膜弥散功能差有关，故延长透析时间应能改善患者的生存期，但即便对患者的透析剂量争议停止，该经验亦未被全部研究所采用。延长透析时间还有利于血压调整、减少超滤问题及容易稳定体重的优点。Charra等解释他们透析患者生存率高的原因是基于每周3×8h长时间透析而可很好地调整血压(他们的患者98%的病例在病程中不用降压药)而降低心血管毒性所致。一般认为体重轻的患者每周3×3～4h的透析时限应视为并非未过量。对体重大的(>90Kg)患者应行每周3×6～8h的透析。
当今的透析方法允许患者每日白天一次短时(120～150min)透析或每夜8～10h的透析，虽然Kt/V值较低，但临床参数(血压、贫血、肾病、搔痒)比之每周3次透析效果明显改善，表明对患者的存活尚存有其它尿毒症决定的因素起作用，通过避免长的透析间隔及尿毒症毒素浓度大幅度波动，家庭透析方法亦为生理性学方法。磷酸盐化合物已不再需要，适应家庭透析使用的操作简便的透析器(带自动清洗及净化血液软管系统、透析器及机器)正在发展之中。
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相宜透析的透析液性质
1. 含碳酸氢盐的透析液：含碳酸氢盐的透析液历经数十年已几乎完全排挤了醋酸盐溶液。在含醋酸盐透析液进行血液透析时，血管收缩性减弱常导致低血压，此外，透析膜PCO2降低，可致低碳酸血及导致的肺换气不足而诱发动脉PO2降低，故有心肺及呼吸系疾病患者应使用含碳酸氢盐的透析液。以大的透析表面在低体重患者使用含醋酸盐透析液进行透析可致高醋酸血伴醋酸不耐透表现(恶心、呕吐、头疼)的发生。
2. 透析液的细菌数：美国的准则(AAMI)规定透析液细菌数200CFu/ml(Colomy forming units-细菌集落形成单位)，已混合完毕的透析液2000cFu/ml，内毒素<5Eu(内毒素形成单位)/ml，借助LAL(阿米巴样细胞鲎溶解产物)-试验进行检查。虽然内毒素断片如内毒素A的片段可通过透析膜，但不应出现LAL-试验阳性反应。由纤维构成的透析膜阻止热原转移比合成膜为差。
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假单胞菌属、棒状杆菌及细球菌属为最常见的透析液细菌，内毒素值5Eu/ml占全部透析样品的12.7%。是否超纯透析液能降低透析患者的发病率及病死率，迄今尚不能解释。Baz却指出，应用超纯透析液长期血液透析的患者其与β2-淀粉样蛋白相关的腕管综合征明显少见。近年来透析液的预先滤过不断增多。新近由Ikonomov公布的一项研究表明，此法可使透析液中的微生物数量明显减少，同时血内β2-小球蛋白亦明显减少。
透析膜在相宜透析中的意义 血液透析治疗因所采用的透析膜不同而作用有别，具备高水压及弥散的渗透性的高流量透析膜对中分子物质(分子量350～500道尔顿)渗透性好，应用低流量透析膜则只对低分子物质渗透性好。此外，透析膜在血液透析时要尽可能减少对炎性介质(如补体)的激活，非置换纤维素膜(铜氨纤维膜)通过游离的羟基团激活补体系统(C32及C52)并单核细胞激活并由淋巴激活素释放由细胞备介素-Ⅰ和白细胞备介素6以及α-肿病坏死因子，此可导致血管扩张、低血压、发热、支气管缩窄、血小板及中性粒细胞激活等副作用，故非置换性纤维素膜被称为非生物相容性膜。
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通过纤维素聚合物的改进及合成聚合物的发展，此类反应已可避免，虽然生物相容性透析膜具有理论上的优点，但应用非生物相容性透析膜的大多数透析治疗中心的研究中并不多见。从由β2-淀粉样蛋白沉积所致的并发症(如腕管综合征)来看，高流量透析膜有优点，有几项回顾性研究表明，应用生物相容性膜的透析器长期血液透析患者死亡病例要少。在一项透析后观察期最长(>10年)的研究中有关生物相容性及非生物相容性膜应用方面在患者死亡率及发病率间却并无区别可见。
生物相容性高流量透膜作血液透析适用于下列患者：①较年轻的(因其基础疾病)无希望进行肾移植患者和/或以透析治疗可望存活10年以上者。②50岁以上的患者，因有以纤维素膜透析器治疗较常见很快发生骨关节病的报道。
从相宜血液透析治疗观点评价透析膜的重复使用 虽然透析膜的重复使用在几项研究中被认为是安全的，然而Feldmann研究中发现重复使用透析膜可使死亡率增加10%～15%，特别是使用过乙酸作灭菌剂者尤然。此外，透析膜的转运能力减弱而使预定透析剂量减少，故每次透析后对透析膜功能作一检查是必要的。当透析器数据减少即表明血液分隔腔充盈容积下降>20%，则透析膜已不能再重复使用。
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红细胞生成因子治疗与相宜血液透析治疗 通过补充应用红细胞生成因治疗可提高血细胞比容而改善肾病患者的一般生活质量，然而其副作用亦不容忽视：有的患者可致电压升高而需使用降压药，特别是塑料植入(聚四氟乙烯分流)者其所计算的分流堵塞率增加。此外，在血细胞比容增加的血流透析治疗时所需用的肝素剂量要大。当红细胞生成因子治疗而使血细胞比容增加至33%时亦勿需改变透析方法。美国的准则推荐在红细胞生成因子治疗期间是使血细胞比容提高至33%～36%。
近期由Besarb一项表明一组心脏病作血液透析患者其血细胞比容值已正常(至42%)，1年后其Kt/V下降，与此相反在对照组同样为心脏病的血液透析患者其血细胞比容上升(至30%)却无Kt/V下降。较高血细胞比容值(42%)患者组病死率高的原因亦可通过透析剂量减少来解释，故伴高血细胞比容值患者要注意观察其透析剂量以便对可能发生的Kt/V下降进行总结。
体内相宜透析法
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体内透析法
1.连续门诊腹膜透析(CAPD)：最常应用的体内透析法为CAPD，其袋置换(每天换3～5次)由患者本人进行，一般需20～30min，透析液在腹腔内保留4～6h(量1.5～2.5l)，其后的排出通过重力作用，最重要的渗透动因为不同浓度的葡萄糖，包括重症营养不良的含氨基酸溶液及超滤丢失的大分子物质(葡萄糖聚合物)在内的渗透物质的选择性应用不断搏得好评。
2.自动腹膜透析(APD)：其物质交换借助一软管系统通过抗器(循环计)完成，循环计可对透析液的置换、进液、留置时间及排出进行调整。
3.循环计-腹膜透析：循环计-腹膜透析分面类：标准腹膜透析将全部透析液排出，而潮式腹膜透析则在每一循环后排出约50%容积的透析液，再补充相应量的透析液，潮式腹膜透析的应用使透析液的交换率增加，否则透析液在腹腔内留置时间短(20min)，与腹膜的接触时间也就少。
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血液透析与腹膜透析发病率、病死率的比较 许多研究曾对较长期进行血液透析及腹膜透析患者的发病率及病死率进行过比较。美国研究报道，CAPD患者发病率及病死率危险增加，特别是在55岁以上高龄患者。不过该研究未包括发病率的辅助因素及透析剂量。在该研究中老年糖尿病患者例外，无相关差别可见。
加拿大学者对10633例患者[CAPD 2841例、CCPD 7792例]进行总结，经5年观察患者病死率无相关差别可见。该研究对一亚群(糖尿病患者、年龄>65岁)分析亦未见有区别，早先Maiorca已有同亲结论。通过三年的观察无病死亡率区别。两组的住院时间亦可在相同的相互影响因素予以比较。但在所有研究中表明，在长期治疗中血液透析患者的存活时间比腹膜透析患者要长，仅高龄患者例外。
一相宜腹膜透析的标准 临床标准在此仍是首要的，其次是DOQI准则所提供的两个参数：
1.尿素的Kt/V，即指经一定时间通过尿素分配容积(V)的总的(肾脏+腹膜)尿素清除率，其可按Watson公式运算或从列线图解读数，理想的方式是应无水肿及水过多。
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在CAPD治疗期间，每周总的Kt/V(肾脏+腹膜)值应达2.0。
2.总的肌酸酐清除率(CCr与腹膜肌酸酐清除率及肾小球滤过率(残存肾功能)有关。以标准体表面积1.73m2计算，体表面积可按Dubois公式计算及从列线图解读数。在CAPD治疗时总的肌酸酐清除率(CCr)应达60l/w/1.73m2体表面积。
在计算肾小球残存功能(GFR肾小球滤率)时需考虑如下因素：因肾小管分泌肌酸酐增高可致实际肾小球滤过率在以肌酸酐消除率估计时过高，反之尿素在肾小管则又可被回吸收，故在测定肾小球滤过率时需要相互校正。为此建议按下述方法来进行计算：
GFR(ml/min)=肾脏尿素清除率(ml/min)+肾脏肌酸酐清除率(ml/min)/2
, 百拇医药 在限制性(机械性)腹膜透析法其Kt/V及CCr的目的值要求较高。因普通间歇法与连续法比较每周尿素清除率应较高，以期达到达同等量溶质的清除，夜间间歇性腹膜透析(NIPD)的目的值为Kt/V-尿素2.2/W及CCr66l/W/1.73m2，以循环计行腹膜透析(CCPD)目的值：Kt/V-尿素2.1/w、CCr63l/w/1.73m2。
迄今有3项临床意义重大的研究证实上述腹膜透析治疗时目的值确有改善疗效的作用。在法国的一项研究发现腹膜透析患者在Kt/V>1.7/周时可使患者生存期延长，虽则研究中未考虑残存肾功能因素。意大利的一项研究表明在患者仅残存很小肾功能时，Kt/V>1.96/周亦可延长患者生存期。在加拿大及美国(CANUSA一研究)一项对680例患者最大的研究表明，当Kt/V/周值每下降0.1，病死率危险性增高5%，肌酸酐清率每下降5升/周/1.73m2，病死率增加7%。该研究还发现高龄、胰岛素缺乏性糖尿病、低血浆蛋白及作为营养状态参数的主观综合评价差亦为补充性危险因素。病死率因素如患者住院时间与CCr水平相关性倒置。
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如何计算相宜腹膜透析剂量 对比可举几个实践中的例证予说明，为促计算简化，假设血清与透析液中的尿素100%的均衡，腹膜的清除率相当予透析容积的趋滤容积，按通常方式在4h后尿素的均衡率为90%，则透析液与超滤容积应与0.9这个因素相关。
以下参数为预定：透析量4×2l/d，超滤量1.5l/d。
例1：患者男、体重60kg、身高170cm、残存GFR 3ml/min。
Kt/V=(透析液+超滤+残存肾功能)×每周工作日/尿素分配容积(按Watson)
Kt/V=(4×2l+1.5+0.003l×1440min)×7(天)/35.1l
Kt/V=(9.5l+4.32l)×7/35.1l
, 百拇医药 Kt/V=96.7l/3561l
Kt/V=2.76/w
例2：患者同例1，但无残存肾功能
Kt/V=(4×2l+1.5l)×7/35.1
Kt/V=1.9/w
例3：患者男性、体重80kg、身高180cm、残存肾功能3ml/min。
Kt/V=(4×2l+1.5l+0.003l×1440min)×7(d)/43.0l
Kt/V=(9.5l+4.32l)×7/43.0l
Kt/V=2.25/w
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例4：患者同例3，但无残存肾功能。
Kt/V=9.5l×7/43.0l
Kt/V=1.55/w
上述例证表明体重及残余肾功能具有重要意义，在例2及例4(患者无残存肾功能)不能达到目的标准值Kt/V>2.0，在腹膜透析治疗开始时残存肾功能完全可担负总清除率的30%，GFE 1ml/min。可使肌酸酐清除率提高10.08l/w，约相当于每天2升的交换容积(按透析液及血浆肌酸酐4h后可达平均70%的均衡计算：2l×0.7=1.4l/d=9.8l/w)。
研究表明在CAPD肾残存功能比血液透析存在时间长，但在CAPD多年的经过中却未引起重视。残存肾功能的价值亦在HAETY的研究中表现出来，由其治疗的无残存肾功能腹膜透析患仅17%能证实达到Kt/V>1.9/周的目的值。由此看，每年有10%～20%CAPD患者由腹膜透析改为血液透析并非罕见。
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为及时发现透析质量的降低，规律性测定Kt/V及CCr是必要的，DOQI准则预先规定在透析开始半年内检查3次(透析开始后2～4周、第4个月及第6个月后)，在嗣后的透析过程中则推荐每4个月检查1次。
透析效率的提高可通过在限定范围内加大透析液灌注量或提高透析液更换频率(不甚合适)来达到，然而在残存肾功能降低时，经实施此类措施后仍有40%的CAPD患者不能达到预期目的值，欲达目的值的另一可能为自动腹膜透析的应用。
自动腹膜透析(APD)的相宜腹膜透析治疗 APD使用机器(循环计)在夜间通过袋交换进行并具备如下功能：①准备预热的透析液量，②调整灌注时间，灌注量及在腹腔内留置时间，③故障报警(阻塞、温度改变)。
CAPD与APD的重要区别在于病人的体位：在APD治疗时患者夜间平卧，加之透析液在腹腔留置时间短(15～20min)，这样一夜可达15～25l的透析液进行交换。通过腹腔内留置时间缩短可致葡萄糖的透析液/血清梯度加大以达到较大的超滤作用及提高对小分子物质(尿素、肌酸酐)的清除率，中分子物质较短留置时间清除率较差。
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APD治疗对患者的优点是减少了白天的负担，诚然 常需与白天透析液置联合进行。
各别腹膜特性的意义 不同腹膜透析法的选择要与腹膜转运特性相符。最好使用腹膜平衡试验(PET)，可反映腹膜的弥散过程并体现其转运特性，通过该试验可提供在试验过程(0～4h)中透析液与血清的浓度比，测定肌酸酐(亦可为尿素)的透析液/血清 数以及开始时透析液葡萄糖浓度与透析2h及4h时的透析液葡萄糖浓度的比较，有关试验实践过程见相应的文献。
多数患者腹膜表现为一般的渗透性，即4h后透析液与血清比较其尿素可达90%饱合，肌酸酐可达70%的饱合。PET试验应在腹膜透析后第1个月末稳定后进行，然后每年检查一次或在发生超滤及弥散问题时进行(如在腹膜炎痊愈后)，原则上认为，因腹膜渗透性小而需较长的透析液留置时间，如患者腹膜渗透性较好，亦可考虑对CAPD(及腹腔容积增大)的患者采用APD方法治疗。
相宜腹膜透析治疗的补充参数
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蛋白氮出现(PNA)的测定：蛋白质营养不良在CAPD患者发生率为25%～40%。营养不良已证明为病死率、发病率及腹膜炎发病率的重要危险因素，在代谢稳定的患者其蛋供给可以透析液及尿液中的尿素量反映出来。DOQI准则建议以上述公式作小的修正后进行运算，通过腹膜透析平均每天的蛋白质丢失约7.3g。
PNA(g/d)=10.75×{0.69×uNA(g/d)+1.46}
其中uNA=尿素氮出现亦等于每天在透析液及尿液中的尿素量(g)，可以透析液及尿中的尿素浓度乘透析液及尿液容量而得出。
当腹膜透析患者蛋白摄入量1.0g/kg体重/d时，则无营养不良征象。
透析剂量与蛋白质的摄入有相关性，透析剂量增加患者一般状况改善，蛋白质摄入也随之增加，透析液剂量(Kt/V)与蛋白质的摄入(PNA)基于数学上的相关(两者参数均从透析液及尿液中尿素发生反映出来)被认为受到如其在血液透析中所提及的同样限制。
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主观综合评估的意义：其它与患者存活期相关的参数为主观综合评价，在CAuSA研究中着手探讨体重变化、食欲不振(营养不良症状)及皮下脂肪塾明显、肌肉质量等参数在评估中的意义。参数可由患者本人提供亦可由检查者按标度1～7予以评估，刻度值越高则患者一般状况越好。应用该标准在两项研究中表明CAPD患者中59%营养好、33%轻度营养不良、8%重度营养不良。在CANUSA研究中表明刻度1～7中每上升一刻度则病死率下降25%。
血浆蛋白浓度：血浆蛋白浓度如在血液选择一样在腹膜透析亦为死亡的重要先兆。有几项研究表明血浆蛋白浓度及肌酸酐清除率的水平呈正相关，表明患者在透析治疗效果好时的营养状态的改善。在CANUSA研究中表明，血浆蛋白每提高1g/l患者住院时间缩短5%及死亡率下降6%。血浆蛋白亦可作为负性的急性期蛋白评价。
导管感染：从相应透析观点出发必须避免由导管而致的感染，因其感染及其后果(腹膜炎)为透析方法失效的最常见原因。通过Y-系统的使用及更换导管该感染已可避免而使技术性存活时间延长。
腹膜透析液的成份：相宜的腹膜透析液应考虑透析液的生物学耐受性，通用的葡萄糖液为高渗性(直至511mosm/kg)、乳酸浓度呈非生理性35～40mmol高水平及由技术原(葡萄糖液消毒)而致溶液的pH值降至5.2～5.5。通过较低的pH值可抑制白细胞功能、乳酸缓冲使细胞内pH值降低。同样如在高渗性环境可致多形核粒细胞的吞噬功能降低及其它残存细胞留在腹腔。当前已采用碳酸氢酸透析液及葡萄糖多聚合物替代葡萄糖。
Internist，1999,40∶22-36, 百拇医药
单位：襄樊市护士学校 彭小楚(译)；同济医科大学附属同济医院 王天才(校)
关键词：
德国医学000118Adäquate Dialysebehandlung bei Hämodialyse- und
Peritonealdialyse-Patienten
H.Felten, M.K.Kuhlmann, W.Riegel， K.Kühn
(1. Medizinische Klinik, Klinikum Karlsruhe, Postfach 6280,D-76042Karlsruhe, Germany)
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近8年来，美国的透析患者增加了1倍。在糖尿病及老年患者、来自亚洲或印度患者及高血压患者其透析间隔时间更短。近年来透析患者持续增加，再从近年肾移植病例(当前在德国为2100/年)无明显增加来看，晚期肾衰竭患者行透析治疗病例应有所上升。
原则上有两项透析原则：
1.血液流经透析器而透析液按逆流原则流动的体外透析法(如血液透析)。
2.以患者腹膜作为交换透析膜的体内透析法(如连续非住院性腹膜透析，CAPD)。
患者在其肾小球滤过率<30ml/min时才出现明显的临床表现，但所有常用的透析法其尿素及肌酸酐的清除率均不可能达到这一水平。
相宜透析
一般认为现有的透析技术及方法的应用应尽可能使病死率及发病率降低，使病人能胜任日常活动而无限制，为此对患者的观察特别是对其生活能力的影响及对透析治疗副作用的认识以及透析剂量的客观测量是必需的。
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对相宜透析治疗具有决定性意义的首先是临床标准：患者的舒适感、患者的活动能力、饮食状况、食欲、体重的稳定、骨代谢的稳定性。
不相宜透析治疗的临床表现有：食欲不振、恶心、呕吐、乏力/疲惫、肾浓缩功能障碍、瘙痒刺激、体重减轻、长期骨痛、多神经病、心包炎。
这些临床判断因素应由血液或腹膜透析患者本人记录及经医生考核，以便发现不相宜透析治疗时调整透析药物或改变透析方法以达到患者状况的改善。除上述临床标准外，客观参数的测定亦是必要的。
体外透析对相宜透析测量参数及其影响因素
体外透析法
1.血液透析：主要基于沿一透析膜上血液与透析液间浓度差扩散原理及补充性超滤通过与浓度差无关的对流可将应由尿液排出的物质予以清除，通过血液与透析液间水静压梯度差，物质分子伴血清水滤过至透析液。
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2.血液滤过：血液滤过的原理为超滤及对流，引出的血容量通过体外溶液(每次治疗可达40l)的应用以达到所期望的体液平衡，其液体抽吸量比在血液透析时少，但对中分子物质的清除效果比血液透析好。该法可用于在血液透析时循环不稳定、难于控制的高血压及透析诱发骨关节病患者。
3.血液透析滤过法：系联合应用血液透析与血液滤过方法，原理为扩散、超滤及对流，血流滤过部分的血流量限制在1/3左右(每次治疗约10l)，然而在较新的所谓容水线血液透析滤过法给患者静脉灌注溶液(灌注液)，直接通过多个滤器从渗透水(渗透液)获取，其血液滤过部分允许增至有效治疗的目的量。
血液滤过与血液透析滤过的应用按百分比计算比血液透析要少，故相宜透析仅集中在对血流透析治疗的进一步探讨。
由Kt/V参数判断血液透析治疗效果
以尿素为模式对小分子物质的清除：血液透析疗效可借助对应由尿液清除的溶质(尿毒症毒素)的测定进行。由于多数不同分子大小的尿毒症毒素尚不清楚，故其清除难以定量，于是探求借助模式分子转运的定量来尽量代表对其它毒素清除的判断。在临床实践中尿素(即尿素氮)在体外透析方法中为最好的对小分子物质清除的测量参数。尿素(分子量60道尔顿)为蛋白质代谢的主要分解产物，在稳定状态下，血中尿素浓度与组织内尿素浓度相应。因尿素水溶性好，在体内分布均匀，由于其电中性与其它分子(如蛋白质)不结合，可自由通过细胞膜扩散及迅速被透析，故很适宜作为血液透析中清除的小分子物质的测定，并由此可推断其它小分子物质在血液透析时的清除与尿素相似。
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2. 何谓Kt/V：Kt/V指数表示经一定透析治疗时间(t)后体内尿素在透析时的清除(K)通过患者尿素分布容积(V)与体流相应。清除(K)的物质及时间(t)与析出尿素的血容量相当。以伴尿素分布腔(体液)分布计算出的Kt/V无大小之分(Kxt=ml/minxmin=ml;Kxt/V=ml/m)。通过净化血容量与个体尿素分布容量关系可比较不同体重患者的透析效果，相似于一定的体重给予相应剂量的药物。
3. Kt/V的计算：Kt/V可根据透析器上的数据所表明的时间及患者尿素分布容积(可从列线图解读数或按Watson公式计算)予以判定。因该法有许多错误发生的可能，故采用透析前、后尿素浓度(即尿素氮浓度)来计算Kt/V更为合适。从透析治疗时尿素浓度的降低可判断透析的效率。透析时尿素清除为第一个的力学变化，即是说清除率直接与血液尿素浓度相关(指数性浓度降低)。Kt/V则以自然对数表示。
4. 相宜透析剂量的目的参数和透析剂量对患者存活时间的影响：在Gotch R Sargent开始认为相宜透析的Kt/V值为21.0后，鉴于美国的连续观察与欧洲比较透析患者病死率要高，故提出将相宜透析的Kt/V值增加，在DOQI准则中当前仍推荐采用单极Kt/V运算。作为目的值单极Kt/V最小为1.0～1.1相当。推荐的理由是在大量的研究中迄今仅有单极Kt/V甚或多数仅以透析时尿素浓度的按百分比计算数据来表明透析效率对病死率及发病率的影响，双极Kt/V与病死率比较迄今仅有个别报道，但在美国当前连续受到血液研究的赞扬。
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5. 把握透析剂量的一可供选择的测量方法：在DOQI准则补充推荐一可供选择的非常简易的测量参数，经研究表明其与患者病死率相关性大，与通过透析达到所谓尿素减数率有关，可通过比较透析前、后的血清尿素浓度按以下公式运算：
尿素减数率=100×(1-ct/co)=100×(1-R)
其中Ct=透析后血清尿素浓度，Co=透析前血浆尿素浓度
单独使用该参数可致对透析剂量的判断错误，因其未考虑尿素分配容积，通过超滤清除的尿素量及特别是透析后尿素反弹因素。按DOQI准则尿素减数率的目的值65%。
为求得可靠比较的结果，统一的抽血方式是必要的，透析前的血清尿素浓度值应直接在透析开始采血检查并要避免通过输氯化钠而致的稀释。DOQI准则推荐透析后血样检查在可能发生的早期透析分流循环消退后0.25～0.5分予透析结果后进行。
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建议在透析治疗结束时采用十万流速/停止-泵技术，透析液流停止，超滤调整至最低可能值，在15s内血流减至50～100ml/min(目的：合股动脉被来回流血充盈)，随即在低血流或血流停止状态下从股动脉抽血查血清尿素浓度。透析予系统(透析器、蟠管)内血液回流后结束。
血液透析剂量(Kt/V)评价的问题
1. Kt/V值究竟多大合适?多数公开报道认为将Kt/V值每提高0.1可使患者的相对死率危险降低6%～7%，如将Kt/V值提高至1.2以上能否还可降低病死率的问题，迄今尚无充分的研究。然而Charra在一项有关回顾性研究中表明，将单极Kt/V值提高至1.7仍见病死率持续下降及发病率减少。在双极分析中Kt/V即值至1.05时，病死率呈线性下降，至更高值(Kt/V即为1.45时)能否降低病死率，应由美国持续的血液研究将来解释。
2. 较高的Kt/V能否缩短透析治疗的时间?为缩短透析时间以节省费用进行了增强透析器的清除能力(血流量>350ml/min及加大透析器的表面以提高其对小分子物质的清除能力)的研究，但发现心脏病患者对高的血流量不能承受，此外高的血流量可使回流循环危险增加，通过较短时间透析所致的明显尿素反弹，如通过单极Kt/V运算则对透析效率估计过高，故推荐全部病例均按双极Kt/V运算。
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3. 透析条件改变时的Kt/V值：血液透析的Kt/V值确定仅对每周3次透析治疗而言，对每周2次或4次透析者则必需予以校正。残存肾功能对毒性物质的清除亦有作用，通过肾脏清除的尿素量则在Kt/V值运算加在一起，故透析的Kt/V值有所增加，但按经验很少有意义。
血液透析Kt/V值与腹膜透析治疗进行简单的比较是很困难，由此在实践中要制定出1周Kt/V的运算，以便通用于腹膜透析。为达到每周对溶质(如尿素)等量清除及维持患者比较良好的营养状态，间歇性透析法需使用比连续透析更大的透析剂量(Kt/V)，将残存的肾功能与血液透析相加则按单极测量法每周比CAPD(Kt/V每周均4.0，比CAPD每周2.0)要成倍增高，双极测量法的Kt/V值则受其因素影响比CAPD高约1.7(约3.3比2.0)。
4. Kt/V值过高或过低的原因：当发生未预料的Kt/V值过低时要排除以下因素：
①血或透析泵功能不足——常见于动脉泵前的大的负压，如<200mmHg或静脉回流压高；②透析器功能不足——如因抗凝血不相应时或在透析器网上的血栓形成。此外，透析器的清除率在体外的测量(所谓水/水清除)值常比体内实际测量值高(约高10%～16%)；③治疗时间比预定要短——如常发生机械告警；④透析前或透析后血清尿素值的检验错误。
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对较高的Kt/V一值病例要考虑：透析后血清尿素浓度检查错误(如在血泵仍在正常速度下运转时取血样品检查)，透析时间比预定要长(很罕见)。
蛋白氮出现的测定(PNA) 透析间歇期可出现血清尿素家度增高，约90%体内产生的氮以尿素的方式从尿清除，蛋白质氮的含量是很稳定的，故尿素中所含的氮应可相应蛋白质量的代谢及患者所摄取的食物中蛋白质的含量总结出来。
尿素氮出现率(uNA)与可从体液及排出液(如尿液及透析液)测量的尿素生成量相应。
营养状态的临床及实验室化学参数 蛋白质氮的出现对营养状态的评估并非合透参数，营养状态的实质性好转总体需通过实验室参数来评估。
1.主观综合评估(SGA)：除体重外，亦要考虑食欲状况、功能影响、营养不忍受症状、明显的皮下脂肪塾及低蛋白性水肿，规律性SGA有助于早期发现营养状态改变。
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2.身体-质量-指标(BNI)：BMI为营养状态的有价值的统计学指标，鉴予营养状态有其连续性及影响因素最多，故通过BMI不可能发现营养状态的迅速变化。
人体测量在日常临床实践中波动大，故仅有条件地适应作对营养状态的评估。
3.实验室参数：实验化学参数可对白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇及CQP予以测定，但如不能同时考虑临床参数则不能单独诊断营养不良。血浆蛋白不仅受营养的影响，亦受炎症及感染的影响，由此白蛋白亦被认作负性急性期蛋白。但血浆蛋白浓度仍为血液透析患者病死率的先兆，当血浆蛋白浓度为3.0～3.4mg/dl及2.5～2.9mg/dl时，病死率危险性分别增加3.1及7.1倍。
基础疾病对相宜透析的影响 晚期肾衰竭患者病例的增加主要为Ⅱ型糖尿病性肾病所致(在本小组发病率约为50%)。Collins的研究表明，提高透析剂量特别是对糖尿病患者有好处。透析量增加、Kt/V由1.0～1.2上升到1.4时对Ⅱ型糖尿病患者的病死率可降低40%。
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一般认为儿童透析患者的血液透析剂量至少要与成人剂量相应或更高些，基于儿童相对低的尿素分布容积，故容易达到高的Kt/V值。
透析时间在相宜透析治疗中的意义 有学者认为，延长透析时间可作为改善较大分子尿毒症素清除的补充参数，其次与常规透析器(低流量)的膜弥散功能差有关，故延长透析时间应能改善患者的生存期，但即便对患者的透析剂量争议停止，该经验亦未被全部研究所采用。延长透析时间还有利于血压调整、减少超滤问题及容易稳定体重的优点。Charra等解释他们透析患者生存率高的原因是基于每周3×8h长时间透析而可很好地调整血压(他们的患者98%的病例在病程中不用降压药)而降低心血管毒性所致。一般认为体重轻的患者每周3×3～4h的透析时限应视为并非未过量。对体重大的(>90Kg)患者应行每周3×6～8h的透析。
当今的透析方法允许患者每日白天一次短时(120～150min)透析或每夜8～10h的透析，虽然Kt/V值较低，但临床参数(血压、贫血、肾病、搔痒)比之每周3次透析效果明显改善，表明对患者的存活尚存有其它尿毒症决定的因素起作用，通过避免长的透析间隔及尿毒症毒素浓度大幅度波动，家庭透析方法亦为生理性学方法。磷酸盐化合物已不再需要，适应家庭透析使用的操作简便的透析器(带自动清洗及净化血液软管系统、透析器及机器)正在发展之中。
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相宜透析的透析液性质
1. 含碳酸氢盐的透析液：含碳酸氢盐的透析液历经数十年已几乎完全排挤了醋酸盐溶液。在含醋酸盐透析液进行血液透析时，血管收缩性减弱常导致低血压，此外，透析膜PCO2降低，可致低碳酸血及导致的肺换气不足而诱发动脉PO2降低，故有心肺及呼吸系疾病患者应使用含碳酸氢盐的透析液。以大的透析表面在低体重患者使用含醋酸盐透析液进行透析可致高醋酸血伴醋酸不耐透表现(恶心、呕吐、头疼)的发生。
2. 透析液的细菌数：美国的准则(AAMI)规定透析液细菌数200CFu/ml(Colomy forming units-细菌集落形成单位)，已混合完毕的透析液2000cFu/ml，内毒素<5Eu(内毒素形成单位)/ml，借助LAL(阿米巴样细胞鲎溶解产物)-试验进行检查。虽然内毒素断片如内毒素A的片段可通过透析膜，但不应出现LAL-试验阳性反应。由纤维构成的透析膜阻止热原转移比合成膜为差。
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假单胞菌属、棒状杆菌及细球菌属为最常见的透析液细菌，内毒素值5Eu/ml占全部透析样品的12.7%。是否超纯透析液能降低透析患者的发病率及病死率，迄今尚不能解释。Baz却指出，应用超纯透析液长期血液透析的患者其与β2-淀粉样蛋白相关的腕管综合征明显少见。近年来透析液的预先滤过不断增多。新近由Ikonomov公布的一项研究表明，此法可使透析液中的微生物数量明显减少，同时血内β2-小球蛋白亦明显减少。
透析膜在相宜透析中的意义 血液透析治疗因所采用的透析膜不同而作用有别，具备高水压及弥散的渗透性的高流量透析膜对中分子物质(分子量350～500道尔顿)渗透性好，应用低流量透析膜则只对低分子物质渗透性好。此外，透析膜在血液透析时要尽可能减少对炎性介质(如补体)的激活，非置换纤维素膜(铜氨纤维膜)通过游离的羟基团激活补体系统(C32及C52)并单核细胞激活并由淋巴激活素释放由细胞备介素-Ⅰ和白细胞备介素6以及α-肿病坏死因子，此可导致血管扩张、低血压、发热、支气管缩窄、血小板及中性粒细胞激活等副作用，故非置换性纤维素膜被称为非生物相容性膜。
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通过纤维素聚合物的改进及合成聚合物的发展，此类反应已可避免，虽然生物相容性透析膜具有理论上的优点，但应用非生物相容性透析膜的大多数透析治疗中心的研究中并不多见。从由β2-淀粉样蛋白沉积所致的并发症(如腕管综合征)来看，高流量透析膜有优点，有几项回顾性研究表明，应用生物相容性膜的透析器长期血液透析患者死亡病例要少。在一项透析后观察期最长(>10年)的研究中有关生物相容性及非生物相容性膜应用方面在患者死亡率及发病率间却并无区别可见。
生物相容性高流量透膜作血液透析适用于下列患者：①较年轻的(因其基础疾病)无希望进行肾移植患者和/或以透析治疗可望存活10年以上者。②50岁以上的患者，因有以纤维素膜透析器治疗较常见很快发生骨关节病的报道。
从相宜血液透析治疗观点评价透析膜的重复使用 虽然透析膜的重复使用在几项研究中被认为是安全的，然而Feldmann研究中发现重复使用透析膜可使死亡率增加10%～15%，特别是使用过乙酸作灭菌剂者尤然。此外，透析膜的转运能力减弱而使预定透析剂量减少，故每次透析后对透析膜功能作一检查是必要的。当透析器数据减少即表明血液分隔腔充盈容积下降>20%，则透析膜已不能再重复使用。
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红细胞生成因子治疗与相宜血液透析治疗 通过补充应用红细胞生成因治疗可提高血细胞比容而改善肾病患者的一般生活质量，然而其副作用亦不容忽视：有的患者可致电压升高而需使用降压药，特别是塑料植入(聚四氟乙烯分流)者其所计算的分流堵塞率增加。此外，在血细胞比容增加的血流透析治疗时所需用的肝素剂量要大。当红细胞生成因子治疗而使血细胞比容增加至33%时亦勿需改变透析方法。美国的准则推荐在红细胞生成因子治疗期间是使血细胞比容提高至33%～36%。
近期由Besarb一项表明一组心脏病作血液透析患者其血细胞比容值已正常(至42%)，1年后其Kt/V下降，与此相反在对照组同样为心脏病的血液透析患者其血细胞比容上升(至30%)却无Kt/V下降。较高血细胞比容值(42%)患者组病死率高的原因亦可通过透析剂量减少来解释，故伴高血细胞比容值患者要注意观察其透析剂量以便对可能发生的Kt/V下降进行总结。
体内相宜透析法
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体内透析法
1.连续门诊腹膜透析(CAPD)：最常应用的体内透析法为CAPD，其袋置换(每天换3～5次)由患者本人进行，一般需20～30min，透析液在腹腔内保留4～6h(量1.5～2.5l)，其后的排出通过重力作用，最重要的渗透动因为不同浓度的葡萄糖，包括重症营养不良的含氨基酸溶液及超滤丢失的大分子物质(葡萄糖聚合物)在内的渗透物质的选择性应用不断搏得好评。
2.自动腹膜透析(APD)：其物质交换借助一软管系统通过抗器(循环计)完成，循环计可对透析液的置换、进液、留置时间及排出进行调整。
3.循环计-腹膜透析：循环计-腹膜透析分面类：标准腹膜透析将全部透析液排出，而潮式腹膜透析则在每一循环后排出约50%容积的透析液，再补充相应量的透析液，潮式腹膜透析的应用使透析液的交换率增加，否则透析液在腹腔内留置时间短(20min)，与腹膜的接触时间也就少。
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血液透析与腹膜透析发病率、病死率的比较 许多研究曾对较长期进行血液透析及腹膜透析患者的发病率及病死率进行过比较。美国研究报道，CAPD患者发病率及病死率危险增加，特别是在55岁以上高龄患者。不过该研究未包括发病率的辅助因素及透析剂量。在该研究中老年糖尿病患者例外，无相关差别可见。
加拿大学者对10633例患者[CAPD 2841例、CCPD 7792例]进行总结，经5年观察患者病死率无相关差别可见。该研究对一亚群(糖尿病患者、年龄>65岁)分析亦未见有区别，早先Maiorca已有同亲结论。通过三年的观察无病死亡率区别。两组的住院时间亦可在相同的相互影响因素予以比较。但在所有研究中表明，在长期治疗中血液透析患者的存活时间比腹膜透析患者要长，仅高龄患者例外。
一相宜腹膜透析的标准 临床标准在此仍是首要的，其次是DOQI准则所提供的两个参数：
1.尿素的Kt/V，即指经一定时间通过尿素分配容积(V)的总的(肾脏+腹膜)尿素清除率，其可按Watson公式运算或从列线图解读数，理想的方式是应无水肿及水过多。
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在CAPD治疗期间，每周总的Kt/V(肾脏+腹膜)值应达2.0。
2.总的肌酸酐清除率(CCr与腹膜肌酸酐清除率及肾小球滤过率(残存肾功能)有关。以标准体表面积1.73m2计算，体表面积可按Dubois公式计算及从列线图解读数。在CAPD治疗时总的肌酸酐清除率(CCr)应达60l/w/1.73m2体表面积。
在计算肾小球残存功能(GFR肾小球滤率)时需考虑如下因素：因肾小管分泌肌酸酐增高可致实际肾小球滤过率在以肌酸酐消除率估计时过高，反之尿素在肾小管则又可被回吸收，故在测定肾小球滤过率时需要相互校正。为此建议按下述方法来进行计算：
GFR(ml/min)=肾脏尿素清除率(ml/min)+肾脏肌酸酐清除率(ml/min)/2
, 百拇医药 在限制性(机械性)腹膜透析法其Kt/V及CCr的目的值要求较高。因普通间歇法与连续法比较每周尿素清除率应较高，以期达到达同等量溶质的清除，夜间间歇性腹膜透析(NIPD)的目的值为Kt/V-尿素2.2/W及CCr66l/W/1.73m2，以循环计行腹膜透析(CCPD)目的值：Kt/V-尿素2.1/w、CCr63l/w/1.73m2。
迄今有3项临床意义重大的研究证实上述腹膜透析治疗时目的值确有改善疗效的作用。在法国的一项研究发现腹膜透析患者在Kt/V>1.7/周时可使患者生存期延长，虽则研究中未考虑残存肾功能因素。意大利的一项研究表明在患者仅残存很小肾功能时，Kt/V>1.96/周亦可延长患者生存期。在加拿大及美国(CANUSA一研究)一项对680例患者最大的研究表明，当Kt/V/周值每下降0.1，病死率危险性增高5%，肌酸酐清率每下降5升/周/1.73m2，病死率增加7%。该研究还发现高龄、胰岛素缺乏性糖尿病、低血浆蛋白及作为营养状态参数的主观综合评价差亦为补充性危险因素。病死率因素如患者住院时间与CCr水平相关性倒置。
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如何计算相宜腹膜透析剂量 对比可举几个实践中的例证予说明，为促计算简化，假设血清与透析液中的尿素100%的均衡，腹膜的清除率相当予透析容积的趋滤容积，按通常方式在4h后尿素的均衡率为90%，则透析液与超滤容积应与0.9这个因素相关。
以下参数为预定：透析量4×2l/d，超滤量1.5l/d。
例1：患者男、体重60kg、身高170cm、残存GFR 3ml/min。
Kt/V=(透析液+超滤+残存肾功能)×每周工作日/尿素分配容积(按Watson)
Kt/V=(4×2l+1.5+0.003l×1440min)×7(天)/35.1l
Kt/V=(9.5l+4.32l)×7/35.1l
, 百拇医药 Kt/V=96.7l/3561l
Kt/V=2.76/w
例2：患者同例1，但无残存肾功能
Kt/V=(4×2l+1.5l)×7/35.1
Kt/V=1.9/w
例3：患者男性、体重80kg、身高180cm、残存肾功能3ml/min。
Kt/V=(4×2l+1.5l+0.003l×1440min)×7(d)/43.0l
Kt/V=(9.5l+4.32l)×7/43.0l
Kt/V=2.25/w
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例4：患者同例3，但无残存肾功能。
Kt/V=9.5l×7/43.0l
Kt/V=1.55/w
上述例证表明体重及残余肾功能具有重要意义，在例2及例4(患者无残存肾功能)不能达到目的标准值Kt/V>2.0，在腹膜透析治疗开始时残存肾功能完全可担负总清除率的30%，GFE 1ml/min。可使肌酸酐清除率提高10.08l/w，约相当于每天2升的交换容积(按透析液及血浆肌酸酐4h后可达平均70%的均衡计算：2l×0.7=1.4l/d=9.8l/w)。
研究表明在CAPD肾残存功能比血液透析存在时间长，但在CAPD多年的经过中却未引起重视。残存肾功能的价值亦在HAETY的研究中表现出来，由其治疗的无残存肾功能腹膜透析患仅17%能证实达到Kt/V>1.9/周的目的值。由此看，每年有10%～20%CAPD患者由腹膜透析改为血液透析并非罕见。
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为及时发现透析质量的降低，规律性测定Kt/V及CCr是必要的，DOQI准则预先规定在透析开始半年内检查3次(透析开始后2～4周、第4个月及第6个月后)，在嗣后的透析过程中则推荐每4个月检查1次。
透析效率的提高可通过在限定范围内加大透析液灌注量或提高透析液更换频率(不甚合适)来达到，然而在残存肾功能降低时，经实施此类措施后仍有40%的CAPD患者不能达到预期目的值，欲达目的值的另一可能为自动腹膜透析的应用。
自动腹膜透析(APD)的相宜腹膜透析治疗 APD使用机器(循环计)在夜间通过袋交换进行并具备如下功能：①准备预热的透析液量，②调整灌注时间，灌注量及在腹腔内留置时间，③故障报警(阻塞、温度改变)。
CAPD与APD的重要区别在于病人的体位：在APD治疗时患者夜间平卧，加之透析液在腹腔留置时间短(15～20min)，这样一夜可达15～25l的透析液进行交换。通过腹腔内留置时间缩短可致葡萄糖的透析液/血清梯度加大以达到较大的超滤作用及提高对小分子物质(尿素、肌酸酐)的清除率，中分子物质较短留置时间清除率较差。
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APD治疗对患者的优点是减少了白天的负担，诚然 常需与白天透析液置联合进行。
各别腹膜特性的意义 不同腹膜透析法的选择要与腹膜转运特性相符。最好使用腹膜平衡试验(PET)，可反映腹膜的弥散过程并体现其转运特性，通过该试验可提供在试验过程(0～4h)中透析液与血清的浓度比，测定肌酸酐(亦可为尿素)的透析液/血清 数以及开始时透析液葡萄糖浓度与透析2h及4h时的透析液葡萄糖浓度的比较，有关试验实践过程见相应的文献。
多数患者腹膜表现为一般的渗透性，即4h后透析液与血清比较其尿素可达90%饱合，肌酸酐可达70%的饱合。PET试验应在腹膜透析后第1个月末稳定后进行，然后每年检查一次或在发生超滤及弥散问题时进行(如在腹膜炎痊愈后)，原则上认为，因腹膜渗透性小而需较长的透析液留置时间，如患者腹膜渗透性较好，亦可考虑对CAPD(及腹腔容积增大)的患者采用APD方法治疗。
相宜腹膜透析治疗的补充参数
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蛋白氮出现(PNA)的测定：蛋白质营养不良在CAPD患者发生率为25%～40%。营养不良已证明为病死率、发病率及腹膜炎发病率的重要危险因素，在代谢稳定的患者其蛋供给可以透析液及尿液中的尿素量反映出来。DOQI准则建议以上述公式作小的修正后进行运算，通过腹膜透析平均每天的蛋白质丢失约7.3g。
PNA(g/d)=10.75×{0.69×uNA(g/d)+1.46}
其中uNA=尿素氮出现亦等于每天在透析液及尿液中的尿素量(g)，可以透析液及尿中的尿素浓度乘透析液及尿液容量而得出。
当腹膜透析患者蛋白摄入量1.0g/kg体重/d时，则无营养不良征象。
透析剂量与蛋白质的摄入有相关性，透析剂量增加患者一般状况改善，蛋白质摄入也随之增加，透析液剂量(Kt/V)与蛋白质的摄入(PNA)基于数学上的相关(两者参数均从透析液及尿液中尿素发生反映出来)被认为受到如其在血液透析中所提及的同样限制。
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主观综合评估的意义：其它与患者存活期相关的参数为主观综合评价，在CAuSA研究中着手探讨体重变化、食欲不振(营养不良症状)及皮下脂肪塾明显、肌肉质量等参数在评估中的意义。参数可由患者本人提供亦可由检查者按标度1～7予以评估，刻度值越高则患者一般状况越好。应用该标准在两项研究中表明CAPD患者中59%营养好、33%轻度营养不良、8%重度营养不良。在CANUSA研究中表明刻度1～7中每上升一刻度则病死率下降25%。
血浆蛋白浓度：血浆蛋白浓度如在血液选择一样在腹膜透析亦为死亡的重要先兆。有几项研究表明血浆蛋白浓度及肌酸酐清除率的水平呈正相关，表明患者在透析治疗效果好时的营养状态的改善。在CANUSA研究中表明，血浆蛋白每提高1g/l患者住院时间缩短5%及死亡率下降6%。血浆蛋白亦可作为负性的急性期蛋白评价。
导管感染：从相应透析观点出发必须避免由导管而致的感染，因其感染及其后果(腹膜炎)为透析方法失效的最常见原因。通过Y-系统的使用及更换导管该感染已可避免而使技术性存活时间延长。
腹膜透析液的成份：相宜的腹膜透析液应考虑透析液的生物学耐受性，通用的葡萄糖液为高渗性(直至511mosm/kg)、乳酸浓度呈非生理性35～40mmol高水平及由技术原(葡萄糖液消毒)而致溶液的pH值降至5.2～5.5。通过较低的pH值可抑制白细胞功能、乳酸缓冲使细胞内pH值降低。同样如在高渗性环境可致多形核粒细胞的吞噬功能降低及其它残存细胞留在腹腔。当前已采用碳酸氢酸透析液及葡萄糖多聚合物替代葡萄糖。
Internist，1999,40∶22-36, 百拇医药