螺内酯治疗可延长心衰病人的存活期
作者：李永胜(译) 赵华月(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000116Mit Spironolacton leben herzinsuffiziente Patienten länger
Zudger Riem
(Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH Postfach 1109 D-65796 Bad
Soden)
由于ACE-I治疗心衰可使病人的预后明显改善，因而，除了使用利尿剂、洋地黄之外，ACE-I也已作为心衰病人的基础治疗。然而，最近在达拉斯举行的美国心脏病协会(AHA)年会上报道了由美国密西根大学的Betram Pitt教授领导的Randomised Aldactone Evaluation Study(简称RALES)的研究成果：即对心衰病人应用ACE-I、洋地黄、利尿剂进行常规治疗的基础上加用一定剂量的醛固酮拮抗剂——螺内酯，可使其总死亡率下降约27%。
, 百拇医药
RALES是一项在随机、双盲对照条件下进行的多中心研究。它涉及15个国家的1 663名病人。病人的平均年龄为65岁、心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)，并且所有病人的左心室射血分数(EF值)均小于35%。这些病人均接受ACE-I、利尿剂、洋地黄的基本治疗，并在此基础上将他们随机分为服用螺内酯的实验组和服用安慰剂的对照组。由医生根据血电解质结果及个体化原则给服螺内酯，其剂量在25～50mg以内，但大部分病人每日螺内酯的总剂量为25mg。
原定于3年完成的研究，因为服用安慰剂的对照组死亡率明显较高；故而，出于道德及法律的原因，该研究不得不于1998年8月24日提前终止。
在平均观察时间24个月之内，安慰剂组有372例病人(占44%)死亡，而服螺内酯组仅有283例(34%)。后者的危险性减少了27%。同时，接受螺内酯治疗的病人，在观察期内至少必须住院治疗一次的比例明显较小；治疗组住院治疗为1 088人次(占81%)，对照组为1 317人次(91%)；相比而言，前者比后者的住院治疗率低30%。
, 百拇医药
Pitt指出，ACEI既可抑制血管紧张素Ⅱ的合成，又能阻止醛固酮的释放；同时，合用利尿剂可有效地消除水肿，但合用较大剂量的螺内酯有引起高钾血症的危险。因而，目前许多国家未将螺内酯纳入心衰病人的附加治疗。对于心衰病人的治疗，各家意见仍有分歧。现已发现，醛固酮与心衰病人较高的死亡率有明显的相关性。
RALES的工作人员在此前进行的研究发现，如果应用螺内酯剂量超过50mg/d，将会出现高钾血症。若剂量为25mg/d，甚至有一小部分病人出现低钾血症(血K+<3.4mmol/l)，而低钾血症的危险性更大。
醛固酮的肾外作用
充血性心力衰竭病人的血浆中醛固酮浓度较高，它使心脏成纤维细胞合成胶原的水平升高，以致心肌中含有较多的结缔组织成分，并导致心肌细胞的排列紊乱。从病理生理学角度来看，长期的“胶原-容量分数”的升高可明显影响心肌的机械功能。
, 百拇医药
心室僵硬度增高可使舒张及收缩晚期功能曲线斜率增加。心脏病专家已发现有1/3的心功能不全病人存在心室的舒张功能障碍。这类病人的舒张末期充盈压升高，故出现呼吸困难等症状；但病人的收缩功能尚正常，或射血分数达90%。
在左心室功能不全的发病机制中，心衰可通过神经体液因素激活醛固酮的释放而造成如下图所示的恶性循环，螺内酯有可能阻断此不良后果。
总之，对于经ACEI、利尿剂、洋地黄等基础治疗而效果不佳且其EF值<35%的心衰病人，可考虑给予螺内酯进行试验性治疗。但必须注意：①螺内酯每天最大剂量不超过50mg；②治疗中应密切监测血K+及血肌酐浓度；③若血K+>6mmol/l，肌酐清除率<30ml/min时，禁用螺内酯。
Am Heart Assoc,1998,71∶A26-A31, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
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德国医学000116Mit Spironolacton leben herzinsuffiziente Patienten länger
Zudger Riem
(Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH Postfach 1109 D-65796 Bad
Soden)
由于ACE-I治疗心衰可使病人的预后明显改善，因而，除了使用利尿剂、洋地黄之外，ACE-I也已作为心衰病人的基础治疗。然而，最近在达拉斯举行的美国心脏病协会(AHA)年会上报道了由美国密西根大学的Betram Pitt教授领导的Randomised Aldactone Evaluation Study(简称RALES)的研究成果：即对心衰病人应用ACE-I、洋地黄、利尿剂进行常规治疗的基础上加用一定剂量的醛固酮拮抗剂——螺内酯，可使其总死亡率下降约27%。
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RALES是一项在随机、双盲对照条件下进行的多中心研究。它涉及15个国家的1 663名病人。病人的平均年龄为65岁、心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)，并且所有病人的左心室射血分数(EF值)均小于35%。这些病人均接受ACE-I、利尿剂、洋地黄的基本治疗，并在此基础上将他们随机分为服用螺内酯的实验组和服用安慰剂的对照组。由医生根据血电解质结果及个体化原则给服螺内酯，其剂量在25～50mg以内，但大部分病人每日螺内酯的总剂量为25mg。
原定于3年完成的研究，因为服用安慰剂的对照组死亡率明显较高；故而，出于道德及法律的原因，该研究不得不于1998年8月24日提前终止。
在平均观察时间24个月之内，安慰剂组有372例病人(占44%)死亡，而服螺内酯组仅有283例(34%)。后者的危险性减少了27%。同时，接受螺内酯治疗的病人，在观察期内至少必须住院治疗一次的比例明显较小；治疗组住院治疗为1 088人次(占81%)，对照组为1 317人次(91%)；相比而言，前者比后者的住院治疗率低30%。
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Pitt指出，ACEI既可抑制血管紧张素Ⅱ的合成，又能阻止醛固酮的释放；同时，合用利尿剂可有效地消除水肿，但合用较大剂量的螺内酯有引起高钾血症的危险。因而，目前许多国家未将螺内酯纳入心衰病人的附加治疗。对于心衰病人的治疗，各家意见仍有分歧。现已发现，醛固酮与心衰病人较高的死亡率有明显的相关性。
RALES的工作人员在此前进行的研究发现，如果应用螺内酯剂量超过50mg/d，将会出现高钾血症。若剂量为25mg/d，甚至有一小部分病人出现低钾血症(血K+<3.4mmol/l)，而低钾血症的危险性更大。
醛固酮的肾外作用
充血性心力衰竭病人的血浆中醛固酮浓度较高，它使心脏成纤维细胞合成胶原的水平升高，以致心肌中含有较多的结缔组织成分，并导致心肌细胞的排列紊乱。从病理生理学角度来看，长期的“胶原-容量分数”的升高可明显影响心肌的机械功能。
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心室僵硬度增高可使舒张及收缩晚期功能曲线斜率增加。心脏病专家已发现有1/3的心功能不全病人存在心室的舒张功能障碍。这类病人的舒张末期充盈压升高，故出现呼吸困难等症状；但病人的收缩功能尚正常，或射血分数达90%。
在左心室功能不全的发病机制中，心衰可通过神经体液因素激活醛固酮的释放而造成如下图所示的恶性循环，螺内酯有可能阻断此不良后果。
总之，对于经ACEI、利尿剂、洋地黄等基础治疗而效果不佳且其EF值<35%的心衰病人，可考虑给予螺内酯进行试验性治疗。但必须注意：①螺内酯每天最大剂量不超过50mg；②治疗中应密切监测血K+及血肌酐浓度；③若血K+>6mmol/l，肌酐清除率<30ml/min时，禁用螺内酯。
Am Heart Assoc,1998,71∶A26-A31, http://www.100md.com