急性脑缺血损伤的治疗
作者：张明敏 郭东升(译) 雷霆(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000114Behandlung des akuten ischämischen Insults
Korl Max Einhäupl, Hans Christoph Diener, Werner Hacke, Michael Hennerici, Bernd Ringelstein
(Hans Christoph Diener Neurologische Universitätsklinik Essen Hufelandstraβe 55 45122 Essen, Germany)
, 百拇医药
随着中风治疗前瞻性研究的广泛开展，出现了许多治疗设想。
基础治疗与实际应用
中风的基础治疗尤其重要，包括：①维持高于正常值的血压；②保持呼吸道通畅，控制呼吸功能；③调整血糖到正常水平；④优化心输出量；⑤降低体温；⑥预防肺部感染护理；⑦降低脑压；⑧早期活动。
上述措施是初步诊断为中风后最初3～5天的基础治疗。
升高血压
治疗建议 ①脑梗塞早期不应降低全身血压；②有新鲜脑梗塞或有特殊并发疾病(如心肌梗死)时，降低血压应在200/110mmHg以上；③不应给予中枢性血管舒张剂或增加脑水肿的药物；④如果有必要降低血压，早期应用小剂量药物使血压缓慢下降。降低血压首先不应大于基础值的20%，且应在持续监护下进行；⑤急性后期张力正常的血压调节可降低动脉粥样硬化和脑微小血管病的进展。上述建议主要是基于局灶性缺血的临床观察、动物模型和急性期病理生理变化。在缺血区，脑血管主动调节中断，脑灌注压则被动取决于动脉血压。只有维持较高的血压，才能使有潜在再生能力的脑组织存活，故快速血压下降将使预后更差。
, 百拇医药
与溶栓相关性控制血压的最佳值虽无可靠资料验证，但溶栓前后180/100mmHg血压值认为较适合。
动脉性低血压
治疗建议 ①明确低血压的原因(如心率失常，心输出量下降)；②脱水时要考虑心血管循环状况及扩容和体液的平衡, 此外尚可应用儿茶酚胺类药物。有蛛网膜下腔出血又不能排除动脉瘤出现症状性血管痉挛时，可有目的的扩容和应用儿茶酚胺使血压略高于正常值。这一治疗有一定风险，需在重症监护下进行。
维持呼吸功能，保护呼吸道通畅及插管
理论上应力争血氧饱合度达到95%～100%，血碳酸正常。由于碳酸血症通过血管扩张使得缺血周边正常脑组织血流下降(脑内盗血现象)应予避免。有意识障碍、防御反射受限及PCO2值高于50mmHg时有气管插管的适应证。
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体温控制
中风后体温升高可导致预后不良，但是否体温不降低能改善预后尚无研究，不过早期应及时采用物理和药物方法降温。
调节血糖至正常
以往研究发现，不仅低血糖，同样高血糖与中风预后相关。最新研究表明急性损伤血糖值大于150mg/dl出现不良病程与预后无关，但血糖值大于150mg/dl时应应用胰岛素，同时监测血糖，血糖值不应低于100mg/dl。
监护及预防措施 ①最初3天血电解质监测；②与心功能相关的血液动力学平衡；③心功能监护；④血压和氧饱合度监测；⑤吞咽困难患者(脑干损伤)，意识障碍(大片半球梗塞)者上胃管；⑥应用小剂量肝素或低分子肝素预防血栓形成，被动运动下肢。
护理和物理治疗措施 ①对于不能自主运动的患者至少需要每4h翻身一次；②病人入院即尽早根据病情进行康复治疗；③语言训练；④吞咽障碍治疗；⑤尿失禁患者，尿管应尽早拔除或定期更换，以避免尿路感染。
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脑水肿的治疗
治疗建议 ①取头高位，降低静脉回流阻力；②早期插管和人工呼吸，但不可长期过度通气；③应用渗透性脱水药物；④低温治疗。
颅内压增高可通过人工呼吸技术和药物治疗。如估计颅内压明显增高导致意识改变时，则应及时行气管插管，辅以镇静剂和人工呼吸可改善中风患者的预后。非危急时过度通气可导致缺血边界区脑血流减少，而延长的过度通气还可导致脑水肿的反弹。因此过度通气仅在脑压危象时短期(30min内)应用。
对于过度通气和药物降压无效的恶性脑水肿可考虑减压手术治疗。
血液稀释
治疗建议 仅用于监控下进行。因低血容量下血液稀释过多，可导致灌注压下降而加重缺血区血流减少。而高血容量稀释目前有较多的前瞻性研究，但结果主要为阴性。故血液稀释可能的正效应在于扩容及心输出量增加和降低血球压积。
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早期辅助治疗
治疗建议 脑缺血性损伤早期给予乙酰水杨酸(ASS)可降低死亡率和再发作。
近来对急性期ASS治疗的利弊关系进行前瞻性随机研究发现其效果较弱。
早期抗凝辅助治疗
治疗建议 ①急性脑缺血损伤患者应每日2次此皮下给予5000～7000IE小剂量肝素或对卧床不能活动的中风急性期患者给予低分子肝素以预防静脉血栓形成。
②全身给予肝素或肝素类物质影响PTT(部分凝血酶原时间)时，可能效果不佳。
③对有心源性脑栓塞患者，因其有再发栓塞的高危性，宜早期静脉进行PTT控制性肝素治疗。但肝素治疗预防中风再次发作时，因有局部及全身出血的并发症，必须严格掌握适应证：①心源性血栓合并高危再发血栓者(如人工瓣膜、新鲜前壁梗塞和室壁血栓、房颤并发心房血栓、二尖瓣狭窄并房颤)；②凝血病；③颅外脑供血血管壁剥脱；④高度颅内外血管狭窄和近期闭塞时，为阻止血栓进展或栓塞形成；⑤症状性颈内动脉狭窄准备手术。
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肝素治疗的禁忌证主要有CT和MRI证实有脑内出血，难以控制的高血压，大面积栓塞及严重的皮质下动脉粥样硬化性脑病等。
特殊治疗
溶栓治疗 ①在专科医院，排除了禁忌证后，于临床症状出现后的3h内系统静脉注射重组纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓；②rt-PA发病6h内使用可能有效；③链激酶因耐受差，并发症较多而尽量避免；④局部前循环溶栓治疗目前尚处于研究阶段。
如上所述，全身给予溶栓药物rt-PA前提为CT证实无脑内出血且无脑内广泛梗塞。
常规前循环动脉内溶栓治疗的时机尚不清楚，仅在有条件行重症监护的神经中心开展研究。
有关后循环的溶栓治疗建议
椎基底动脉血栓形成在发病12h内进行动脉内溶栓(尿激酶或rt-PA)有效，有关该项工作目前尚无随机研究，仅有系列病例报告。但深昏迷合并脑干反射消失则不能做溶栓治疗。全身的静脉内溶栓以治疗后循环梗塞的方法已淘汰。
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神经保护剂
治疗建议 至今尚无经过两组非相关前瞻性随机双盲安慰剂对照三期研究证实有效的神经保护剂。
神经保护剂通常作用于局部脑缺血损伤部位，且应达到减小梗塞的面积和改善功能。
Lubeluzol虽曾在Ⅱ期和Ⅲ期研究中发现有一定效果神经保护剂作用，但在第二次Ⅲ期研究中发现死亡率和功能改善率无显著变化。最近一次的Ⅲ期大型研究结果也为阴性。唯一的口服Nimodipin研究为阴性，另一项短期随机研究也因Nimodipin无效而中止。静脉给予Nimodipin有潜在危险，因其可能降低血压而使预后更差。其他无作用的药物尚有谷氨酸拮抗剂、GABA增强剂自由基清除剂和粘附分子抗体等。
恶性大脑中动脉梗塞去骨瓣减压术
治疗建议 对于年龄较轻的恶性大脑中动脉梗塞可早期行去骨瓣减压术。
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对于颅内动脉远端或大脑中动脉近端闭塞又无足够的侧支循环时可导致恶性脑水肿，死亡率高(80%左右)。溶栓治疗后常出现再灌注损伤。常规的保守降低颅内压措施不足以控制致命的嵌顿疝。
通过研究发现，早期减压术可使死亡率由80%降至20%～30%。主要在于正确确定大骨瓣减压术(直径12～15cm)的适应证。
后颅窝占位性梗塞的开颅术
治疗建议 在大范围后颅窝缺血性脑梗塞时，去除脑干受压常可挽救生命。
大范围缺血性小脑梗塞可引起占位效应及随后脑干受压和阻塞性脑积水，不少情况下可发展至进行性意识障碍及脑疝形成而危及生命，此时上述治疗措施不仅可挽救生命，更可改善功能状况，但如果患者已处深昏迷时，则不宜行后颅窝枕下开颅减压术。
Deutsches Ärzteblatt 1996,17∶C788-C794., 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000114Behandlung des akuten ischämischen Insults
Korl Max Einhäupl, Hans Christoph Diener, Werner Hacke, Michael Hennerici, Bernd Ringelstein
(Hans Christoph Diener Neurologische Universitätsklinik Essen Hufelandstraβe 55 45122 Essen, Germany)
, 百拇医药
随着中风治疗前瞻性研究的广泛开展，出现了许多治疗设想。
基础治疗与实际应用
中风的基础治疗尤其重要，包括：①维持高于正常值的血压；②保持呼吸道通畅，控制呼吸功能；③调整血糖到正常水平；④优化心输出量；⑤降低体温；⑥预防肺部感染护理；⑦降低脑压；⑧早期活动。
上述措施是初步诊断为中风后最初3～5天的基础治疗。
升高血压
治疗建议 ①脑梗塞早期不应降低全身血压；②有新鲜脑梗塞或有特殊并发疾病(如心肌梗死)时，降低血压应在200/110mmHg以上；③不应给予中枢性血管舒张剂或增加脑水肿的药物；④如果有必要降低血压，早期应用小剂量药物使血压缓慢下降。降低血压首先不应大于基础值的20%，且应在持续监护下进行；⑤急性后期张力正常的血压调节可降低动脉粥样硬化和脑微小血管病的进展。上述建议主要是基于局灶性缺血的临床观察、动物模型和急性期病理生理变化。在缺血区，脑血管主动调节中断，脑灌注压则被动取决于动脉血压。只有维持较高的血压，才能使有潜在再生能力的脑组织存活，故快速血压下降将使预后更差。
, 百拇医药
与溶栓相关性控制血压的最佳值虽无可靠资料验证，但溶栓前后180/100mmHg血压值认为较适合。
动脉性低血压
治疗建议 ①明确低血压的原因(如心率失常，心输出量下降)；②脱水时要考虑心血管循环状况及扩容和体液的平衡, 此外尚可应用儿茶酚胺类药物。有蛛网膜下腔出血又不能排除动脉瘤出现症状性血管痉挛时，可有目的的扩容和应用儿茶酚胺使血压略高于正常值。这一治疗有一定风险，需在重症监护下进行。
维持呼吸功能，保护呼吸道通畅及插管
理论上应力争血氧饱合度达到95%～100%，血碳酸正常。由于碳酸血症通过血管扩张使得缺血周边正常脑组织血流下降(脑内盗血现象)应予避免。有意识障碍、防御反射受限及PCO2值高于50mmHg时有气管插管的适应证。
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体温控制
中风后体温升高可导致预后不良，但是否体温不降低能改善预后尚无研究，不过早期应及时采用物理和药物方法降温。
调节血糖至正常
以往研究发现，不仅低血糖，同样高血糖与中风预后相关。最新研究表明急性损伤血糖值大于150mg/dl出现不良病程与预后无关，但血糖值大于150mg/dl时应应用胰岛素，同时监测血糖，血糖值不应低于100mg/dl。
监护及预防措施 ①最初3天血电解质监测；②与心功能相关的血液动力学平衡；③心功能监护；④血压和氧饱合度监测；⑤吞咽困难患者(脑干损伤)，意识障碍(大片半球梗塞)者上胃管；⑥应用小剂量肝素或低分子肝素预防血栓形成，被动运动下肢。
护理和物理治疗措施 ①对于不能自主运动的患者至少需要每4h翻身一次；②病人入院即尽早根据病情进行康复治疗；③语言训练；④吞咽障碍治疗；⑤尿失禁患者，尿管应尽早拔除或定期更换，以避免尿路感染。
, http://www.100md.com
脑水肿的治疗
治疗建议 ①取头高位，降低静脉回流阻力；②早期插管和人工呼吸，但不可长期过度通气；③应用渗透性脱水药物；④低温治疗。
颅内压增高可通过人工呼吸技术和药物治疗。如估计颅内压明显增高导致意识改变时，则应及时行气管插管，辅以镇静剂和人工呼吸可改善中风患者的预后。非危急时过度通气可导致缺血边界区脑血流减少，而延长的过度通气还可导致脑水肿的反弹。因此过度通气仅在脑压危象时短期(30min内)应用。
对于过度通气和药物降压无效的恶性脑水肿可考虑减压手术治疗。
血液稀释
治疗建议 仅用于监控下进行。因低血容量下血液稀释过多，可导致灌注压下降而加重缺血区血流减少。而高血容量稀释目前有较多的前瞻性研究，但结果主要为阴性。故血液稀释可能的正效应在于扩容及心输出量增加和降低血球压积。
, 百拇医药
早期辅助治疗
治疗建议 脑缺血性损伤早期给予乙酰水杨酸(ASS)可降低死亡率和再发作。
近来对急性期ASS治疗的利弊关系进行前瞻性随机研究发现其效果较弱。
早期抗凝辅助治疗
治疗建议 ①急性脑缺血损伤患者应每日2次此皮下给予5000～7000IE小剂量肝素或对卧床不能活动的中风急性期患者给予低分子肝素以预防静脉血栓形成。
②全身给予肝素或肝素类物质影响PTT(部分凝血酶原时间)时，可能效果不佳。
③对有心源性脑栓塞患者，因其有再发栓塞的高危性，宜早期静脉进行PTT控制性肝素治疗。但肝素治疗预防中风再次发作时，因有局部及全身出血的并发症，必须严格掌握适应证：①心源性血栓合并高危再发血栓者(如人工瓣膜、新鲜前壁梗塞和室壁血栓、房颤并发心房血栓、二尖瓣狭窄并房颤)；②凝血病；③颅外脑供血血管壁剥脱；④高度颅内外血管狭窄和近期闭塞时，为阻止血栓进展或栓塞形成；⑤症状性颈内动脉狭窄准备手术。
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肝素治疗的禁忌证主要有CT和MRI证实有脑内出血，难以控制的高血压，大面积栓塞及严重的皮质下动脉粥样硬化性脑病等。
特殊治疗
溶栓治疗 ①在专科医院，排除了禁忌证后，于临床症状出现后的3h内系统静脉注射重组纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓；②rt-PA发病6h内使用可能有效；③链激酶因耐受差，并发症较多而尽量避免；④局部前循环溶栓治疗目前尚处于研究阶段。
如上所述，全身给予溶栓药物rt-PA前提为CT证实无脑内出血且无脑内广泛梗塞。
常规前循环动脉内溶栓治疗的时机尚不清楚，仅在有条件行重症监护的神经中心开展研究。
有关后循环的溶栓治疗建议
椎基底动脉血栓形成在发病12h内进行动脉内溶栓(尿激酶或rt-PA)有效，有关该项工作目前尚无随机研究，仅有系列病例报告。但深昏迷合并脑干反射消失则不能做溶栓治疗。全身的静脉内溶栓以治疗后循环梗塞的方法已淘汰。
, http://www.100md.com
神经保护剂
治疗建议 至今尚无经过两组非相关前瞻性随机双盲安慰剂对照三期研究证实有效的神经保护剂。
神经保护剂通常作用于局部脑缺血损伤部位，且应达到减小梗塞的面积和改善功能。
Lubeluzol虽曾在Ⅱ期和Ⅲ期研究中发现有一定效果神经保护剂作用，但在第二次Ⅲ期研究中发现死亡率和功能改善率无显著变化。最近一次的Ⅲ期大型研究结果也为阴性。唯一的口服Nimodipin研究为阴性，另一项短期随机研究也因Nimodipin无效而中止。静脉给予Nimodipin有潜在危险，因其可能降低血压而使预后更差。其他无作用的药物尚有谷氨酸拮抗剂、GABA增强剂自由基清除剂和粘附分子抗体等。
恶性大脑中动脉梗塞去骨瓣减压术
治疗建议 对于年龄较轻的恶性大脑中动脉梗塞可早期行去骨瓣减压术。
, http://www.100md.com
对于颅内动脉远端或大脑中动脉近端闭塞又无足够的侧支循环时可导致恶性脑水肿，死亡率高(80%左右)。溶栓治疗后常出现再灌注损伤。常规的保守降低颅内压措施不足以控制致命的嵌顿疝。
通过研究发现，早期减压术可使死亡率由80%降至20%～30%。主要在于正确确定大骨瓣减压术(直径12～15cm)的适应证。
后颅窝占位性梗塞的开颅术
治疗建议 在大范围后颅窝缺血性脑梗塞时，去除脑干受压常可挽救生命。
大范围缺血性小脑梗塞可引起占位效应及随后脑干受压和阻塞性脑积水，不少情况下可发展至进行性意识障碍及脑疝形成而危及生命，此时上述治疗措施不仅可挽救生命，更可改善功能状况，但如果患者已处深昏迷时，则不宜行后颅窝枕下开颅减压术。
Deutsches Ärzteblatt 1996,17∶C788-C794., 百拇医药