溃疡性结肠炎手术的适应证和术式选择
作者：郑泽霖 田力 张伟
单位：郑泽霖(白求恩医科大学 第三临床学院、中日联谊医院 长春 130031)； 田力(白求恩医科大学 第三临床学院、中日联谊医院 长春 130031)； 张伟(白求恩医科大学 第三临床学院、中日联谊医院 长春 130031)
关键词：
医学新知杂志000107 溃疡性结肠炎可能是自身免疫性疾病，病损从直肠或直肠乙状结肠开始，向近端蔓延，可波及全结肠甚至末端回肠。病变特点为连续弥漫性结肠粘膜、粘膜下层慢性渗出性和出血性炎症及溃疡性病变，很少累及肌层和浆膜。
1 手术适应证
1.1 严格、系统的内科治疗无效 治疗溃疡性结肠炎以内科治疗为主。新药不断问世，但疗效仍然欠佳，症状难以控制，常需持续服药数月至数年。疾病的10%～15%呈连续的慢性炎症过程，80%呈周期性发作，有观察18年的大宗病例表明，经过数周至数年的缓解期，99%的患者复发。
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1.2 难以控制的严重并发症
1.2.1 中毒性结肠扩张(中毒性巨结肠) 5%～13%溃疡性结肠炎呈暴发型，易并发中毒性结肠扩张。全身中毒症状有发热、脱水、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、中毒性神经精神症状。病死率为13%～50%。肠壁因透壁性炎症反应，深溃疡波及肌层，平滑肌瘫痪，结肠特别是横结肠急性极度扩张，肠壁变薄，脆如沾湿的滤纸，血循障碍，易单发或多发穿孔，形成纤维素性或纤维素性化脓性腹膜炎时，病死率更高，故应把握手术时机。
1.2.2 肠狭窄、肠梗阻 溃疡性结肠炎的炎症为渗出性和出血性，理论上一般不形成肉芽和瘢痕组织，因此发生肠狭窄机会较少。但临床上有6%～10%的患者因长期炎症致粘膜肌层增厚，可形成结肠狭窄并有肠梗阻。
1.2.3 下消化道大出血 结肠炎肠粘膜的广泛损伤、充血、糜烂和剥脱是出血的病理基础，不足5%的患者可有下消化道大出血，内科治疗无效时应外科治疗。
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1.2.4 癌变 溃疡性结肠炎癌变(或合并结肠癌)约占该病的3%～5%，较正常人群高3～10倍。癌变危险性逐年递增1%～2%，10年以上的全结肠炎、慢性持续型患者危险性增加10～20倍。癌变可在结肠各部，但有近端分布较多的倾向，多中心性占5%～42%。病理类型以低分化癌和粘液腺癌多见。病灶呈扁平浸润灶，表现皮革状肠壁增厚，可引起肠狭窄。临床上对病程10年以上，慢性反复发作，特别是慢性持续型患者，有腹痛加重、出血、贫血及低蛋白血症等，应及时、定期行结肠镜检查以注意可能发生的癌变。
2 手术方式选择
2.1 全大肠切除、回肠造口术 此为传统的标准术式。切口通常在腹中线右侧5 cm，脐下4 cm，皮肤环行切开2 cm，切开腹直肌前鞘，分开腹直肌。腹壁造口直径一般为3 cm，将拟造口回肠轻柔地从造口处牵出5～6 cm，肠系膜置于头端方向，结肠旁腹膜(右侧腹壁)与回肠系膜连续缝合以关闭裂隙。腹膜、腹直肌与回肠间不缝合。围绕肠造口先缝合6针，但在缝完6针后一齐结扎，每针用1号丝线穿过回肠壁全层，再穿过与皮肤相对处的肠壁浆膜层，最后与皮肤相应真皮层缝合。结扎后肠管外翻如子宫颈状，术后即可置肠造口袋。
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全大肠切除术根除了全部病变，手术简单，病死率低，并发症少，如造口肠段手术及术后护理适当，皮肤可不发生严重糜烂。缺点是不能控制排便、排气，必须佩戴造口袋，影响患者生活质量，5%左右男性患者可能发生性功能障碍。
2.2 结肠切除回肠直肠吻合术(Ileoreclal anastomosis,IRA) 保留骶岬距肛缘15 cm的直肠与回肠吻合，避免永久性回肠造口，易为患者接受，手术能保留直肠的贮留粪便和肛门括约肌功能，术后3～6个月逐步适应后腹泻次数减少，每日排便3次左右，控制排便功能满意，无排尿和性功能障碍，但残留的直肠术后可能病变复发和癌变，复发率为10%～15%，癌变率术后20年为6%，30年为15%。
2.3 全大肠切除、可控性回肠造口术(回肠造口近端加建Kock Mark Ⅳ型可控贮袋) 1969年Kock报道此术式。 切除全部大肠，取末段回肠45～50cm折叠，回肠对系膜缘缝合浆肌层，纵形切开肠壁、后壁全层缝合，将远侧15 cm肠管向近侧肠管内套叠5 cm，形成乳头状活瓣，用Hegar探条插入乳头作导引，在乳头的对系膜缘纵形缝扎两排以固定乳头。再将已缝完后壁U形肠袢横向折叠缝合作成贮袋，贮袋远侧5～6 cm长的回肠末端肠管作为贮袋的输出管道行腹壁造口Kock-MarkⅣ型贮袋的套叠乳头可防止90%患者粪汁和气体排出，每日数次定时从造口插管以排出贮袋内容物。
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本术式克服了前述的回肠造口术的缺点，但手术操作烦杂。技术要求较高，乳头在贮袋内如不保持脱垂位置或一侧滑脱，乳头瓣将失去括约和自控功能；乳头位置歪斜时，插管不能将贮袋排空，易发生贮袋炎症。此术式70年代在国外曾风行一时，因腹部仍有造口，故存在一些问题，如每日需多次插管引流，非常不便；20%～30%患者有并发症；有的影响膀胱和性功能；半数患者需再次手术折除或纠正功能不良的贮袋。
2.4 全结肠切除加近端直肠切除、远端直肠粘膜剥脱、直肠肌鞘内回肠肛管吻合术(Ileoanal anastomosis,IAA) 该术式又称全结肠切除，直肠粘膜剥脱加回肠贮袋——肛管吻合术(Ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)。这种手术既切除了全部病变的直肠粘膜，防止了复发和恶变，又避免了永远性腹壁造口，目前已成为治疗溃疡性结肠炎的首选手术，并倾向重建回肠贮袋。
手术方法为在盆腹膜返折下3 cm处环状切开直肠肌层 ，在粘膜下层自上而下钝、锐性分离直肠粘膜，如此可避免损伤腹下神经和支配膀胱的副交感神经。第二手术组会阴部操作，扩肛后以1∶20 000肾上腺素生理盐水直肠粘膜下注射，在齿线处环行切开直肠粘膜向上分离，使上下粘膜剥离面会师，一般要求形成5～8 cm的肌性管道。亦有人主张保留齿状线上1 cm的过渡带粘膜，认为能更好地保持夜间节制大便的功能。
加建回肠贮袋，可用J型、S型或W型。回肠在直肠肌鞘内松弛地与肛管一层吻合。
2.5 其它手术 根据术中探查病变情况，可相应地进行结肠其它类型的手术，严仲瑜报道溃疡性结肠炎193例，施行外科手术的27例，包括全结肠切除术6例，半侧结肠切除术12例，直肠乙状结肠切除术3例，结肠局部切除术1例，肠造口术6例。
作者简介：郑泽霖，男，65岁，教授，主任医师；吉林，长春，白求恩医科大学第三临床学院、中日联谊医院(130031)
收稿日期：2000-01-17, 百拇医药
单位：郑泽霖(白求恩医科大学 第三临床学院、中日联谊医院 长春 130031)； 田力(白求恩医科大学 第三临床学院、中日联谊医院 长春 130031)； 张伟(白求恩医科大学 第三临床学院、中日联谊医院 长春 130031)
关键词：
医学新知杂志000107 溃疡性结肠炎可能是自身免疫性疾病，病损从直肠或直肠乙状结肠开始，向近端蔓延，可波及全结肠甚至末端回肠。病变特点为连续弥漫性结肠粘膜、粘膜下层慢性渗出性和出血性炎症及溃疡性病变，很少累及肌层和浆膜。
1 手术适应证
1.1 严格、系统的内科治疗无效 治疗溃疡性结肠炎以内科治疗为主。新药不断问世，但疗效仍然欠佳，症状难以控制，常需持续服药数月至数年。疾病的10%～15%呈连续的慢性炎症过程，80%呈周期性发作，有观察18年的大宗病例表明，经过数周至数年的缓解期，99%的患者复发。
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1.2 难以控制的严重并发症
1.2.1 中毒性结肠扩张(中毒性巨结肠) 5%～13%溃疡性结肠炎呈暴发型，易并发中毒性结肠扩张。全身中毒症状有发热、脱水、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、中毒性神经精神症状。病死率为13%～50%。肠壁因透壁性炎症反应，深溃疡波及肌层，平滑肌瘫痪，结肠特别是横结肠急性极度扩张，肠壁变薄，脆如沾湿的滤纸，血循障碍，易单发或多发穿孔，形成纤维素性或纤维素性化脓性腹膜炎时，病死率更高，故应把握手术时机。
1.2.2 肠狭窄、肠梗阻 溃疡性结肠炎的炎症为渗出性和出血性，理论上一般不形成肉芽和瘢痕组织，因此发生肠狭窄机会较少。但临床上有6%～10%的患者因长期炎症致粘膜肌层增厚，可形成结肠狭窄并有肠梗阻。
1.2.3 下消化道大出血 结肠炎肠粘膜的广泛损伤、充血、糜烂和剥脱是出血的病理基础，不足5%的患者可有下消化道大出血，内科治疗无效时应外科治疗。
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1.2.4 癌变 溃疡性结肠炎癌变(或合并结肠癌)约占该病的3%～5%，较正常人群高3～10倍。癌变危险性逐年递增1%～2%，10年以上的全结肠炎、慢性持续型患者危险性增加10～20倍。癌变可在结肠各部，但有近端分布较多的倾向，多中心性占5%～42%。病理类型以低分化癌和粘液腺癌多见。病灶呈扁平浸润灶，表现皮革状肠壁增厚，可引起肠狭窄。临床上对病程10年以上，慢性反复发作，特别是慢性持续型患者，有腹痛加重、出血、贫血及低蛋白血症等，应及时、定期行结肠镜检查以注意可能发生的癌变。
2 手术方式选择
2.1 全大肠切除、回肠造口术 此为传统的标准术式。切口通常在腹中线右侧5 cm，脐下4 cm，皮肤环行切开2 cm，切开腹直肌前鞘，分开腹直肌。腹壁造口直径一般为3 cm，将拟造口回肠轻柔地从造口处牵出5～6 cm，肠系膜置于头端方向，结肠旁腹膜(右侧腹壁)与回肠系膜连续缝合以关闭裂隙。腹膜、腹直肌与回肠间不缝合。围绕肠造口先缝合6针，但在缝完6针后一齐结扎，每针用1号丝线穿过回肠壁全层，再穿过与皮肤相对处的肠壁浆膜层，最后与皮肤相应真皮层缝合。结扎后肠管外翻如子宫颈状，术后即可置肠造口袋。
, http://www.100md.com
全大肠切除术根除了全部病变，手术简单，病死率低，并发症少，如造口肠段手术及术后护理适当，皮肤可不发生严重糜烂。缺点是不能控制排便、排气，必须佩戴造口袋，影响患者生活质量，5%左右男性患者可能发生性功能障碍。
2.2 结肠切除回肠直肠吻合术(Ileoreclal anastomosis,IRA) 保留骶岬距肛缘15 cm的直肠与回肠吻合，避免永久性回肠造口，易为患者接受，手术能保留直肠的贮留粪便和肛门括约肌功能，术后3～6个月逐步适应后腹泻次数减少，每日排便3次左右，控制排便功能满意，无排尿和性功能障碍，但残留的直肠术后可能病变复发和癌变，复发率为10%～15%，癌变率术后20年为6%，30年为15%。
2.3 全大肠切除、可控性回肠造口术(回肠造口近端加建Kock Mark Ⅳ型可控贮袋) 1969年Kock报道此术式。 切除全部大肠，取末段回肠45～50cm折叠，回肠对系膜缘缝合浆肌层，纵形切开肠壁、后壁全层缝合，将远侧15 cm肠管向近侧肠管内套叠5 cm，形成乳头状活瓣，用Hegar探条插入乳头作导引，在乳头的对系膜缘纵形缝扎两排以固定乳头。再将已缝完后壁U形肠袢横向折叠缝合作成贮袋，贮袋远侧5～6 cm长的回肠末端肠管作为贮袋的输出管道行腹壁造口Kock-MarkⅣ型贮袋的套叠乳头可防止90%患者粪汁和气体排出，每日数次定时从造口插管以排出贮袋内容物。
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本术式克服了前述的回肠造口术的缺点，但手术操作烦杂。技术要求较高，乳头在贮袋内如不保持脱垂位置或一侧滑脱，乳头瓣将失去括约和自控功能；乳头位置歪斜时，插管不能将贮袋排空，易发生贮袋炎症。此术式70年代在国外曾风行一时，因腹部仍有造口，故存在一些问题，如每日需多次插管引流，非常不便；20%～30%患者有并发症；有的影响膀胱和性功能；半数患者需再次手术折除或纠正功能不良的贮袋。
2.4 全结肠切除加近端直肠切除、远端直肠粘膜剥脱、直肠肌鞘内回肠肛管吻合术(Ileoanal anastomosis,IAA) 该术式又称全结肠切除，直肠粘膜剥脱加回肠贮袋——肛管吻合术(Ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)。这种手术既切除了全部病变的直肠粘膜，防止了复发和恶变，又避免了永远性腹壁造口，目前已成为治疗溃疡性结肠炎的首选手术，并倾向重建回肠贮袋。
手术方法为在盆腹膜返折下3 cm处环状切开直肠肌层 ，在粘膜下层自上而下钝、锐性分离直肠粘膜，如此可避免损伤腹下神经和支配膀胱的副交感神经。第二手术组会阴部操作，扩肛后以1∶20 000肾上腺素生理盐水直肠粘膜下注射，在齿线处环行切开直肠粘膜向上分离，使上下粘膜剥离面会师，一般要求形成5～8 cm的肌性管道。亦有人主张保留齿状线上1 cm的过渡带粘膜，认为能更好地保持夜间节制大便的功能。
加建回肠贮袋，可用J型、S型或W型。回肠在直肠肌鞘内松弛地与肛管一层吻合。
2.5 其它手术 根据术中探查病变情况，可相应地进行结肠其它类型的手术，严仲瑜报道溃疡性结肠炎193例，施行外科手术的27例，包括全结肠切除术6例，半侧结肠切除术12例，直肠乙状结肠切除术3例，结肠局部切除术1例，肠造口术6例。
作者简介：郑泽霖，男，65岁，教授，主任医师；吉林，长春，白求恩医科大学第三临床学院、中日联谊医院(130031)
收稿日期：2000-01-17, 百拇医药