腹部闭合性损伤145例诊治分析
作者：魏大国
单位：魏大国(湖北省钟祥市第二人民医院外科 钟祥 431911)
关键词：
医学新知杂志000114 腹部闭合性损伤是常见的急腹症之一，它包括单纯性腹壁损伤和合并内脏损伤。我院1980～1990年共收治腹部闭合性损伤170例，其中单纯性腹壁损伤25例，合并内脏损伤145例，现将后者报道如下。
1 临床资料
1.1 年龄 本组145例年龄8～68岁，其中20～40岁108例(74.5%)。男120例，女25例，男女之比为4.8∶1。
1.2 损伤种类 145例内脏损伤中损伤脏器191例次，单一脏器损伤104例，两个以上脏器损伤41例(见表1)。其他部位复合伤38例，其中颅脑伤4例，胸壁损伤3例，骨盆骨折4例，四肢骨折16例，肋骨骨折5例，软组织挫伤6例。
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表1 145例腹部内脏损伤情况 损伤脏器
肝
脾
胰
胃
小肠
大肠
十二指肠
膈
膀胱
例次
19
74
, 百拇医药
5
5
71
8
4
2
3
1.3 致伤原因 撞击伤(包括车祸)93例，坠落伤6例，挤压伤46例，以撞击伤最为常见。
1.4 治疗结果 145例内脏损伤均行剖腹探查术，及时作相应处理。本组死亡5例，手术病死率为3.45%。
2 讨论
2.1 腹部闭合性损伤的早期诊断
, 百拇医药
2.1.1 细致认真地观察症状和体征变化 腹痛和腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张是腹腔内脏损伤的早期重要表现。在合并有内脏损伤的腹部外伤中，几乎所有的病例都表现有腹痛，合并空腔脏器穿孔的腹肌均较紧张，压痛、反跳痛亦很明显。实质脏器破裂的病例以大量失血引起的休克为主要表现，而腹肌紧张和压痛不如前者，但反跳痛明显。体质和年龄不同，表现也有差异。老年伤者及多产妇女往往腹肌轻度紧张，而青壮年则较显著。另外腹腔内液体的性质和量的多少对腹肌影响亦有差异。在观察腹部损伤的同时，对其他部位的合并伤也要细致观察，尤其是合并有意识障碍时应首先考虑有无颅脑或腹部损伤发生休克的可能。如1例(男，30岁)被木块打伤入院，开始症状不明显，腹穿阴性，连续12h观察，腹痛逐渐加剧，腹肌紧张，腹穿为混浊液，剖腹探查为小肠穿孔。值得提出的是合并有内脏伤的病例，随时间的延长，腹胀愈来愈明显。
2.1.2 诊断性腹腔穿刺是内脏损伤早期诊断的有效方法 在145例中行腹穿136例，仅12例为阴性，阳性率达91.2%。值得提出的是，对几次腹穿阴性者，也不能轻易排除内脏损伤，一定要结合受伤过程、临床表现及体征综合分析判断，以免漏诊。本组1例(男，34岁)被板车把撞伤，腹穿为阴性，腹透膈下无游离气体，但体征很明显，剖腹探查为横结肠两处小穿孔。腹膜后的十二指肠、胰腺损伤在早期腹穿往往也是阴性。
, 百拇医药
2.1.3 必要的辅助检查 血常规白细胞增加，尤其是中性粒细胞增加对诊断腹膜炎有价值，血红蛋白降低应考虑腹腔内出血。尿常规发现有红细胞提示泌尿系统损伤，血清淀粉酶的测定有助于胰腺损伤的诊断。B超可动态观察肝脾有无破裂，X线检查利于诊断空腔脏器损伤。
2.2 腹部闭合伤治疗
2.2.1 术前准备 合并有脏器损伤的腹部闭合性损伤绝大多数病情危重，有失血性休克或严重腹膜炎。术前准备直接关系到患者能否耐受手术，也是手术能否成功的一个重要因素。笔者认为应掌握以下3条原则：①维持有效的血液循环；②维持水、电解质和酸碱平衡；③在围手术期及时发现并认真处理并存病。
2.2.2 手术 一旦确诊，尽早手术。Geohegou等[1]报道，腹部闭合性消化道破裂在12 h内手术者病死率为14%，12 h以上者病死率高达66%，伤后2 h得到正确治疗者90%可望治愈。本组145例中124例(85.5%)在伤后6 h得到正确处理，取得良好疗效。而1例脾破裂患者伤后20h方来院就诊，已处于严重休克，最终死亡。这说明病死率与伤后至手术时间密切相关。对疑有内脏损伤者应及早探查。
, 百拇医药
2.2.3 手术探查 有腹部外伤史并有下列条件之一者应及早探查：①有明显腹膜炎者；②腹腔穿刺获得阳性结果者；③X线检查膈下有游离气体者；④腹部症状及体征经过一段时间观察无好转且较前加重者；⑤红细胞和血红蛋白检查有进行性下降者。探查应仔细，避免遗漏。腹部内脏损伤应按先止血后修补的原则处理，先处理较大血管，后处理较小血管，对空腔脏器穿孔者，脓苔最多的地方往往是病灶处。值得注意的是对腹腔多脏器伤，尤其是腹膜后脏器(如胰、十二指肠)伤易被漏掉。我们曾遇到1例脾破裂胰腺损伤的病例，大网膜发现有皂化斑，手术中未见胰腺肿大及外漏现象，故未做小网膜腔引流。术后9d，发生坏死性胰腺炎，应吸取教训。
作者简介：魏大国，男，54岁，副主任医师；湖北，钟祥市第二人民医院外科(431911)
参考文献：
1 姜立业. 腹部闭合伤诊治中的几点体会. 实用外科杂志, 1983, 3(6):312
收稿日期：1999-07-31, 百拇医药
单位：魏大国(湖北省钟祥市第二人民医院外科 钟祥 431911)
关键词：
医学新知杂志000114 腹部闭合性损伤是常见的急腹症之一，它包括单纯性腹壁损伤和合并内脏损伤。我院1980～1990年共收治腹部闭合性损伤170例，其中单纯性腹壁损伤25例，合并内脏损伤145例，现将后者报道如下。
1 临床资料
1.1 年龄 本组145例年龄8～68岁，其中20～40岁108例(74.5%)。男120例，女25例，男女之比为4.8∶1。
1.2 损伤种类 145例内脏损伤中损伤脏器191例次，单一脏器损伤104例，两个以上脏器损伤41例(见表1)。其他部位复合伤38例，其中颅脑伤4例，胸壁损伤3例，骨盆骨折4例，四肢骨折16例，肋骨骨折5例，软组织挫伤6例。
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表1 145例腹部内脏损伤情况 损伤脏器
肝
脾
胰
胃
小肠
大肠
十二指肠
膈
膀胱
例次
19
74
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5
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71
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1.3 致伤原因 撞击伤(包括车祸)93例，坠落伤6例，挤压伤46例，以撞击伤最为常见。
1.4 治疗结果 145例内脏损伤均行剖腹探查术，及时作相应处理。本组死亡5例，手术病死率为3.45%。
2 讨论
2.1 腹部闭合性损伤的早期诊断
, 百拇医药
2.1.1 细致认真地观察症状和体征变化 腹痛和腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张是腹腔内脏损伤的早期重要表现。在合并有内脏损伤的腹部外伤中，几乎所有的病例都表现有腹痛，合并空腔脏器穿孔的腹肌均较紧张，压痛、反跳痛亦很明显。实质脏器破裂的病例以大量失血引起的休克为主要表现，而腹肌紧张和压痛不如前者，但反跳痛明显。体质和年龄不同，表现也有差异。老年伤者及多产妇女往往腹肌轻度紧张，而青壮年则较显著。另外腹腔内液体的性质和量的多少对腹肌影响亦有差异。在观察腹部损伤的同时，对其他部位的合并伤也要细致观察，尤其是合并有意识障碍时应首先考虑有无颅脑或腹部损伤发生休克的可能。如1例(男，30岁)被木块打伤入院，开始症状不明显，腹穿阴性，连续12h观察，腹痛逐渐加剧，腹肌紧张，腹穿为混浊液，剖腹探查为小肠穿孔。值得提出的是合并有内脏伤的病例，随时间的延长，腹胀愈来愈明显。
2.1.2 诊断性腹腔穿刺是内脏损伤早期诊断的有效方法 在145例中行腹穿136例，仅12例为阴性，阳性率达91.2%。值得提出的是，对几次腹穿阴性者，也不能轻易排除内脏损伤，一定要结合受伤过程、临床表现及体征综合分析判断，以免漏诊。本组1例(男，34岁)被板车把撞伤，腹穿为阴性，腹透膈下无游离气体，但体征很明显，剖腹探查为横结肠两处小穿孔。腹膜后的十二指肠、胰腺损伤在早期腹穿往往也是阴性。
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2.1.3 必要的辅助检查 血常规白细胞增加，尤其是中性粒细胞增加对诊断腹膜炎有价值，血红蛋白降低应考虑腹腔内出血。尿常规发现有红细胞提示泌尿系统损伤，血清淀粉酶的测定有助于胰腺损伤的诊断。B超可动态观察肝脾有无破裂，X线检查利于诊断空腔脏器损伤。
2.2 腹部闭合伤治疗
2.2.1 术前准备 合并有脏器损伤的腹部闭合性损伤绝大多数病情危重，有失血性休克或严重腹膜炎。术前准备直接关系到患者能否耐受手术，也是手术能否成功的一个重要因素。笔者认为应掌握以下3条原则：①维持有效的血液循环；②维持水、电解质和酸碱平衡；③在围手术期及时发现并认真处理并存病。
2.2.2 手术 一旦确诊，尽早手术。Geohegou等[1]报道，腹部闭合性消化道破裂在12 h内手术者病死率为14%，12 h以上者病死率高达66%，伤后2 h得到正确治疗者90%可望治愈。本组145例中124例(85.5%)在伤后6 h得到正确处理，取得良好疗效。而1例脾破裂患者伤后20h方来院就诊，已处于严重休克，最终死亡。这说明病死率与伤后至手术时间密切相关。对疑有内脏损伤者应及早探查。
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2.2.3 手术探查 有腹部外伤史并有下列条件之一者应及早探查：①有明显腹膜炎者；②腹腔穿刺获得阳性结果者；③X线检查膈下有游离气体者；④腹部症状及体征经过一段时间观察无好转且较前加重者；⑤红细胞和血红蛋白检查有进行性下降者。探查应仔细，避免遗漏。腹部内脏损伤应按先止血后修补的原则处理，先处理较大血管，后处理较小血管，对空腔脏器穿孔者，脓苔最多的地方往往是病灶处。值得注意的是对腹腔多脏器伤，尤其是腹膜后脏器(如胰、十二指肠)伤易被漏掉。我们曾遇到1例脾破裂胰腺损伤的病例，大网膜发现有皂化斑，手术中未见胰腺肿大及外漏现象，故未做小网膜腔引流。术后9d，发生坏死性胰腺炎，应吸取教训。
作者简介：魏大国，男，54岁，副主任医师；湖北，钟祥市第二人民医院外科(431911)
参考文献：
1 姜立业. 腹部闭合伤诊治中的几点体会. 实用外科杂志, 1983, 3(6):312
收稿日期：1999-07-31, 百拇医药