小探头超声内镜对上消化道疾病的诊断价值
作者：吴灵飞 王炳周 陈岳华 徐小华 郑志超
单位：吴灵飞(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 王炳周(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 陈岳华(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 徐小华(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 郑志超(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041)
关键词：
医学新知杂志000112 由于内镜技术的进步，结合超声装置的小探头超声内镜MPS(Miniprobe Endosonography)开辟了消化系统疾病研究的新领域。它既有内镜直观，可行活检进行病理诊断的优点，又具备超声影像术检测深部病变及范围的功能，故在欧美、日本等国得到广泛应用。由于仪器价格昂贵、成本较高，我国目前应用不多。本院自1996年10月起使用日本富士能小探头超声内镜诊断上消化道疾病40例，现结合文献对其性能、操作技术及临床价值进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 设备 MPS系统由两个子系统组成。内镜系统为Olympus XQ-200 型电子内镜，配有带电脑的数字化高清晰度视频摄像打印系统。超声系统为Fujinon SP-501小探头超声装置。探头由安装在导管尖端的机械旋转的高频传感器组成，频率为12 MHz或15 MHz，长度为2050 mm, 直径2.6 mm,可从直径2.8 mm及以上的所有内镜活检管道插入，进行360o旋转扫描或180o线阵扫描。配有超声显像和打印系统。超声显像装置用于监视超声图像和进行各种测量和标记。
1.2 临床资料 40例患者，男32例，女8例，年龄28～74(平均51.8)岁。食管疾病患者以进食不畅和胸骨后不适居多(31例，78.0%),胃部疾病患者则以上腹饱胀不适，嗳气等消化不良症状多见(33例，82.3%)。
1.3 MPS检查方法 术前准备同内镜检查，咽部局麻后肌注安定 10 mg，一般需先行内镜检查以确定病灶部位，根据情况采用水囊法或注水法。水囊法是在内镜前端预置一水囊，在病灶部注水使其充盈，并排出囊内空气，囊壁紧贴靶组织后进行扫描，患者常取坐位，多用于食管病变。注水法是从内镜特殊管道向胃内注水约300～600 ml，使超声探头和病灶均浸泡水中，患者取左侧卧位或按需要改变体位，应注意头部抬高以防误吸。
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2 结果
40例临床确诊的患者，均行MPS检查，其中37例同时行电子内镜检查，28例行钡餐检查(见表1)。比较三种影像学的符合率，结果显示：① MPS 为92.5%，明显高于内镜(86.5%)和钡餐(53.6%，P<0.01)；②MPS较高的诊断符合率主要在于粘膜下的病变，其中2例食管平滑肌瘤MPS 均显示典型的特征，1 例经手术证实。另2例胃部局限隆起，内镜提示疑为肿瘤，MPS检查各层组织结构正常，1例3个月后复查，隆起消失，另1例考虑粘膜下组织疏松，随访1年无任何变化。
表1 上消化道疾病影像诊断的比较 临床诊断
n
钡餐
内镜
MPS
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食管癌
14
6
12
14
食管平滑肌瘤
2
1
1
2
食管溃疡
3
1
2
, 百拇医药
2
食管炎
4
1
4
3
胃底贲门癌
5
2
3
4
胃癌
2
1
, 百拇医药
2
2
胃溃疡
2
1
2
2
胃息肉
3
1
3
3
胃炎
3
, 百拇医药
1
3
3
正常胃隆起
2
0
0
2
合计
40
28
37
40
诊断符合率(%)
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53.6
86.5
92.5
3 讨论
MPS是在内镜技术基础上发展起来的一种介入超声技术。自80年代初研制以来，经不断改进，性能已大大提高。按探头类型大致可分两类：前端式超声内镜和小探头式超声内镜，前者在内镜前端装上超声探头，探头直径一般在12 mm以上，可在超声引导下进行细针穿刺抽吸或注药治疗为其优点，但镜身较粗，视野窄小是其不足。MPS可从活检管道将超声探头送至病变部位，兼具扇形扫描和线阵扫描的功能，在作一般内镜检查时若需超声只需从活检孔插入超声探头即可，较为方便。
超声波在空气中声能几乎完全被反射，难以得到反射图像，因此在含气器官中必须充以水等介质避免气体干扰以获得清晰的超声图像。食管为一通道，无法贮水，文献报道多采用水囊法检查[1]。我们采用此法亦有较好效果，但有以下不足：①内镜检查发现病变需退镜后在镜端安置水囊再重新进镜，增添了患者痛苦；②水囊注水后影响对病灶的观察，镜头移动亦不便；③对于微小病灶，可能因水囊的压迫影响其回声，引起诊断上的困难。因此，我们使用注水法检查食管病变，即患者取左侧卧位，头部抬高以避免误吸，注水将胃充盈后可使食管储水进行超声扫描，结果较为满意。尤其是1例早期癌采用此法而诊断。Hasegawa等[2]研究此法在表浅食管癌中诊断价值，认为它比水囊法更为方便和准确，与我们观点相一致。
, 百拇医药
Kimmey等[3]报道，正常上消化道超声图像为高回声和低回声交替出现的五层回声带，分别与组织学界面波—粘膜上皮层(高回声)、粘膜层(低回声)、粘膜下层(高回声)、固有肌层(低回声)、外膜—界面波(高回声)相对应。我们使用12 MHz和15 MHz探头，亦获得相同结果，尤以粘膜下层高回声最清晰。在2例典型食管平滑肌瘤超声图像中，第1层结构正常，第2层回声带明显增厚，呈现低回声，边界清楚，第3层结构完整，诊断为起源于粘膜肌层的平滑肌瘤，1例经手术证实。有趣的是，在少数情况下，使用15 MHz探头，可观察到更多层的回声，显示了较高的分辨力。Murata等[4]报道食管可见9层回声带，我们对其意义正在作进一步探讨。本组40例，比较钡餐，内镜和MPS三者诊断的符合率，MPS明显高于钡餐(P<0.01)。需要说明的是，对于粘膜炎性病变的诊断，MPS主要是依据内镜。毕竟，直视所见结合病理活检仍是粘膜病变诊断的金标准，在炎性状态下，MPS对于了解消化道各组织层次结构的变化，明确粘膜组织损伤与修复过程有一定意义，如有学者在胃溃疡中根据胃壁断裂的层次判断其损伤的程度。然而，我们亦注意到，若溃疡破坏邻近结构导致分层不清时，则难以与浸润性肿瘤相区别。另外，对于肿大的淋巴结，由于缺乏特异性标准，究竟是炎性抑或癌性的判定亦存在较大困难，有关问题尚待进一步探讨。在我们既往的报道中，食管癌内镜下的分型与其生物学特性有关[5]。缩窄型癌常因管腔狭窄前端式超声内镜难以到达所需部位，此种病例大约占食管癌的30%，为了行MPS检查而进行食管扩张因有较高的并发症不予提倡[6]。采用微型探头进行超声检查，不会因探头过粗影响进镜。对于食管明显狭窄者，可将探头调至邻近或通过狭窄部进行扫描，显示出其特有的优越性。
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MPS作为一种新技术，我们体会到，除了需要熟悉操作技能以获得理想的超声图像外，对图像的解释亦是尤为重要的一环。目前，国际上尚无标准的内镜超声诊断图谱，专科医生只能根据自己的临床经验作出诊断。对一些较复杂的图像只能参考文献进行探索性的解释。相对而言，MPS的操作与一般内镜并无多大的差别，因此，内镜医生具备超声知识是当务之急。此外，在肿瘤诊断中，MPS主要用于术前的分期，以指导内镜下粘膜大块的切除或外科术式的选择，早期诊断需要进一步的积累经验。MPS频率较高，虽能清晰显示粘膜各层次的结构，但因高频的穿透力不强难以了解较深部位的病变，1例食管支架留置术的食管癌患者MPS检查并未提供有用的信息。笔者认为，对于有远处转移或丧失手术时机的患者，不宜作MPS检查。MPS技术的改良，如可调低频探头的开发，超声增强剂的使用以及三维超声内镜可望拓展新的前景。
作者简介：吴灵飞，男，38岁，硕士，副主任医师；广东，汕头大学医学院第二附属医院消化内科(515041)
参考文献：
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1 Fockens P, Van Dullemen H M, Tytgat G N J. Endos-
onography of stenotic esophageal carcinomas:preliminary experience with an ultra-thin, blloon-fitted ultrasound probe in four patients. Gastrointestinal Endoscopy, 1994,40(2):226
2 Hasegawa N,Niwa Y,Arisawa T,et al.Preoperative
staging of superficial esophageal carcinoma:comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy, 1996, 44(4):388
, 百拇医药
3 Kimmey M B, Martin R W, Haggitt R C, et al. Histo-logic correlates of gastrointestinal ultrasound images. Gastroenterology, 1989,96(5): 433
4 Murata Y,Suzuki S,Ohta M,et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer. Gastrointestinal Endoscopy, 1996, 44(1):23
5 吴灵飞, 姚俊国, 吴祝东等. 食管癌内镜分型的临床意义. 内镜, 1995, 12(3):146
6 Hiele M,De Leyn P,Schurmans P, et al. Relation between endoscopic ultrasound findings and outcome of patients with tumors of the esophagus or esophagogastric junction.Gastrointestinal Endos copy,1997,45(5):381
收稿日期：1998-07-10, http://www.100md.com
单位：吴灵飞(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 王炳周(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 陈岳华(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 徐小华(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041； 郑志超(汕头大学医学院第二附属医院内科 汕头 515041)
关键词：
医学新知杂志000112 由于内镜技术的进步，结合超声装置的小探头超声内镜MPS(Miniprobe Endosonography)开辟了消化系统疾病研究的新领域。它既有内镜直观，可行活检进行病理诊断的优点，又具备超声影像术检测深部病变及范围的功能，故在欧美、日本等国得到广泛应用。由于仪器价格昂贵、成本较高，我国目前应用不多。本院自1996年10月起使用日本富士能小探头超声内镜诊断上消化道疾病40例，现结合文献对其性能、操作技术及临床价值进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 设备 MPS系统由两个子系统组成。内镜系统为Olympus XQ-200 型电子内镜，配有带电脑的数字化高清晰度视频摄像打印系统。超声系统为Fujinon SP-501小探头超声装置。探头由安装在导管尖端的机械旋转的高频传感器组成，频率为12 MHz或15 MHz，长度为2050 mm, 直径2.6 mm,可从直径2.8 mm及以上的所有内镜活检管道插入，进行360o旋转扫描或180o线阵扫描。配有超声显像和打印系统。超声显像装置用于监视超声图像和进行各种测量和标记。
1.2 临床资料 40例患者，男32例，女8例，年龄28～74(平均51.8)岁。食管疾病患者以进食不畅和胸骨后不适居多(31例，78.0%),胃部疾病患者则以上腹饱胀不适，嗳气等消化不良症状多见(33例，82.3%)。
1.3 MPS检查方法 术前准备同内镜检查，咽部局麻后肌注安定 10 mg，一般需先行内镜检查以确定病灶部位，根据情况采用水囊法或注水法。水囊法是在内镜前端预置一水囊，在病灶部注水使其充盈，并排出囊内空气，囊壁紧贴靶组织后进行扫描，患者常取坐位，多用于食管病变。注水法是从内镜特殊管道向胃内注水约300～600 ml，使超声探头和病灶均浸泡水中，患者取左侧卧位或按需要改变体位，应注意头部抬高以防误吸。
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2 结果
40例临床确诊的患者，均行MPS检查，其中37例同时行电子内镜检查，28例行钡餐检查(见表1)。比较三种影像学的符合率，结果显示：① MPS 为92.5%，明显高于内镜(86.5%)和钡餐(53.6%，P<0.01)；②MPS较高的诊断符合率主要在于粘膜下的病变，其中2例食管平滑肌瘤MPS 均显示典型的特征，1 例经手术证实。另2例胃部局限隆起，内镜提示疑为肿瘤，MPS检查各层组织结构正常，1例3个月后复查，隆起消失，另1例考虑粘膜下组织疏松，随访1年无任何变化。
表1 上消化道疾病影像诊断的比较 临床诊断
n
钡餐
内镜
MPS
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食管癌
14
6
12
14
食管平滑肌瘤
2
1
1
2
食管溃疡
3
1
2
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食管炎
4
1
4
3
胃底贲门癌
5
2
3
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胃癌
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2
2
胃溃疡
2
1
2
2
胃息肉
3
1
3
3
胃炎
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, 百拇医药
1
3
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正常胃隆起
2
0
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合计
40
28
37
40
诊断符合率(%)
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53.6
86.5
92.5
3 讨论
MPS是在内镜技术基础上发展起来的一种介入超声技术。自80年代初研制以来，经不断改进，性能已大大提高。按探头类型大致可分两类：前端式超声内镜和小探头式超声内镜，前者在内镜前端装上超声探头，探头直径一般在12 mm以上，可在超声引导下进行细针穿刺抽吸或注药治疗为其优点，但镜身较粗，视野窄小是其不足。MPS可从活检管道将超声探头送至病变部位，兼具扇形扫描和线阵扫描的功能，在作一般内镜检查时若需超声只需从活检孔插入超声探头即可，较为方便。
超声波在空气中声能几乎完全被反射，难以得到反射图像，因此在含气器官中必须充以水等介质避免气体干扰以获得清晰的超声图像。食管为一通道，无法贮水，文献报道多采用水囊法检查[1]。我们采用此法亦有较好效果，但有以下不足：①内镜检查发现病变需退镜后在镜端安置水囊再重新进镜，增添了患者痛苦；②水囊注水后影响对病灶的观察，镜头移动亦不便；③对于微小病灶，可能因水囊的压迫影响其回声，引起诊断上的困难。因此，我们使用注水法检查食管病变，即患者取左侧卧位，头部抬高以避免误吸，注水将胃充盈后可使食管储水进行超声扫描，结果较为满意。尤其是1例早期癌采用此法而诊断。Hasegawa等[2]研究此法在表浅食管癌中诊断价值，认为它比水囊法更为方便和准确，与我们观点相一致。
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Kimmey等[3]报道，正常上消化道超声图像为高回声和低回声交替出现的五层回声带，分别与组织学界面波—粘膜上皮层(高回声)、粘膜层(低回声)、粘膜下层(高回声)、固有肌层(低回声)、外膜—界面波(高回声)相对应。我们使用12 MHz和15 MHz探头，亦获得相同结果，尤以粘膜下层高回声最清晰。在2例典型食管平滑肌瘤超声图像中，第1层结构正常，第2层回声带明显增厚，呈现低回声，边界清楚，第3层结构完整，诊断为起源于粘膜肌层的平滑肌瘤，1例经手术证实。有趣的是，在少数情况下，使用15 MHz探头，可观察到更多层的回声，显示了较高的分辨力。Murata等[4]报道食管可见9层回声带，我们对其意义正在作进一步探讨。本组40例，比较钡餐，内镜和MPS三者诊断的符合率，MPS明显高于钡餐(P<0.01)。需要说明的是，对于粘膜炎性病变的诊断，MPS主要是依据内镜。毕竟，直视所见结合病理活检仍是粘膜病变诊断的金标准，在炎性状态下，MPS对于了解消化道各组织层次结构的变化，明确粘膜组织损伤与修复过程有一定意义，如有学者在胃溃疡中根据胃壁断裂的层次判断其损伤的程度。然而，我们亦注意到，若溃疡破坏邻近结构导致分层不清时，则难以与浸润性肿瘤相区别。另外，对于肿大的淋巴结，由于缺乏特异性标准，究竟是炎性抑或癌性的判定亦存在较大困难，有关问题尚待进一步探讨。在我们既往的报道中，食管癌内镜下的分型与其生物学特性有关[5]。缩窄型癌常因管腔狭窄前端式超声内镜难以到达所需部位，此种病例大约占食管癌的30%，为了行MPS检查而进行食管扩张因有较高的并发症不予提倡[6]。采用微型探头进行超声检查，不会因探头过粗影响进镜。对于食管明显狭窄者，可将探头调至邻近或通过狭窄部进行扫描，显示出其特有的优越性。
, http://www.100md.com
MPS作为一种新技术，我们体会到，除了需要熟悉操作技能以获得理想的超声图像外，对图像的解释亦是尤为重要的一环。目前，国际上尚无标准的内镜超声诊断图谱，专科医生只能根据自己的临床经验作出诊断。对一些较复杂的图像只能参考文献进行探索性的解释。相对而言，MPS的操作与一般内镜并无多大的差别，因此，内镜医生具备超声知识是当务之急。此外，在肿瘤诊断中，MPS主要用于术前的分期，以指导内镜下粘膜大块的切除或外科术式的选择，早期诊断需要进一步的积累经验。MPS频率较高，虽能清晰显示粘膜各层次的结构，但因高频的穿透力不强难以了解较深部位的病变，1例食管支架留置术的食管癌患者MPS检查并未提供有用的信息。笔者认为，对于有远处转移或丧失手术时机的患者，不宜作MPS检查。MPS技术的改良，如可调低频探头的开发，超声增强剂的使用以及三维超声内镜可望拓展新的前景。
作者简介：吴灵飞，男，38岁，硕士，副主任医师；广东，汕头大学医学院第二附属医院消化内科(515041)
参考文献：
, http://www.100md.com
1 Fockens P, Van Dullemen H M, Tytgat G N J. Endos-
onography of stenotic esophageal carcinomas:preliminary experience with an ultra-thin, blloon-fitted ultrasound probe in four patients. Gastrointestinal Endoscopy, 1994,40(2):226
2 Hasegawa N,Niwa Y,Arisawa T,et al.Preoperative
staging of superficial esophageal carcinoma:comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy, 1996, 44(4):388
, 百拇医药
3 Kimmey M B, Martin R W, Haggitt R C, et al. Histo-logic correlates of gastrointestinal ultrasound images. Gastroenterology, 1989,96(5): 433
4 Murata Y,Suzuki S,Ohta M,et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer. Gastrointestinal Endoscopy, 1996, 44(1):23
5 吴灵飞, 姚俊国, 吴祝东等. 食管癌内镜分型的临床意义. 内镜, 1995, 12(3):146
6 Hiele M,De Leyn P,Schurmans P, et al. Relation between endoscopic ultrasound findings and outcome of patients with tumors of the esophagus or esophagogastric junction.Gastrointestinal Endos copy,1997,45(5):381
收稿日期：1998-07-10, http://www.100md.com